24 PENAPISAN IBU BESALIN 24 PENAPISAN IBU BESALIN

NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR :
ALAMAT : ALAMAT :
NO PENAPISAN YA TIDAK NO PENAPISAN YA TIDAK
1 Riwayat SC 1 Riwayat SC
2 Perdarahan pervaginam 2 Perdarahan pervaginam
3 Persalinan kurang bulan 3 Persalinan kurang bulan
4 Ketuban pecah < 24 jam 4 Ketuban pecah < 24 jam
5 Ketuban pecah UK <37 5 Ketuban pecah UK <37
MINGGU MINGGU
6 Ketuban Pecah Dengan 6 Ketuban Pecah Dengan
Mekonium Kental Mekonium Kental
7 Ikterus 7 Ikterus
8 Anemia Berat 8 Anemia Berat
9 Tanda Gejala Infeksi 9 Tanda Gejala Infeksi
10 PE / Hipertensi 10 PE / Hipertensi
11 TFU .40 CM 11 TFU .40 CM
12 Gawat Janin 12 Gawat Janin
13 Presentasi bukan Belakang 13 Presentasi bukan Belakang
Kepala Kepala
14 Presentasi Majemuk 14 Presentasi Majemuk
15 Gemelli 15 Gemelli
16 Tali Pusat Menumbung 16 Tali Pusat Menumbung
17 Syok 17 Syok
18 Primipra pada fase aktif dan 18 Primipra pada fase aktif dan
Kepala janin 5/5 Palpasi Kepala janin 5/5 Palpasi
19 Ibu Hamil TKI 19 Ibu Hamil TKI
20 Suami Bumil Pelayaran 20 Suami Bumil Pelayaran
21 Bumil/Suami Bertato 21 Bumil/Suami Bertato
22 HIV /AIDS 22 HIV /AIDS
23 PMS 23 PMS
24 Anak Mahal 24 Anak Mahal