FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

IKEST MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama Mahasiswa : Hesti Yuniarti

Tempat Praktek : RSUD Palembang Bari
Tanggal Praktek : 16 November 2021
Pengkajian Dilakukan Tanggal 16 November 2021 jam 11: 30 WIB

1. Identitas Klien
Nama : Tn. S No RM : 54.99...
Usia : 65 tahun Tgl Masuk : 1-11-2021
Jenis Tgl Pengkajian :16-11-2021
Kelamin : Laki-laki Sumber Informasi : Pasien
Alamat : Karya jaya . Keluarga Terdekat : Anak
No Telepon :- Status : Belum Menikah
Status : Sudah menikah Alamat : Karya
Agama : Islam No Telepon : 08536839....
Suku :- Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tani Pekerjaan : Pelajar
Lama :-

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama (saat masuk RS)
Pasien mengatakan batuk 3 bulan tidak sembuh sembuh dan sesak nafas selama 2
bulan

b. Keluhan utama (saat pengkajian)

Pasien mengatakan nyeri pada area yang sudah dilakukan drainase dada. nyeri

c. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kecelakaan : Pasien mengatakan tidak perna mengalami
kecelakaan
b. Penyakit yang pernah dialami : Pasien mengatakan sebelumnya demam dan
batuk biasa
 c. Operasi (jenis dan waktu): Pasien mengatakan sebelunya tidak pernah operasi
d. Terakhir masuk RS : Pasien mengatakan belum perna dirawat di RS

2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb)

Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan maupun obat-obatan

3. Imunisasi (tambahan; flu, pneumonia, tetanus, dll)

Pasien mengatakan tidak melakukan imunisasi tambahan

4. Kebisasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
a. Merokok : Sering 2 bungkus/hari Tidak ingat dan sekarang sudah
berhenti merokok
b. Kopi : 2x sehari 1 gelas 49 tahun sekarang sudah berhenti
minum kopi karna sakit
c. Alkohol : - - -

5. Obat-obatan yang digunakan

Jenis Lamanya Dosis
Bodrek Tidak ingat 1 x sehari jika sakit
Obat batuk siladex 2 bulan 3 kali sehari 1 sendok

3. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit seperti yang dialami
pasien saat ini.
Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki : Meninggal : Menikah : Tinggal dalam
Satu rumah
: Perempuan : Pasien : Keturunan

4. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai
pengambilan kasus kelolaan)
 Saaat ini pasien mengeluhkan nyeri bagian post operasi yang terpasang ESD, pasien awal
mulanya datang dengan keadaan composmetis ke IGD RSUD Palembang BARI, pasien
mengatakan awalnya dia batuk dan menggunakan obat siladek tetapi batuk pasien tidak
sembuh sembuh sampai 3 bulan lamanya dan selama 2 bulan mengalami sesak nafas .

5. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)

Intruksi: Beri tanda cek () pada istilah yang tepat/ sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila
perlu.

1. Peningkatan Kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan:
Pasien mengatakan sudah tahu penyakitnya

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah

2. Nutrisi
a. Mulut
Trismus ( ), Halitosis ( )
Bibir: lembab( ), pucat( √ ),sianosis( ),labio/palatoskizis( ), stomatitis( )
Gusi: ( ), plak putih( ), lesi( )
Gigi: Normal( ), Ompong( ), Caries( ), Jumlah gigi:
Lidah: bersih ( ), kotor/ putih ( ), jamur ( )
b. Leher
Kaku Kuduk ( √ ) Simetris( ), Benjolan ( ) Tonsil ( )
Kelenjar Tiroid : normal ( √ ), pembesaran ( )
Tenggorok : kesulitan menelan ( ), dll.
Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
BB sebelum sakit: 57 kg BB sakit: 50 kg
Program Diit RS :
Makanan yang disukai:-
Selera makan: Kurang
Alat makan yang digunakan: Piring dan sendok
Pola makan( x/ hari): 3x
Porsi makan yang dihabiskan: tidak habis hanya makan 2 sendok
Pola Minum 3 gelas/hari) jenis air minum: Air Putih
Intake Makanan : Nasi 500 gr/hari, sayur 400 gr/hari, buah 300 gr/hari
 Intake Cairan : 700 cc/hari, cairan infus 500 cc dengan gtt 20x/menit

c. Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris( √ ), tidak simetris( ), kembung( ), asites( ),
Palpasi : massa ( ), nyeri ( √ )
Kuadran I :-
Kuadran II :-
Kuadran III :-
Kuadran IV :-
Auskultasi : bising usus 10x/mnt
Perkusi : Timpani ( ), redup ( )
BAB : warna kuning kecoklatan Frekuensi 2x/hari
Konsisitensi: padat ( √ ) lendir ( ), darah ( ), ampas ( )
Data Tambahan :
Tidak ada
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah

3. Eliminasi dan Pertukaran

a. BAK: Jarang
b. Warna: Kuning
c. Konsistensi: Cair
d. Frekuensi: 2 x/ hari
e. Urine Output : tidak dikaji
f. Penggunaan Kateter: tidak
g. Vesika Urinaria: Membesar (tidak) Nyeri tekan(tidak)
h. Gangguan; Anuaria ( ), Oliguria ( ), Retensi Uria ( ), nokturia ( ),
Inkontinensia Urin ( ), Poliuria ( ), Dysuria ( )

Jalan nafas: Sputum (√), warna sputum ( ) konsisitensi: Kental

Batuk ( √ ) frekuensi: sering
Dada
Bentuk: Simetris ( √ ), Barrel chest/dada tong( ), pigeon chest/dada burung ( )
benjolan ( ), dll
Paru-paru:
 Inspeksi: RR 26x/ min,
Palpasi: Normal ( ), ekspansi pernafasan( ), taktil fremitus( )
Perkusi: Normal/ Sonor( ), redup/pekak( ), hiper sonor( )
Auskultasi: irama( ), teratur( √ ),
Suara nafas: vesicular( ), bronkial( ), Amforik ( ), Cog Wheel Breath Sound ( )
metamorphosing breath sound ( )
Suara Tambahan: Ronki ( ), pleural friction( )
Data Tambahan:
Pasien mengatakan sesak nafas
Masalah keperawatan:
ketidakefektipan pola nafas

4. Aktivitas/Istirahat
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat
tidur, dll): tidak ada
Kebiasaan Tidur siang: tidak tidur siang
Skala Aktivitas:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
Persendian:
Nyeri Sendi ( ), pergerakan sendi:
ROM ( Range Of Motion): -
Kekuatan Otot : -
Kelainan Otot: -
Tonus/aktifitas
Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
Menagis keras ( ) lemah ( √ )melengking ( ), Sulit menangis ( )

Ekstremitas
Amelia ( ), Sindaktili ( ), Polidaktili( )
 Reflek Pat0logis :
Babinsky : + ( ), - ( )
Kernig : + ( ), - ( )
Brudzinsky : + ( ), - ( )
Reflek Fisiologis
Biceps : + ( ), - ( )
Triceps : + ( ), - ( )
Patella : + ( ), - ( )

Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks( ), normal( √ ) melebar( )
Palpasi: kardiomegali( )
Perkusi: redup( ), pekak( )
Auskultasi: HR 79 x/mnt. Aritmia( ),Disritmia( ) , Murmur ( )
Mandi: 2x/hari
Sikat gigi : 2x/hari
Ganti Pakaian : 2x/hari
Memotong kuku:-x/mnt

DATA TAMBAHAN :
Pasien mengatakan sulit untuk melakukan aktivitas dan saat bergerak pasien
merasakan nyeri pada area yang terpasang drainase.
pasien mengatakan susah tidur karna merasa tidak nyaman dengan lingkungan rumah
sakit dan nyeri yang dirasakan, pasien mengatakan pada malam hari hanya bisa tidur
1 atau 2 jam.
Masalah keperawatan:
Intoleransi aktivitas
Gangguan pola tidur

5. Persepsi/Kognitif
Kesan Umum
Tampak Sakit: ringan ( ),sedang( ),berat ( ), pucat ( ), sesak ( √ ), kejang( )
1. Kepala
a. Fontanel anterior Lunak( ), Tegas( ), Datar( ), Menonjol( ),
Cekung( )
b. Rambut: warna (Hitam dan putih ) mudah dicabut ( ), ketombe( ), kutu(
)

2. Mata
Mata: jernih( √ ), mengalir, kemerahan( ), sekret( )
 Visus: 6/6( ), 6/300( ), 6/ tak terhingga( ),
Pupil: Isokor( √ ), anisokor( ), miosis( ), midriasis( ),
reaksi terhadap cahaya: kanan Positif(√ ), negatif( ),kiri negatif( ) positif( ),
alat bantu: kacamata( ), Softlens( )
Conjungtiva: merah jambu( ), anemis( √)
Sklera: Putih( ), Ikterik(√ )

3. Bibir, Lidah
a. Bibir : normal ( √ ) sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( )
c. Lidah: bersih ( ), kotor/ putih ( ), jamur ( )

4. Telinga, Hidung, Tenggorok

a. Telinga: Normal ( √ )Abnormal ( ) Sekret( )
b. Hidung: Simetris ( √ )Asimetris ( ) Sekret ( ) Nafas cuping hidung (
)
c. Tenggorok: Normal (√) Tonsil( ), radang( )
Data Tambahan
Tidak ada...........................................................................................................................
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah

6. Persepsi Diri
Perasaaan klien terhadap penyakit yang dideritanya :
Pasien mengatakan akan sabar dan tenang akan penyakit yang dijalaninya dan akan
menjalani pengbobatan dengan baik.

Reaksi saat interaksi :

Pasien menjawab semua pertanyaan yang diberikan, dan merespon dengan sangat
baik.

Status emosional :
Pasien tampak tenang saat ditanya dan merespon semua pertanyaan.
Data tambahan
Tidak ada
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah

7. Peran Hubungan
Budaya :-
Suku
 Agama yang di anut : Islam
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Masalah sosial yang penting : Tidak adaa
Hubungan dengan orang tua : Baik
Hubungan dengan saudara kandung : Baik
Hubungan dengan lingkungan sekitar : Baik
Data Tambahan
Tidak ada

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah

8. Seksualitas Dan Reproduksi

Genitalia dan Anus
Laki-laki
Penis: normal/ada ( √ ), Abnormal ( )
Scrotum dan testis: normal( √ ), hernia( ), hidrokel( )
Anus ; normal/ada ( √ ), atresia ani( )
Perempuan
Vagina: sekret( ), warna( )
Anus: normal/ada ( ), atresia ani( )
Riwayat kehamilan dan kelahiran :
Data Tambahan
Tidak ada
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah

9. Toleransi/Koping Stress
GCS : 15
E 4
V :5
M :6

Data Tambahan:
RR : 26x/menit, TD : 108/86 mmHg, N : 79 x/menit, T : 36,7 °C, SpO2 95 %
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah
10. Prinsip Hidup
Budaya : -
Spritual / Religius : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien sering beribadah
tetapi selama di rumah sakit pasien jarang melaksanakan
ibadahnya karna sakit dibagian yang terpasang drainase jika
bergerak.
Psikologis : Pasien mengatakan penyakit yang dialami ini adalah cobaan
dari tuhan dan akan iklas menjalaninya.
Sosial : Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan keluarga
maupun lingkungan tempat tinggalnya
Data Tambahan
Tidak ada
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah

11. Keselamatan / Perlindungan

Tingkat Kesadaran : Composmentis ( √ ), Apatis ( ), Somnolen ( ), Sopor
( ),Soporocoma ( ) Coma ( )
TTV : Suhu 36,7O C, Nadi 79x/min, TD108/86mmHg, RR 26x/min
Warna kulit : kuning kecoklatan
Sianosis ( ), I kterus ( ), eritematosus rash ( ), discoid lupus ( ), oedema ( ),
Bula ( ), Ganggren ( ), nekrotik jaringan ( ), Hiperpigmentasi ( )
Echimosis ( ), Petekie ( )
Turgor Kulit: elastis ( √ ), tidak elastis ( )
Data Tambahan
Tidak ada

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah

12. Kenyamanan
Provaiking : Nyeri terasa saat pasien bergerak
Quality : pasien mengatakan nyeri di bagian luka WSD menjalar ke perut
Regio : Nyeri luka post op WSD
Scala : skala nyeri 3
Time : Nyeri terasa di malam hari dan pagi hari
Data Tambahan:
Tidak ada
Masalah keperawatan:
Nyeri Akut
Terapi
Tanggal Terapi :
Cara
Nama Golongan
No Dosis Pemberi Indikasi Kontra Indikasi
Terapi Obat
an
1 ondans 3x8 mg Intra Antiemeti Untuk Pasien yang pernah
entron vena k mengatasi mengalami
mual dan hipersensitivitas terhadap
muntah obat ini dan kombinasi
dengan apomorphin
karena dapat
menimbulkan hipotensi
dan penurunan kesadaran
2 ceftria 1x2 Intra Antibiotik Untuk Alergi terhadap
xson gram vena mengatsi ceftriaxone
infeksi
bakteri
3 IVFD 20x/ Intra Pasien
dengan
B- menit vena
kurang gizi
Fluid karena Pasien dengan risiko
asupan oral koma hipatik, disfungsi
Koloid
yang tidak ginjal serius atau
adekuat, azotemia.
sebelum dan
sesudah
oprasi
4 Curcu 1x1 oral Membantu Pasien dengan alergi
ma memperbaik terhadap kandungan
i nafsu suplemen ini
makan

.
5 OMZ 2x1 Oral Proton Pengobatan Pasien yang diketahui
pump jangka hipersensitivitas terhadap
inhibitor pendek obat ini
 (PPI) untuk tukak
lambung

6 Ambro 3x1 Oral mukolitik Tidak boleh digunakan

xol pada pasien dengan
riwayat hipersensitivitas
atau anafilaksis terhadap
ambroxol

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium :
01-11-2021 Kalium dengan hasil 3.19
04-11-2021 Elektrolit Natrium dengan hasil 133
 ANALISA DATA
Data/Problem Etiologi Masalah
keperawataan
DS : Penghambat drainnase limfatik Ketidakefektifan pola
nafas
Pasien mengatakan Tekanan kapiler paru meningkat
sesak nafas disertai Tekanam hidrostastik
batuk Transudasi
DO :
 Pasien tampak Efusi pleura
menggunakan otot
bantu nafas
Penumpukan cairan dalam rongga pleura
 Pasien terpasang O2
nasal canul 3
liter/menit Efusi pleura menurun
 TTV
RR : 26x/menit Sesak nafas
TD : 108/86 mmHg
N : 79 x/menit
Ketidakefektifan pola nafas
T : 36,7 °C
SpO2 95 %

DS :
Nyeri akut
- Pasien Prosedur pemasangan WSD
mengatakan
nyeri saat Luka akibat insisi
bergerak
- Pasien Merangsang nasesseptor (respon nyeri)
mengatakan
rasa nyeri Dihantarkan oleh serabu A dan C
seperti ditusuk
tusuk
- Pasien Medula spinalis
mengatakan
nyeri di area Otak
drainase dan
perut Muncul sensasi nyeri
- Skala nyeri 3
. Nyeri akut
DO :
- pasien tampak
meringis
kesakitaan

DS : Prosedur pemasangan WSD Gangguan pola tidur

pasien
mengatakan Luka akibat insisi
tidak bisa
tidur karna Lingkungan tidak nyaman
nyeri yang
dirasakan Gangguan pola tidur

Do :
- pasien tampak
mengatuk
- Pasien tampak
menguap
- Kantung mata
terlihat hitam
DS : Prosedur pemasangan WSD Intolerans aktivitas
- Pasien
mengatakan
tidak mau Badan sakit saat digerakan
diganti sprai
karna sulit
bergerak dan Susah beraktivitas
ketika bergerak
nyeri pada
bagian yang Intoleran aktivitas
terpasang
drainase.
- Pasien
mengatakan
merasa tidak
nyaman setelah
bergerak.

DO :
- Pasien tampak
hanya berbaring
di tempat tidur.
- Aktivitas pasien
 dibantu orang
lain

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas
2. Nyeri akut
3. Gangguan pola tidur
4. Intoleransi aktivitas
PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas
2. Nyeri Akut
3. Gangguan pola tidur
4. Intoleransi aktivitas
DIAGNOSA KEPERAWATAN (PES)
1. Ketidakefektifan Pola napas berhubungan dengan
menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga
pleura ditandai dengan sesak saat bernafas
2. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik
3. Gangguan pola tidur berhubungan ketidaknyaman dan pada
area drainase
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidaknyamanan
saat beraktivitas
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. S
Umur : 65 Tahun
Jenis kelamin : laki laki

n Diagnosa Rencana keperawataan

Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
o keperawataan
1 Ketidakefektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi faktor penyebab
1.Dengan
selama 1x 24 status pernapasan: ventilasi 2. Atur peralatan oksigenasi
an Pola napas
dapat teratasi. Dengan kriteria hasil: 3. Monitor aliran oksigen mengidentifikasi
berhubungan kriteria awal tuju 4. Atur posisi semi fowler
penyebab, kita dapat
an pasien
dengan
Frekuensi 3 5 5. Observasi  tanda-tanda vital mengambil tindakan yang
menurunnya pernafasan tepat
ekspansi paru Irama 3 5
pernafasan 2. Pemasangan oksigen
sekunder Kedalaman 3 5 pasien dapat mengurangi
terhadap inspirasi
Suara perkusi 3 5 sesak yang dirasakan
penumpukan nafas 3. Monitor aliran oksigen
cairan dalam
Keterangan : dapat melihat apakah
rongga pleura
pemberian oksigen
ditandai 1. Deviasi berat dari kisaran normal
dilakukan secara oktimal
dengan sesak 2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran normal
4. Dengan mengatur posisi
3. Deviasi yang sedang dari kisaran normal
saat bernafas
4. Deviasi yang ringan dari kisaran normal semi fowler dapat
mengurangi rasa sesak
 5. Deviasi yang ringan dari kisaran normal 5. Memantau
perkembangan pasien
setelah dilakuksn
perawatan

Nyeri akut NOC : Tingkat Nyeri Manajement nyeri 1. Agar pasien mampu
2 berhubungan 1. Ajarkan pengunaan teknik non melaksanakan dan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x farmakologi seperti relaksasi, mengetahui cara
dengan agen 24 Tingkat nyeri pasien dapat diamati dan dilaporkan terapi music (distansi) dan lain menghilangkan nyeri
.Dengan kriteria hasil: lain secara non farmokologi
cedera fisik
N Kriteria awal T 2. Lakukan Pengkajian nyeri sehingga dapat mengatasi
o u komprehensif yang meliputi nyeri sendiri.
j lokasi, karakteristik, onset atau 2. Agar mengetahui
u durasi frekuensi kuliatas tingkat keparahan nyeri
a intensitas atau beratnya nyeri pada pasien
n dan faktor pencetus 3. Untuk mengetahui
1 Nyeri yang 4 5 3. Berikan informasi mengenai seberapa jauh pasien
dilaporkan nyeri,seperti penyebab mengetahui nyeri yang
2 Panjangnya 4 5 nyeri,berapa lama nyeri akan dirasakan sehingga
epesode nyeri dirasakan,dan antisipasi dari perawat dapat
3 Ketegaangaan 4 5 ketidaknyamanan akibat mengedukasi pasien
otot prosedur. mengenai nyeri tersebut.
4 Eksperisi 4 5 4. Kolaborasi dengan pasien, 4. Untuk memaksimalkan
wajah orang terdekat dan tim menghilangkan rasa nyeri
5 Tidak bisa 4 5 kesehataan lainya untuk jika terapi non farmakologi
istirahat memilih dan tidak berhasil
mengimplimentasikan tindakan
 penurunan nyeri farmakologi
sesuai kebutuhan
Keterangan:
1: Berat
2: Cukup berat
3: Sedang
4: Ringan

5: Tidak ada
2 Gangguan pola NOC : Tidur NIC : Peningkatan Tidur
: 1. ajarakan penggunaan terapi non 1.Agar pasien mampu
tidur
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x farmakologi untuk memancing tidur melaksanakan dan
berhubungan misalnya relaksasi otot autogenik. mengetahui cara
24 peningkataan tidur pasien dapat teratasi .Dengan
2. monitor dan catat pola tidur menghilangkan nyeri secara
dengan
kriteria hasil pasien dan jumlah jam tidur. non farmokologi sehingga
lingkungan 3. kalaborasikan dengan tim dapat mengatasi nyeri
No Kriteria Awal tujuan
kesehataan lainya dalam pemberian sendiri.
tidak nyaman 1 Jam tidur 3 5 obat farmakologi 2. yang bertujuan untuk
2 Pola tidur 3 5 mengetahui pola tidur pasien
3 Kualitas tidur 3 5 agar bisa menentukan
4 Mudah 3 5 pengobatan selanjutnya.
bangun pada 3. yang bertujuan untuk
memberikan tidur
saat yag tepat farmakologi.
5 Lingkungan 3 5
yang nyaman
Keterangan:
1. sangat terganggu.
2. banyak terganggu
3. cukup terganggu
4. sedikit terganggu
5. tidak terganggu

3 Intoleransi Setelah diberikan intervensi keperawatan 3x24 Terapi aktivitas

 aktivitas jam intoleransi aktifitas pasien dapat teratasi 1. Bantu klien untuk 1. Agar klien mampu
mengidentifikasi aktivitas yang
berhubungan dengan kriteria hasil : mengidentifikasi aktivitas
mampu dilakukan
dengan nyeri No kriteria awal tujuan 2. Bantu untuk memilih aktivitas yang akan dilakukan
1 Kemudahan beraktivitas 3 5 konsisten yang sesuai dengan
2. Agar klien dapat
kemampuan fsiik, psikologi dan
sehari hari social memilih aktivitas
2 Kekuataan tubuh bagian 3 5 3. Bantu pasien untuk
konsesten yang sesuai
mengembangkan motovasi diri
atas
dan penguatan monitor respon dengan kemapuan nya
2 Kekuataan tubuh bagian 3 5
fisik, emosi, sosial dan spiritual
3. Agar klien dapat
bawah 4. Kalaborasi dengan ahli terapi
fisik ,okupasi dan terapis mengebangkan motivasi
rekreasional dalam perencanaan
keterangan diri baik secara fisik,
dan pemantauaan program
1. Menurun aktivitas emosi, sosial dan spritual.
2. Cukup menurun
4. Untuk memberikan
3. Sedang
pengbobataan pada klien
4. Cukup meningkat
5. Meningkat

IMPLEMENTASI& EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn S
 Umur : 65 Tahun
Jenis kelamin : laki- laki
NO Diagnosa Hari/tanggal Implementasi Hari/Tanggal Evaluasi Paraf

1 Ketidakefektifan Pola napas selasa, 16 1. Mengidentifikasi faktor selasa, 16 S: pasien mengatakan sesak
penyebab dan tanda
berhubungan dengan November November
tanda vital
menurunnya ekspansi paru 2021 2021 O: Td : 108/846mmHg
N : 79 x/menit
sekunder terhadap penumpukan
T : 36,1 c
cairan dalam rongga pleura
ditandai dengan sesak saat A: ketidakefektifan pola nafas
bernafas
P: monitot pernapasan
Intervensi dilanjutkan
- Menyiapkan peralatan oksigen

S: pasien mengatakan sesak

Rabu, 17 Menyiapkan peralatan Rabu, 17
November oksigen November 2
2021
O: Td : 108/846mmHg
N : 79 x/menit
T : 36,1 c
 A: masalah belum teratasi

P: manajement nyeri
Intervensi dilanjutkan
- Kaji nyeri
- Mengatur posisi semi fowler

S: pasien mengatakan sesak

Mengatur posisi semi Kamis, 17
Kamis, 17
fowler
November
November
O: Td : 108/846mmHg
2021021
2021 N : 79 x/menit
T : 36,1 c

A: masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan kepala

ruangan
-
2 Nyeri Akut selasa, 16 melakukan pengkajian Selasa, 16 S: pasien mengatakan nyeri jika
nyeri secara komprehensif
November November bergerak
PQRST
2021 2021 Skala nyeri 3

O: Td : 108/846mmHg
 N : 79 x/menit
T : 36,1 c

A: nyeri akut

P: manajement nyeri
Intervensi dilanjutkan
- Kaji nyeri
- Mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam
-
Rabu, 17 1. Ajarkan pengunaan Rabu, 17 S: pasien mengatakan nyeri jika
teknik non farmakologi
November November bergerak.
seperti relaksasi nafas
2021 dalam 2021 Skala nyeri 3

O:
RR : 24x/menit
TD : 111/90 mmHg
N : 85 x/menit
T : 36,3 °C
SpO2 97 %

A: masalah belum teratasi

 P: manajement nyeri
Intervensi dilanjutkan
- Kaji nyeri
- Mengajarkan teknik distraksi
(terapi musik)

Kamis, 17 Ajarkan pengunaan teknik Kamis, 17 S: pasien mengatakan nyeri jika

November non farmakologi seperti november bergerak.
2021 distraksi (terapi musik) 2021 Skala nyeri 2

O:
RR : 21x/menit
TD : 120/88 mmHg
N : 96 x/menit
T : 36,5 °C
SpO2 96 %

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan oleh

 perawat ruangan
3 Gangguan Pola Tidur selasa, 16 monitor dan catat pola tidur Selasa, 16 S: pasien mengatakan tidak bisa
November pasien dan jumlah jam November tidur
2021 tidur 2021 Skala nyeri 3

O: Td : 108/846mmHg
N : 79 x/menit
T : 36,1 c

A: ganggguan pola tidur

P: peningkataan tidur
Intervensi dilanjutkan
1. monitor dan catat pola tidur
pasien dan jumlah jam tidur
2. ajarakan penggunaan terapi
non farmakologi untuk
memancing tidur misalnya
relaksasi otot autogenik
Rabu, 17 ajarakan penggunaan terapi Rabu, 17 S: pasien mengatakan tidak bisa
November non farmakologi untuk November tidur
2021 memancing tidur misalnya 2021
relaksasi otot autogenik O:
RR : 24x/menit
TD : 111/90 mmHg
 N : 85 x/menit
T : 36,3 °C
SpO2 97 %

A: masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
-
Kamis, 17 ajarakan penggunaan terapi Kamis, 17 S: pasien mengatakan tidak bisa
november non farmakologi untuk november tidur
2021 memancing tidur misalnya 2021
relaksasi otot autogenik O:
RR : 21x/menit
TD : 120/88 mmHg
N : 96 x/menit
T : 36,5 °C
SpO2 96 %

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan oleh

perawat ruangan
4 Intoleransi aktivitas Selasa , 16 Selasa , 16 S: pasien mengatakan sulit
November November beraktivitas dan akan merasakan
2021 2021 nyeri di area yang terpasang
drainase saat bergerak.

O: Td : 108/846mmHg
N : 79 x/menit
T : 36,1 c

A: intoleransi aktivitas

P: terapi aktivitas
Intervensi dilanjutkan
- Kaji nyeri
- Mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam

Rabu , 17 Rabu , 17 S: pasien mengatakan nyeri jika

november november bergerak.
2021 2021 Skala nyeri 3

O:
RR : 24x/menit
 TD : 111/90 mmHg
N : 85 x/menit
T : 36,3 °C
SpO2 97 %

A: masalah belum teratasi

P: manajement nyeri
Intervensi dilanjutkan
- Kaji nyeri
- Mengajarkan teknik distraksi
(terapi musik)

Kamis , 18 Kamis , 18 S: pasien mengatakan nyeri jika

November November bergerak.
2021 2021 Skala nyeri 2

O:
RR : 21x/menit
TD : 120/88 mmHg
N : 96 x/menit
T : 36,5 °C
SpO2 96 %

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan oleh

perawat ruangan