Form Layanan Ibu Melahirkan dan Nifas

1 Status Kependudukan :
2 No. Kartu Keluarga :
3 NIK :
4 Nama Ibu :
5 No. Telepon :
6 Alamat KTP :
7 Alamat Domisili :
8 Tanggal Lahir :
9 Usia :
10 Periode Survey :
11 Tanggal Survey :
12 Kondisi Ibu Setelah Bersalin : 〇 Sehat 〇 Meninggal
13 Tanggal Bersalin :
14 Tanggal Meninggal (Jika Meninggal) :
〇 Tidak Diketahui
〇 Pendarahan
〇 Pre-Eklamsia (Keracunan Kehamilan)
15 Penyebab Ibu Meninggal (Jika Meninggal) :
〇 Infeksi
〇 Penyakit Jantung
〇 Lain-lain
16 Tanggal Selesai Pemantauan :
17 Umur Kehamilan Saat Melahirkan (Satuan Minggu) :
18 Status Kelahiran Ibu : 〇 Normal / Cukup Bulan 〇 Prematur / Kurang Bulan
〇 Klinik
〇 Puskesmas
〇 Rumah Sakit
19 Tempat Bersalin : 〇 Rumah / Tempat Tinggal Ibu
〇 Rumah Dukun Bersalin
〇 Praktek Mandiri Bidan
〇 Lainnya
〇 Bidan
〇 Perawat
〇 Dokter Umum
〇 Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan
〇 Suami
20 Siapakah Penolong Persalinan :
〇 Keluarga
〇 Tetangga
〇 Dukun Bersalin
〇 Kader
〇 Lainnya
〇 Forsep
〇 Normal
21 Cara Persalinan :
〇 Operasi Sectio Caesaria (SC)
〇 Divakum
〇 Ibu
〇 Suami
〇 Mertua
22 Pendamping Saat Melahirkan : 〇 Kader Pendamping
〇 Saudara / Keluarga Lainnya
〇 Tetangga Lainnya
〇 Tidak Ada Yang Mendampingi
〇 Tekanan Darah Tinggi
〇 Tidak Bisa Buang Air Kecil (BAK) atau Buang Air Besar (BAB)
〇 Stress
23 Penyakit yang Diderita Selama Nifas :
〇 Pendarahan
〇 Stroke
〇 Tidak Ada
〇 Suntik 1 Bulan
〇 Suntik 3 Bulan
〇 Pil KB Kondom
〇 Susuk KB (Implant KB)
24 Alat Kontrasepsi Saat Setelah Melahirkan : 〇 Spiral KB (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim/AKDR)
〇 Steril Wanita (MOW)
〇 Steril Pria (MOP)
〇 Metode Alamiah Laktasi (MAL)
〇 Tidak Menggunakan Alat Kontrasepsi
25 NIK Ayah Calon Bayi :
26 Nama Ayah Calon Bayi :
27 Nomor Telepon Ayah Calon Bayi :
28 Permasalahan Sosial Pada Ibu Melahirkan dan Nifas : 〇 Ada 〇 Tidak Ada
〇 Hasil Hubungan Gelap
〇 Kegagalan Menggunakan Kontrasepsi
Kondisi Permasalahan Sosial Pada Ibu Melahirkan dan Nifas 〇 Menikah Dini (Dibawah 18 Tahun)
29 :
(Jika Ada) 〇 Korban Hamil Diluar Nikah
〇 Korban Pemerkosaan
〇 Korban Kekerasan Dalam Rumah Tangga
Perkembangan Kondisi Permasalahan Sosial Ibu Melahirkan dan
30 :
Nifas Saat ini (Jika Ada)
31 Jumlah Kelahiran Bayi : 〇 Tunggal 〇 Kembar (Lebih dari 1)
32 Jumlah Bayi (Jika Kembar) :
33 Kondisi Bayi Saat Lahir : 〇 Lahir Hidup 〇 Lahir Meninggal
34 Jenis Kelamin Bayi : 〇 Laki-Laki 〇 Perempuan
35 Berat Badan Bayi Saat Lahir (gram) :
36 Status Berat Badan Bayi :
37 Panjang Badan Bayi Saat Lahir (cm) :
38 Kelainan Pada Bayi : 〇 Ada 〇 Tidak Ada
〇 Bibir Sumbing
〇 Cerebral Palsy
〇 Hidrosefalus
39 Jenis Kelainan Pada Bayi (Jika Ada) :
〇 Kelainan Jantung
〇 Down Syndrome
〇 Lainnya
40 Kondisi Bayi (0-28 Hari) : 〇 Sehat 〇 Sakit 〇 Meninggal
〇 Diare
〇 Sesak Nafas
41 Penyakit Pada Bayi (Jika Sakit) : 〇 Demam
〇 Penyakit Kuning
〇 Lainnya
〇 ASI Eksklusif
42 Pemberian Nutrisi Pada Bayi Baru Lahir : 〇 Susu Formula
〇 ASI dan Susu Formula
43 Kepemilikan Akta Lahir Bayi : 〇 Sudah Memiliki 〇 Belum Memiliki
44 Permasalahan Sosial Pada Bayi Baru Lahir : 〇 Ada 〇 Tidak Ada
〇 Bayi Ditelantarkan
〇 Bayi Dibunuh
45 Kondisi Permasalahan Sosial Pada Bayi Baru Lahir (Jika Ada) :
〇 Bayi Dijual
〇 Bayi Dibuang
46 Perkembangan Kondisi Permasalahan Sosial Bayi Baru Lahir :