SURAT PERNYATAAN

Dengan ini saya :

Nama : Hesti Yuniarti

Jurusan : Profesi Ners
Universitas/Sekolah : IKesT Muhammadiyah Palembang

Menyatakan bersedia untuk :

1. Bertanggung jawab secara sadar dan sepenuhnya dalam penggunaan ID Card pribadi di RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang
2. Tidak meminjamkan/penggunaan ID Card ke orang lain
3. Wajib mematuhi seluruh tata tertib yang ada di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
4. Bersedia menerima sanksi atau hukuman bila melanggar tata tertib Dr. Mohammad Hoesin
Palembang

Palembang, 1 Oktober 2021

Yang memberi pernyataan,

(……………………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN

Dengan ini saya :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………..
Jurusan : ………………………………………………………………………………………………………..
Universitas/Sekolah : ………………………………………………………………………………………………………..

Menyatakan bersedia untuk :

1. Bertanggung jawab secara sadar dan sepenuhnya dalam penggunaan ID Card pribadi di RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang
2. Tidak meminjamkan/penggunaan ID Card ke orang lain
3. Wajib mematuhi seluruh tata tertib yang ada di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
4. Bersedia menerima sanksi atau hukuman bila melanggar tata tertib Dr. Mohammad Hoesin
Palembang

Palembang, 2021
Yang memberi pernyataan,
 SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENGIKUTI PEMBELAJARAN PROFESI SECARA TATAP MUKA DAN

HANDS ON DENGAN MENJALANKAN PROTOKOL KESEHATAN PENCEGAHAN COVID-
19 DI RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

Sehubungan dengan dimulainya Kembali pembelajaran profesi bagi perserta didik pendidik profesi
Politehnik Kesehatan Surakarta dengan menjalankan Protokol Kesehatan, saya yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama Mahasiswa :
NIM :
Program Studi :
Alamat Rumah :
No. Hp/Telp. :
Nama Orangtua :
Alamat Orangtua :
No. Hp/Telp. Orangtua :
Semester / T.A :

Bersama ini saya menyatakan :

1. Saya BERSEDIA mengikuti kegiatan pembelajaran Program Studi Profesi Dokter secara tatap
muka dan hands on dengan menjalankan Protokol Kesehatan Pencegahan Covid-19 di RSMH
Palembang.
2. Saya berjanji akan mematuhi dan menjalankan Protokol Kesehatan uang berlaku di lingkungan
RS Dr. Mohammad Hoesin (RSMH) Palembang dimanapun saya berada.
3. Saya berjanji akan menjaga Kesehatan diri saya dan mematuhi Protokol dimanapun saya berada.
4. Saya bersedia secara sukarela membuat Jaminan Kesehatan secara mandiri untuk diri saya.
5. Saya akan jujur dan terbuka mengenai kondisi Kesehatan saya.
6. Apabila saya mengalami gangguan Kesehatan terkaid Covid-19 maka saya menyadarinya sebagai
resiko dari keputusan saya dan tidak menuntut pihak Rumah Sakit.
7. Apabila saya tidak menjalankan protokol kesehatan sesuai ketentuan saya bersedia
dikembalikan ke Politehnik Kesehatan Surakarta.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya atas kemauan saya sendiri tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Palembang, …………………………………
2020
Mengetahui / Menyetujui, Yang menyatakan,

………………………………………. …………………………………………………………..
Nama : Nama :
(Orangtua/Wali) (mahasiswa)