Form Pendataan Stunting

1 Status Kependudukan :
2 No. Kartu Keluarga :
3 NIK Bayi :
4 Nama Bayi :
5 Alamat KTP :
6 Alamat Domisili :
7 Tanggal Lahir :
8 Usia :
9 No. Telepon :
10 Periode Survey :
11 Tanggal Survey :
12 Nama Pendamping :
13 Anak Ke :
14 Dari Berapa Bersaudara :
15 Riwayat Berat Badan Lahir (gram) :
16 Riwayat Panjang Badan Lahir (cm) :
17 LIKA Lahir (cm) :
〇 Sesak Nafas
〇 Diare
〇 Tidak Ada
18 Penyakit Pada Bayi :
〇 Penyakit Kuning
〇 Demam
〇 Lainnya
Penyakit Pada Bayi Lainnya (jika dipilih
19 :
lainnya)
20 Permasalahan Sosial Pada Bayi : 〇 Ada 〇 Tidak Ada
〇 Bayi Dibuang
Kondisi Permasalahan Sosial Pada Bayi 〇 Bayi Dijual
21 :
(jika dipilih ada) 〇 Bayi Ditelantarkan
〇 Bayi Dibunuh
Perkembangan Kondisi Permasalahan
22 :
Sosial Pada Bayi Saat Ini
23 Pengasuh Bayi : 〇 Ibu 〇 Selain Ibu
24 Detail Pengasuh Bayi (Jika dipilih selain ibu) :
25 Status Imunisasi Bayi : 〇 Lengkap 〇 Tidak Lengkap
〇 Masih Stunting
〇 Pindah
26 Update Kondisi Bayi : 〇 Meninggal
〇 Sembuh
〇 Lulus Usia