LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. P

DENGAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR)
DI RUANG PERINATOLOGI RUMAH SAKIT KUNINGAN MEDICAL CENTER

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Keperawatan Dasar Profesi
Pada Program Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kuningan

Disusun oleh:
Ratnengsih
JNR0200063

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AJARAN 2020-2021
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
BIODATA
a. Identitas Klien
Nama : By. P
Jenis Kelamin : L
Umur : 0 bulan (5 hari)
Alamat : Ds. Susukan, Cipicung
Tgl. Masuk RS : 13-02-2021
Tgl. Pengkajian : 15-02-2021
Diagnosa Medis : BBLR
No. Medrek : 1233140

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : L
Umur : 29 Thn
Alamat : Ds. Susukan, Cipicung
Hub. dng Klien : Ayah

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Berat badan bayi rendah (BBLR)

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Bayi lahir pada tanggal 13-02-2021, jam 11:30 WIB pada saat lahir bayi keadaan
umum bayi baik, menangis kuat, gerak aktif, akral dingin di seruluh tubuh, S: 35,3
C serta produksi Asi Ibu sedikit. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 15-02-
2021, keadaan bayi lemah, bayi lahir dengan prematur (31 minggu), tampak kecil,
berat badan lahir rendah (1470 gram) didapatkan TTV = S:35,3 C ; N: 165x/mnt ;
RR:56x/mnt.
 3. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Tidak ada data
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada
5. Riwayat Alergi
Tidak ada data
6. Aktifitas Dasar

Aktivitas 1 2 3 4
Makan/Minum √
Toileting √
Personal Hyegine √
Berpakaian √
Mobilisasi dari tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi √
Ket : 1. Dibantu total
2. Dibantu orang dan alat
3. Dibantu sebagian
4. Mandiri

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran : Composmentis
3. APGAR SCORE

Nilai
Tampilan 0 1 2 Menit 1 menit 2
A : Appeararce warna Pucat Badan merah Seluruh tubuh 1 1
kulit ekstremitas kemerahan
kebiruan
P : Pulse denyut Tidak ada <100 >100 2 2
jantung
G : Grimace reaksi Tidak ada Menyeringai Bersin/Batuk 1 2
terhadap
rangsang
A : Activiti kontraksi Tidak ada Ekstremitas Gerakan aktif 2 2
otot sedikit fleksi
lemah/tidak
R : Respnapasan Tidak ada Teratur Menangis 2 2
 iration per kuat
TOTAL SCORE = 8 9
4. Tanda-tanda Vital
Suhu : 35,0 C
Pernapasan : 56x/mnt
Nadi : 156x/mnt
5. Berat Badan : 1470 gram
6. Tinggi Badan : 40 cm
7. Head to Too

N Jenis Infeksi Palpasi Auskultasi Perkusi

o
1 Kepala Rambut Fontanel
berwarna hitam anteriol lunak
tipis, LK : 25 (ubun”)
cm
2 Wajah Simetris, tampak
merah, tidak ada
lesi
Hidung Simetris, Tidak ada nyeri
terpasang alat tekan
bantu nafas
Mata Simetris, bersih
Telinga Simetris Tidak ada nyeri
tekan
Mulut Mukosa bibir
lembab, tidak
terdapat refleks
rooting, reflleks
hisap (-)
3 Leher Vena jugularis
teraba
4 Dada Simetris LD : 23cm
Paru-paru RR: 56x/menit
Jantung N : 156x/mnt
5 Abdomen Simetris, tidak Tidak ada nyeri Bising usus
ada pembesaran tekan 23x/mnt
abdomen
6 Ekstermitas
a. Atas Semua Reflek
ekstremitas atas menggenggam,
bergerak normal akrl dingin

b. Bawah

Semua Akral dingin,

 ekstremitas reflek
bawah normal, menendang (+)
terpasang infus
D5 di kaki
kanan
7 Genetalia JK : laki-laki
Strutum belum
berkembang
sempurna

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium

No Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 29-01-2021 HEMATOLOGI
HB 16,8 g% 12-16
Leukosit 23.000/mm3 4000-10000

LED
Hitung jenis
Basophil 0% 0-1
Eosinophil 0% 1-4
N. Staf 2% 3-5
N. Segmen 50% 35-70
Lymphosit 40% 20-40
Monosit 8% 2-10
Hematokrit 43,2 37-48
Trombosit 203.000/mm3 50-300

KIMIA KLINIK
GDS 186 mg/dl <150

b. Terapi obat-obatan

No Nama Obat Dosis Obat Cara Waktu

 Pemberian Pemberian
1 Cefotaxime 75 mg IV 2x1

2 Gentamisin 8 mg IV /36 jam

c. Terapi lain
1. Cairan infus D5 % 6tpm/mikro
2. Oksigen ½-1 lpm
3. OGT : 10/15 cc/2 jam
E. ANALISA DATA

No Data fokus Etiologi Masalah

1 DS : Faktor ibu : pre-eklamsi Pola nafas tidak
efektif
Tidak terkaji

DO : Bayi lahir frematur

1. Keadaan umum
lemah
BBLR
2. Kesadaran compos
mentis
3. Pola napas tidak Pertumbuhan dinding
efektif abdomen belum
4. Klien memakai O2 sempurna
DS% 6tpm/mikro
5. SPO2 90%
6. RR : 56x/mnt
N : 141x/mnt
Vaskuler patu imatur

Peningkatan kerja napas

Pola napas tidak efektif

2 DS : Faktor ibu : pre-eklamsi Termogulasi
 tidak efektif

Tidak terkaji

DO : Bayi lahir frematur

1. Keadaan umum
lemah
BBLR
2. Kesadaran kompos
mentis
3. Kulit agak tipis, Sedikitnya lemak
lemak kulit kurang dibawah jaringan kulit
0
4. Suhu : 35,5 C
5. Kulit teraba dingin
6. BB : 1470 gram Kehilangan panas
LK : 25 cm melalui kulit

LD : 23 cm

Peningkatan kebutuhan
kalori

Sistem termoregulasi
yang imature

Termoregulasi tidak
efektif

3 DS : - Faktor ibu : pre-eklamsi

DO :

1. Keadaan umum Bayi lahir frematur

lemah
2. Kesadaran
BBLR
 composmentis
3. Refleks hisap (-)
Organ pencernaan imatur
4. Refleks rooting (-)
5. BB : 1470 gram
LK : 25 cm Peristaltik belum
LD : 23 cm sempurna
6. Terpasang OGT
10/15cc/2 jam
Kurangnya kemampuan
untuk mencerna
makanan

Reflek menghisap dan

menelan belum
berkembang

Defisit nutrisi

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif b.d imatunitas neurologis ditandai dengan,
DS : -
DO : Keadaan umum lemah, Kesadaran compos mentis , Pola napas tidak efektif,
Klien memakai O2 DS% 6tpm/mikro, SPO2 90%, RR : 56x/mnt, N :
141x/mnt
2. Termoregulasi tidak efektif b.d kontrol suhu imatur dan berkurangnya lemak
tubuh subkutan ditandai dengan
DS : -
DO : Keadaan umum lemah, Kesadaran kompos mentis, Kulit agak tipis, lemak
kulit kurang, Suhu : 35,50C, Kulit teraba dingin, BB : 1470 gram, LK : 25
cm, LD : 23 cm
3. Defisit nutrisi b..d ketidakmampuan mengingesti nutrisi karena imaturitas ditandai
dengan
 DS : -
DO : Keadaan umum lemah, Kesadaran composmentis, Refleks hisap (-), Refleks
rooting (-), BB : 1470 gram, LK : 25 cm, LD : 23 cm, Terpasang OGT
10/15cc/2 jam

G. PERENCANAAN

Standar Luaran
Standar Diagnosis Standar Intervensi
Keperawatan
No Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia
Indonesia
(SDKI) (SIKI)
(SLKI)
1. D.0005 Pola nafas Pemantauan Respirasi (I.01014)
Pola napas tidak membaik (l.01004) Observasi
efektif 1. Monitor frekuensi,
irama, kedalaman, dan upaya
Definisi:
napas
nspirasi dan/atau
2. Monitor pola napas
ekspirasi yang tidak
(seperti bradipnea, takipnea,
memberikan ventilasi
hiperventilasi, Kussmaul, Cheyn
adekuat.
e-Stokes, Biot, ataksik0
3. Monitor kemampuan
Penyebab:
batuk efektif
1. Depresi pusat
4. Monitor adanya
pernapasan
produksi sputum
2. Hambatan upaya
5. Monitor adanya
napas (mis. Nyeri
sumbatan jalan napas
saat bernapas,
6. Palpasi kesimetrisan
kelemahan otot
ekspansi paru
pernapasan)
7. Auskultasi bunyi
3. Deformitas dinding
napas
dada
8. Monitor saturasi
4. Deformitas tulang
oksigen
dada
9. Monitor nilai AGD
5. Gangguan neuro
10. Monitor hasil x-
muskular
6. Gangguan neurologis ray toraks
(mis.
Terapeutik
Elektroensefalogram
1. Atur interval waktu
(EEG) positif, cedera
pemantauan respirasi sesuai
kepala, gangguan
kondisi pasien
kejang)
2. Dokumentasikan
7. Imaturitas neurologis
hasil pemantauan
8. Penurunan energi
9. Obesitas
Edukasi
10. Posisi tubuh yang
1. Jelaskan tujuan dan
menghambat
prosedur pemantauan
ekspansi paru
2. Informasikan hasil
11. Sindrom
pemantauan,  jika perlu
hipoventilasi
Menejemen Jalan Napas (I.
12. Kerusakan inervasi
01011)
diafragma (kerusakan
Observasi
saraf C5 ke atas)
1. Monitor pola napas (frekuensi,
13. Cedera pada medulla
kedalaman, usaha napas)
spinalis
2. Monitor bunyi napas tambahan
14. Efek agen
(mis. Gurgling, mengi, weezing,
farmakologis
ronkhi kering)
15. Kecemasan
3. Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan chin-
lift (jaw-thrust jika curiga
trauma cervical)
2. Posisikan semi-Fowler atau
Fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
 5. Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi
sebelum
7. Penghisapan endotrakeal
8. Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsepMcGill
9. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
2. Termogulasi tidak efektif
berhubungan dengan kontrol
suhu imatur dan berkurangnya
lemak tubuh subkutan.

2. Termoregulasi tidak Termoregulasi Manajemen Hipotermia

efektif neonatus L.14135 (I.14507)
D.0149 Suhu tubuh nonatus Observasi
berada pada rentang 1. Monitor suhu tubuh
Penyebab :
normal. 2. Identifikasi penyebab
1. Stimulasi pusat
hipotermia (mis. Terpapar suhu
termoregulasi
lingkungan rendah, pakaian
hipotalamus
tipis, kerusakan hipotalamus,
2. Flutuasi suhu
Penurunan laju metabolisme,
lingkungan.
kekurangan lemak subkutan)
3. Proses penyakit
3. Monitor tanda dan gejala akibat
(mis. Infeksi)
hipotermia (hipotermia ringan ;
 4. Proses penuaan takipnea, disartria, menggigil,
5. Dehidrasi hipertensi, diuresis ; hipotermia
6. Ketidaksesuaian sedang : aritmia, hipotensi,
pakaian untuk suhu apatis, koagulopati, refleks
lingkungan menurun; hipotermia berat :
7. Peningkatan oliguria, refleks menghilang,
kebutuhan oksigen edema paru, asam basa
8. Perubahan laju abnormal)
metabolisme Terapeutik
9. Suhu lingkungan 1. Sediakan lingkungan yang
ekstrem hangat ( mis. Atur suhu ruangan,
10. Ketidakadekuatan inkubator)
suplai lemak 2. Ganti pakaian dan atau linen
subkutan yang basah.
11. Berat badan ekstrem 3. Lakukan penghangatan pasif
12. Efek agen ( mis. Selimut, menutup kepala,
farmakologis (mis. pakaian tebal)
Sedasi) 4. Lakukan penghangatan aktif
eksternal ( mis. Kompres
hangat, botol hangat, selimut
hangat, perawatan metode
kangguru)
5. Lakukan penghangatan aktif
internal ( mis. Infus cairan
hangat, oksigen hangat, lavase
peritoneal dengan cairan hangat)
Edukasi
1. Anjurkan makan minum hangat

3. D.00019 Status nutrisi Manajemen Nutrisi (I. 03119)

Defisit Nutrisi membaik (L. Observasi
03030 1. Identifikasi status
Definisi:
nutrisi
Asupan nutrisi tidak
2. Identifikasi alergi
cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme. dan intoleransi makanan
3. Identifikasi makanan
Penyebab:
yang disukai
1. Ketidakmampuan
4. Identifikasi
menelan makanan
kebutuhan kalori dan jenis
2. Ketidakmampuan
nutrient
mencerna makanan
5. Identifikasi perlunya
3. Ketidakmampuan
penggunaan selang nasogastrik
mengabsorbsi nutrien
6. Monitor asupan
4. Peningkatan
makanan
kebutuhan
7. Monitor berat badan
metabolisme
8. Monitor hasil
5. Faktor ekonomi (mis.
pemeriksaan laboratorium
finansial tidak
mencukupi) Terapeutik
6. Faktor psikologis 1. Lakukan oral
(mis. stres, hygiene sebelum makan, jika
keengganan untuk perlu
makan) 2. Fasilitasi
menentukan pedoman diet
(mis. Piramida makanan)
3. Sajikan makanan
secara menarik dan suhu yang
sesuai
4. Berikan makan
tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
5. Berikan makanan
tinggi kalori dan tinggi protein
6. Berikan suplemen
makanan, jika perlu
7. Hentikan pemberian
makan melalui selang
nasigastrik jika asupan oral
 dapat ditoleransi
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
2. Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan (mis.
Pereda nyeri, antiemetik), jika
perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu.
Promosi Berat Badan (I.03136)
Observasi
1. Identifikasi kemungkinan
penyebab BB kurang
2. Monitor adanya mual dan
muntah
3. Monitor jumlah kalorimyang
dikomsumsi sehari-hari
4. Monitor berat badan
5. Monitor albumin, limfosit, dan
elektrolit serum
Terapeutik
1. Berikan perawatan mulut
sebelum pemberian makan, jika
perlu
2. Sediakan makan yang tepat
sesuai kondisi pasien( mis.
Makanan dengan tekstur halus,
makanan yang diblander,
 makanan cair yang diberikan
melalui NGT atau Gastrostomi,
total perenteral nutritition sesui
indikasi)
3. Hidangkan makan secara
menarik
4. Berikan suplemen, jika perlu
5. Berikan pujian pada pasien atau
keluarga untuk peningkatan
yang dicapai
Edukasi
1. Jelaskan jenis makanan yang
bergizi tinggi, namuntetap
terjangkau
2. Jelaskan peningkatan asupan
kalori yang dibutuhkan

H. IMPLEMENTASI

No. Hari/Tanggal Jam Tindakan Keperawatan TTD dan Nama

DX Respon/Hasil Perawat
1. Senin, 08.00 T = Memonitor frekuensi, irama,
15-02-2021 kedalaman dan upaya nafas.
R = RR : 56x/menit, irama ireguler
T = Memonitor pola nafas
R = Pola nafas takipnea
T = Memonitor saturasi oksigen
R = SPO2 89%
2. Senin, 08.00 T = Memonitor suhu tubuh
15-02-2021 R = Suhu 35,3ᵒ C
T = Menyediakan lingkungan yang
hangat (atur suhu ruangan,
inkubator)
R = Klien tampak di inkubator
 T = Melakukan penghangatan pasif
(mis. Selimut, menutup kepala,
pakian tebal)
R = Klien mengenakan selimut,
penutup kepala
3. Senin, 08.00 T = Mngidentifikasi status nutrisi
15-02-2021 R = Klien diberikan ASI atau PASI
10-15 cc/2jam
T = Mengidentifikasi klien tidak
memiliki alergi terhadap ASI atau
PASI
R = Klien tidak memiliki alergi
terhadap ASI atau PASI
T = Mengidentifikasi perlunya
penggunaan selang nasogatrik
R = Klien terpasang OGT
T = Memonitor berat badan
R = BB :1470 gram

I. EVALUASI

No. Hari/ Tanggal Jam Evaluasi TTD dan Nama

DX Perawat

1. Selasa, 08.00 S = -
16-02-2021 O=
- K/U lemah
- Terpasang O2 nasal
kanul ½ - 1 lpm
- Pola nafas tidak efektif
- SPO2 90%, RR=
56x/menit
- N : 141x/menit
A = Pola nafas tidak efektif
P = - Monitor frekuensi, irama,
 kedalaman, dan upaya
napas
- Monitor pola napas
- Monitor saturasi oksigen
I = - Memonitor frekuensi,
irama, kedalaman,
dan upaya napas
- Memonitor pola napas
- Memonitor saturasi
oksigen
E=- Keadaan umum lemah
- Terpasang O2 nasal
kanu ½ - 1 lpm
- SPO2 : 90 %
- RR : 48x/menit
- N : 148x/menit
R = Masalah teratasi,
intervensi dihentikan.
2. Selasa, 08.00 S = -
16-02-2021 O = - Keadaan umum lemah
- Kulit agak tipis, lemak
kulit kurang.
- S : 37,7ᵒC dan menurun
jika inkubator dimatikan
- Kulit teraba hangat
A = Termoregulasi tidak
efektif
P = - Monitor suhu tubuh

- Sediakan lingkungan
yang hangat
- Inkubator penghangatan
pasif
 I = - Memonitor suhu tubuh
- Menyediakan
lingkungan yang hangat
- Melakukan
penghangatan pasif

E = - Keadaan umum lemah

- Kulit agak tipis, lemak
kulit kurang
- S : 36,7ᵒC menurun jika
inkubator dimatikan

R = Intervensi dilanjutkan

3. Selasa, 08.00 S = -
16-02-2021 O = - Keadaan umum lemah
- Refleks hisap (-)
- Refleks rooting (-)
- BB : 1470 gram
- LK : 25 cm
- LD : 23 cm
- Terpasang OGT
A = Defisit Nutrisi
P = - Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan
atoleransi makanan
- Identifikasi perlunya
selang nasogatrik
- Monitor berat badan
I = - Mengidentifikasi status
nutrisi
- Mengidentifikasi alergi
dan atoleransi makanan
- Mengidentifikasi
perlunya selang
 nasogatrik
- Memonitor berat badan
E = - Keadaan umum lemah
- refleks hisaf (-)
- refleks rooting (-)
- BB : 1540 gram
- Terpasang OGT
R = Intervensi dilanjutkan
2 Rabu, 14.00 S = -
17-02-2021 O = - KU lemah,
Kulit agak tipis, lemak
kulit kurag
- Suhu : 37,3 C
(menurun jiga
inkubator dimatikan )
A = masalah termoregulasi
tidak efektif belum teratasi
P = interpensi dihentikan
(pasien dirujuk)
3 Rabu, 14.00 S = -
17-02-2021 O = - KU lemah
- Refleks hisaf (-)
- Refleks rooting (-)
- BB : 1450 gram
- Terpasang OGT
A = masalah defisit nutrisi
belum teratasi
P = intervensi di hentikan
(pasien dirujuk)