I.

Identitas Pasien
a. Nama :
b. Tempat/ Tanggal Lahir :
c. Jenis kelamin :
d. Pekerjaan ayah/Ibu :
e. Pendidikan ayah/Ibu :
f. Alamat :
g. Suku :
h. Agama :
i. Tgl masuk RS :
j. Tgl pengkajian :
k. Diagnosa medis :
l. No.Medrek :

II. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama :
b. Alamat :
c. Suku :
d. Agama :
e. Hubungan dengan klien :
III. Keluhan Utama

IV. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a. Pra Natal
1. Berapa kali kunjungan tempat periksa :
2. Penkes yang di dapat :
3. HPHT :
4. HPL :
5. Kenaikan BB selama hamil :
6. Komplikasi kehamilan :
7. Komplikasi obat :
8. Obat-obatan yang di dapat :
9. Riwayat hospitalisasi :
10. Golongan darah ibu :
b. Natal
1. Awal persalinan :
2. Lama persalinan (kala I-IV) :
3. Komplikais persalinan :
4. Terapi yang diberikan :
5. Cara melahirkan :
6. Tempat melahirkan :
c. Post Natal
1. Usaha nafas :
2. Kebutuhan resusitasi :
3. Obat-obatan yg diberikan pada bayi :
 4. Interaksi orang tua dan bayi :
5. Trauma lahir :
6. Keluarnya urin dan BAB :
7. Respon fisiologis/ perilaku bermakna :
V. Riwayat Keluarga
VI. Riwayat Sosial
a. Sistem pendukung dan keluarga yang dapat dihubungi
b. Hubungan orang tua dan bayi

Ibu Ayah
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Kontak mata

c. Anak yang lain

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

d. Lingkungan rumah
VII. Keadaan Kesehatan Saat ini
a. Diagnosa medik :
b. Tindakan operasi :
c. Status nutrisi :
d. Status cairan :
e. Obat/terapi :
f. Aktivitas :
g. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan :
VIII. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
3. Tanda-tanda vital : Nadi : RR: Suhu:

Saat lahir Saat ini

Berat badan
Panjang badan
Lingkar kepala
Lingkar dada
1. Reflek
Menggenggam () moro () isap ()
2. Tonus/aktivitas
Aktif ()
Tenang ()
Melengking ()
Letargi ()
 Kejang ()
Menangis keras ()
Lemah ()
Sulit menangis ()
3. Kepala/leher
a. Fontanel anterior
Lunak ()
Tegas ()
Datar ()
Menonjol ()
Cekung
b. Sutura sagitalis
Tepat ()
Terpisah ()
Menjauh ()
c. Gambaran wajah
Simetris ()
Asimetris ()
d. Molding
Bersesuaian ()
Tumpang tindih ()
e. Caput succedanum ()
f. Chepalohematoma ()
4. Mata
Bersih ()
Ada sekresi ()
5. THT
Telinga : normal () tidak normal ()
Hidung : bilateral () obstruksi () cuping hidung()
Palatum: normal () tidak normal ()
6. Abdomen
Lunak ()
Tegas ()
Datar ()
Kembung ()
7. Thoraks
Simetris ()
Asimetris ()
Retraksi ()
Klavikula ()
8. Paru-paru
a. Bunyi nafas
Bersih ()
Ronkhi ()
Wheezing ()
 Terdengar di semua lapang paru ()
b. Respirasi
Spontan, jumlah:
Sungkup/ headbox ()
Ventilator ()
9. Jantung
Bunyi normal
Mur-mur
Nadi perifer
Brakhial : berat () lemah () tidak ada ()
Femoral: berat () lemah () tidak ada ()
10. Ekstremitas
Semua ekstremitas bergerak normal ()
ROM terbatas
Tidak bisa dikaji ()
Ekstremitas atas bawah simetris ()
11. Umbilikus
Normal ()
Abnormal ()
Inflamasi ()
Drainase ()
12. Genitalia
Laki-laki normal ()
Perempuan normal ()
Ambivalen ()
13. Anus
Paten ()
Imperforata ()
14. Spina
Nornal ()
Abnormal ()
15. Kulit
Pink
Pucat ()
Joundice ()
Rash ()
Tanda lahir ()
16. Suhu
Penghangat radian ()
Pengaturan suhu ()
Inkubator ()
Suhu ruang ()
Box terbuka ()
IX. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan/ Reflek Primitif
X. Analisa Data
XI. Diagnosa Keperawatan
XII. Intervensi Keperawatan
XIII. Implementasi Keperawatan
XIV. Evaluasi Keperawatan