Hasil Damping Nifas Dan BBL Mei 2022

FORM PENDAMPINGAN IBU NIFAS OLEH PUSKESMAS
Nama Puskesmas MANYARAN

Bulan MEI 2022
NO. FORMAT ISIAN KETERANGAN

1 NIK 33210953049000003
2 Nama Ibu NY EKA SETYANINGRUM.
3 Sumber Puskesmas
4 Tanggal 09 Mei 2022
5 Kunjungan ke- 1
6 Usia nifas 37 tulis angka
7 Status Kunjungan kf 3 pilih 1 opsi
8 KU composmentis
9 Keluhan tidak ada
10 Tekanan darah 110/80
11 Respirasi 20 x/menit
12 Nadi 88 x/menit
13 Suhu 36˚C
14 Pemeriksaan mamae NORMAL
15 ASI YA
16 masalah pemberian ASI asi keluar sudah banyak bila ADA :
ibu tidak mau
menyusui
ada kontraindikasi
ASI tidak lancar
17 TFU TIDAK TERABA

18 Kontraksi baik
19 Lochea ALBA
20 Perdarahan TIDAK ADA
21 Kondisi perineum baik, tidak ada tanda infeksi
22 Jahitan bekas SC tidak ada
23 Pemeriksaan jalan lahir baik
24 Tanda infeksi tidak ada
(payudara/bekas SC/luka
perineum/lain-lain)
25 Vit. A sudah diberikan saat kunjungan nifas
26 BAK lancar
27 BAB lancar
28 Pelayanan kontrasepsi YA RENCANA IUD
pascapersalinan
bila YA : tulis jenis kontrasepsi
29 Penanganan risiko tindakan :
obat :
30 Pemenuhan gizi tercukupi dengan baik
Masalah : tuliskan bila ada masalah
31 Istirahat cukup
32 Jenis risiko resiko jarak anak < 2 tahun, anemia

33 Status risiko beresiko
34 KIE yang diberikan KIE ASI EKSKLUSIF, KIE PERAWATAN
LUKA, NUTRISI IBU MENYUSUI
FORM PENDAMPINGAN BAYI OLEH PUSKESMAS

Bulan MEI 2022
NO. FORMAT ISIAN KETERANGAN KLASIFIKASI

1 NIK 33210953049000003
2 Nama Ibu NY EKA SETYANINGRUM.
3 Sumber Puskesmas
5 Kunjungan ke 1 tulis angka
6 KU KEMERAHAN, AKTIF bisa pilih opsi >1
7 Usia bayi 38 tulis angka

8 Status pendampingan kunjungan bayi pilih 1 opsi
9 BB/PB 3294/50 tulis angka

10 Lingkar kepala 35 tulis angka saat kunjungan awal saja
11 Suhu 37˚C tulis angka PENYAKIT SANGAT BERAT :≥ 37,5 C atau <36
NORMAL : 36,5 C - 37,49 C
12 Keluhan TIDAK ADA
13 Bayi tidak mau TIDAK pilih 1 opsi
minum / memuntahkan
14 semua
Riwayat kejang TIDAK pilih 1 opsi bila YA : apakah bayi sedang kejang (YA / TIDAK)
15 Frekuensi nafas 48 x/menit tulis angka NORMAL : 40 - 59 x/menit
NAFAS CEPAT : ≥ 60 x/menit
NAFAS LAMBAT : <40x/menit
16 Tarikan dinding dada TIDAK pilih 1 opsi
yang sangat kuat
17 Mata bernanah TIDAK pilih 1 opsi
18 Pusar KERING, TIDAK ADA TANDA pilih 1 opsi
INFEKSI
19 Bayi kuning bayi tidak ikterik bisa pilih opsi >1 TIDAK IKTERUS : tidak kuning PEMERIKSAAN BAYI
TAMPAK KUNING PADA
kuning timbul < 24 jam setelah IKTERUS : timbul kuning 24 jam - 14 hari dan ku AREA MUKA DAN
lahir DADA
kuning timbul 24 jam - 14 hari IKTERUS BERAT : timbul kuning <24 jam
setelah lahir atau >14 hari atau kuning sampai
telapak tangan / telapak kaki
kuning timbul >14 hari

kuning sampai telapak tangan /
telapak kaki
kuning tidak sampai telapak
tangan / telapak kaki
20 Diare TIDAK pilih 1 opsi bila YA : DIARE TANPA
DEHIDRASI : tidak cukup
tanda untuk dehidrasi
ringan/sedang
sudah berapa hari DIARE DEHIDRASI
RINGAN / SEDANG : bila
ada ≥2 tanda (gelisah /
rewel, mata cekung ,
cubitan perut kembali
mata cekung (ya /tidak) DIARE
lambat) DEHIDRASI
BERAT : bila ada ≥2 tanda
(bergerak hanya jika
dirangsang atau tidak
bergerak (letargi), mata
cekung, cubitan kulit
cubitan kulit perut : lambat / kembali sangat lambat (>2detik)
kembali sangat lambat)
21 HIV
a apakah ibu pernah tes H YA pilih 1 opsi
b Hasil NEGATIF pilih 1 opsi bila POSITIF :
Apakah ibu sudah minum ARV (sudah /belum) bila SUDAH : Apakah
ARV sudah diminum
minimal 6 bulan (ya / tidak)
Apakah bayi pernah mendapat ASI (ya / tidak) bila YA : ASI saja / ASI +
susu formula
sudahkah bayi dicek HIV :
sudah / belum
22 Kemungkinan berat badan rendah dan masalah pemberian ASI
a Apakah bayi diberi ASI YA pilih 1 opsi bila YA :
b berapa kali dalam 24 2 JAM SEKALI tulis angka Posisi saat menyusui (benar / salah)
jam Perlekatan saat menyusu (tidak melekat sama
sekali / tidak melekat dengan baik / melekat
dengan baik)
Lihat dan dengar apakah bayi menghisap dengan
efektif (tidak menghisap sama sekali / tidak
menghisap dengan efektif / menghisap dengan
efektif)
23 Apakah bayi diberi bayi minum asi eksklusif pilih 1 opsi bila YA :
makanan/minuman apa yang diberikan ?
selain ASI Berapa kali dalam 24 jam ?
Alat untuk memberikan (botol / gelas / sendok)
24 Adakah luka / bercak putTIDAK pilih 1 opsi
25 Terdapat celah bibir / lanTIDAK pilih 1 opsi
26 Injeksi vitamin K YA pilih 1 opsi
27 Imunisasi Hb0 / Polio 1/ BCG / HbIG (bila bisa pilih opsi >1 DARI RS SUDAH DIBERIKA HB 0 DAN
ibu HbSAg +) POLIO
28 Skrining Hipotiroid KonTIDAK pilih 1 opsi bila YA : hasil positif atau negatif
29 Konseling yang diberikatuliskan ASI EKSKLUSIF PERAWATAN BAYI BARU LAHIR,
BAGI IBU PEKERJA JADWAL IMUNISASI ULANG, JEMUR
BAYI DIPAGI HARI
30 Rujukan TIDAK pilih 1 opsi
31 Klasifikasi BERESIKO
Bulan MEI 2022

1 NIK 3374156904890003
2 Nama Ibu NY FITRI HANDAYANI
3 Sumber Puskesmas
5 Kunjungan ke- 1
6 Usia nifas 21
7 Status Kunjungan KF 2
8 KU COMPOSMENTIS
9 Keluhan NYERI JAHITAN
12 Nadi 88 x/menit
13 Suhu 36˚C
15 ASI YA
16 masalah pemberian ASI asi sudah keluar bila ADA :
ibu tidak mau
menyusui
ada kontraindikasi
ASI tidak lancar
17 TFU 3 JARI DIATAS SYMPISIS

18 Kontraksi KERAS
19 Lochea SANGUELENTA
21 Kondisi perineum BAIK, TIDAK ADA TANDA INFEKSI
22 Jahitan bekas SC TIDAK ADA
23 Pemeriksaan jalan lahir
24 Tanda infeksi tidak
perineum/lain-lain)
25 Vit. A sudah diberikan saat di RS
26 BAK baik
27 BAB baik
28 Pelayanan kontrasepsi belum RENCANA IMPLAN
pascapersalinan
obat :
30 Pemenuhan gizi BAIK
31 Istirahat CUKUP
32 Jenis risiko ibu HBSAG +

33 Status risiko RESIKO TINGGI

Bulan MEI 2022

1 NIK 3374156904890003
2 Nama Ibu NY FITRI HANDAYANI
3 Sumber Puskesmas
5 Kunjungan ke 1
6 KU KEMERAHAN, AKTIF
7 Usia bayi 22
8 Status pendampingan KN3
9 BB/PB 2700/45
10 Lingkar kepala 34 saat kunjungan awal saja
11 Suhu 37˚C PENYAKIT SANGAT BERAT :≥ 37,5 C atau <36
NORMAL : 36,5 C - 37,49 C
12 Keluhan TIDAK ADA KELUHAN
13 Bayi tidak mau TIDAK
minum / memuntahkan
14 semua
Riwayat kejang TIDAK bila YA : apakah bayi sedang kejang (YA / TIDAK)
15 Frekuensi nafas 48 x/menit NORMAL : 40 - 59 x/menit
16 Tarikan dinding dada TIDAK
yang sangat kuat
17 Mata bernanah TIDAK
18 Pusar KERING, TIDAK ADA TANDA
INFEKSI
19 Bayi kuning bayi tidak ikterik TIDAK IKTERUS : tidak kuning
kuning timbul < 24 jam setelah IKTERUS : timbul kuning 24 jam - 14 hari dan ku
lahir

telapak kaki
20 Diare TIDAK bila YA : DIARE TANPA
ringan/sedang
mata cekung (ya /tidak) DIARE DEHIDRASI
lambat)
21 HIV
a apakah ibu pernah tes H YA
b Hasil NEGATIF bila POSITIF :
ARV sudah diminum
susu formula
sudah / belum
a Apakah bayi diberi ASI YA bila YA :
b berapa kali dalam 24 1 JAM SEKALI Posisi saat menyusui (benar / salah)
dengan baik)
efektif)
23 Apakah bayi diberi ASI EKSKLUSIF bila YA :

24 Adakah luka / bercak putih di mulut
25 Terdapat celah bibir / lanTIDAK
26 Injeksi vitamin K YA
27 Imunisasi Hb0 / Polio 1/ BCG / HbIG (bila DARI RS SUDAH DIBERIKA HB 0 DAN BCG SUDAH
ibu HbSAg +) POLIO DIBERIKAN
28 Skrining Hipotiroid KonTIDAK bila YA : hasil positif atau negatif
29 Konseling yang diberikaPERAWATAN BBL, ASI PERAWATAN BAYI BARU LAHIR,
EKSKLUSIF, JADWAL JADWAL IMUNISASI ULANG, JEMUR
IMUNISASI BAYI DIPAGI HARI
30 Rujukan TIDAK
Bulan MEI 2022

1 NIK 3374155910960003
2 Nama Ibu NY AVI OCTHAVIANTI
3 Sumber Puskesmas
5 Kunjungan ke- 1
6 Usia nifas 14
8 KU COMPOSMENTIS
9 Keluhan NYERI BEKAS JAHITAN
12 Nadi 88 x/menit
13 Suhu 36˚C
15 ASI YA
16 masalah pemberian ASI ASI SUDAH KELUAR bila ADA :
ibu tidak mau
menyusui
ada kontraindikasi
ASI tidak lancar
17 TFU PERTENGAHAN SYMPISIS PUSAT

18 Kontraksi BAIK
21 Kondisi perineum BAIK
22 Jahitan bekas SC TIDAK ADA
23 Pemeriksaan jalan lahir BAIK
24 Tanda infeksi TIDAK
perineum/lain-lain)
25 Vit. A sudah diberikan saat di rs
26 BAK BAIK
27 BAB BAIK
28 Pelayanan kontrasepsi SUDAH RENCANA IMPLAN
pascapersalinan
obat :
31 Istirahat CUKUP
32 Jenis risiko resiko Laserasi grade 4, anemia


Bulan MEI 2022

1 NIK 3374155910960003
2 Nama Ibu NY AVI OCTHAVIANTI
3 Sumber Puskesmas
7 Usia bayi 15 tulis angka

8 Status pendampingan KF2 pilih 1 opsi

NORMAL : 36,5 C - 37,49 C
12 Keluhan BAYI KUNING
minum / memuntahkan
14 semua
yang sangat kuat
INFEKSI
19 Bayi kuning bayi tidak ikterik bisa pilih opsi >1 TIDAK IKTERUS : tidak kuning
lahir

telapak kaki
ringan/sedang
lambat)
21 HIV
ARV sudah diminum
susu formula
sudah / belum
dengan baik)
efektif)
23 Apakah bayi diberi ASI EKSKLUSIF pilih 1 opsi bila YA :

ibu HbSAg +) POLIO
29 Konseling yang diberikaPERAWATAN BBL, ASI ASI EKSKLUSIF PERAWATAN BAYI BARU LAHIR,
EKSKLUSIF, JADWAL BAGI IBU PEKERJA JADWAL IMUNISASI ULANG, JEMUR
Bulan MEI 2022

1 NIK 3374134205850002
2 Nama Ibu NY YULIANA
3 Sumber Puskesmas
5 Kunjungan ke- 1
6 Usia nifas 15 tulis angka
7 Status Kunjungan KF 3 pilih 1 opsi
8 KU COMPOSMENTIS
12 Nadi 88 x/menit
13 Suhu 36˚C
15 ASI YA
ibu tidak mau
menyusui
ada kontraindikasi
ASI tidak lancar
17 TFU 2 JARI DIATAS SYMPISIS

18 Kontraksi BAIK
19 Lochea ALBA
20 Perdarahan TIDAK
21 Kondisi perineum baik
22 Jahitan bekas SC baik, tidak ada tanda infeksi
24 Tanda infeksi tidak ada
perineum/lain-lain)
25 Vit. A sudah diberikan saat kunjungan
26 BAK lancar
27 BAB lancar
28 Pelayanan kontrasepsi belum
pascapersalinan
obat :
31 Istirahat CUKUP
32 Jenis risiko resiko jarak anak < 2 tahun, usia > 35 tahun
LUKA PASCA SC, NUTRISI IBU
MENYUSUI

Bulan MEI 2022

1 NIK 3374134205850002
2 Nama Ibu NY YULIANA
3 Sumber Puskesmas
7 Usia bayi 43 hari tulis angka

8 Status pendampingan kf 3 pilih 1 opsi

NORMAL : 36,5 C - 37,49 C
12 Keluhan BAYI SERING TIDUR
minum / memuntahkan
14 semua
yang sangat kuat

INFEKSI
19 Bayi kuning bayi tidak ikterik bisa pilih opsi >1 TIDAK IKTERUS : tidak kuning TAMPAK KUNING
BAGIAN MUKA SAMPAI
kuning timbul < 24 jam setelah IKTERUS : timbul kuning 24 jam - 14 hari dan ku DADA
lahir

telapak kaki
ringan/sedang
mata cekung (ya /tidak) DIARE
lambat) DEHIDRASI
21 HIV
ARV sudah diminum
susu formula
sudah / belum
dengan baik)
efektif)
23 Apakah bayi diberi ASI EKSKLUSIF pilih 1 opsi bila YA :

27 Imunisasi Hb0 / Polio 1/ BCG / HbIG (bila bisa pilih opsi >1 DI RS SUDAH DIBERIKAN HB0 DAN
ibu HbSAg +) POLIO 1
29 Konseling yang diberikaPERAWATAN BBL, ASI ASI EKSKLUSIF PERAWATAN BAYI BARU LAHIR,
EKSKLUSIF, JADWAL BAGI IBU PEKERJA JADWAL IMUNISASI ULANG, JEMUR
Bulan MEI 2022

1 NIK 3374134411950006
2 Nama Ibu NY NURUL AINI
3 Sumber Puskesmas
5 Kunjungan ke- 1
6 Usia nifas 20 HARI tulis angka
8 KU COMPOSMENTIS
9 Keluhan nyeri bekas luka Jahitan
12 Nadi 88 x/menit
13 Suhu 36˚C
15 ASI YA
16 masalah pemberian ASI ASI SUDAH KELUAR SEDIKIT SEDIKIT bila ADA :
ibu tidak mau
menyusui
ada kontraindikasi
ASI tidak lancar
17 TFU TIDAK TERABA

18 Kontraksi BAIK
19 Lochea SEROSA
20 Perdarahan TIDAK
22 Jahitan bekas SC BAIK, TIDAK ADA INFEKSI
23 Pemeriksaan jalan lahir BAIK
24 Tanda infeksi TIDAK
perineum/lain-lain)
25 Vit. A sudah diberikan di RS
26 BAK BAIK
27 BAB BAIK
28 Pelayanan kontrasepsi BELUM
pascapersalinan
obat :
31 Istirahat CUKUP
32 Jenis risiko resiko anemia

LUKA,NUTRISI IBU MENYUSUI

Bulan MEI 2022

1 NIK 3374134411950006
2 Nama Ibu NY NURUL AINI
3 Sumber Puskesmas
7 Usia bayi 21 HARI tulis angka

8 Status pendampingan kf 3 pilih 1 opsi

10 Lingkar kepala 35 cm tulis angka saat kunjungan awal saja
NORMAL : 36,5 C - 37,49 C
12 Keluhan TIDAK ADA KELUHAN
minum / memuntahkan
14 semua
yang sangat kuat
INFEKSI
19 Bayi kuning bayi tidak ikterik bisa pilih opsi >1 TIDAK IKTERUS : tidak kuning KUNING TAMPAK
SELURUH TUBUH
lahir

telapak kaki
ringan/sedang
lambat)
21 HIV
ARV sudah diminum
susu formula
sudah / belum
dengan baik)
efektif)
23 Apakah bayi diberi ASI EKSKLUSIF DAN SUSU pilih 1 opsi bila YA :
makanan/minuman FORMULA apa yang diberikan ?
ibu HbSAg +) POLIO
29 Konseling yang diberikaASI EKSKLUSIF, JEMUR PAGI ASI EKSKLUSIF PERAWATAN BAYI BARU LAHIR,
HARI BAGI IBU PEKERJA JADWAL IMUNISASI ULANG, JEMUR
BAYI DIPAGI HARI
Bulan MEI 2022

1 NIK 3374024608870002
2 Nama Ibu FARA LISNAWATI.
3 Sumber Puskesmas
5 Kunjungan ke- 1
6 Usia nifas 24 HARI tulis angka
8 KU COMPOSMENTIS
9 Keluhan NYERI LUKA SC
12 Nadi 88 x/menit
13 Suhu 36˚C
15 ASI YA
16 masalah pemberian ASI asi sudah keluar banyak bila ADA :
ibu tidak mau
menyusui
ada kontraindikasi
ASI tidak lancar
17 TFU TIDAK TERABA

18 Kontraksi BAIK
20 Perdarahan TIDAK
22 Jahitan bekas SC BAIK, TIDAK ADA INFEKSI
24 Tanda infeksi TIDAK ADA TANDA INFEKSI
perineum/lain-lain)
25 Vit. A sudah diberikan saat kunjungan
26 BAK BAIK
27 BAB BAIK
28 Pelayanan kontrasepsi SUDAH
pascapersalinan
obat :
31 Istirahat CUKUP
32 Jenis risiko Riwayat SC, myopia, KEK, Riwayat

abortus, hamil Gemelli
33 Status risiko KOMPLIKASI
LUKA NIFAS, NUTRISI IBU MENYUSUI,
ISOLASI MANDIRI
Nama Puskesmas MANYARAN MANYARAN

Bulan MEI 2022 MEI 2022
NO. FORMAT ISIAN ISIAN KETERANGAN KLASIFIKASI

1 NIK 3374024608870002 3374024608870002
2 Nama Ibu FARA LISNAWATI. FARA LISNAWATI.
3 Sumber Puskesmas Puskesmas
4 Tanggal 29 Mei 2022 29 Mei 2022
5 Kunjungan ke 1 1 tulis angka
6 KU KEMERAHAN, AKTIF KEMERAHAN, AKTIF bisa pilih opsi >1
7 Usia bayi 24 HARI 24 HARI tulis angka

8 Status pendampingan KF 3 KF 3 pilih 1 opsi
9 BB/PB 2600/46 2940/ 44 tulis angka

10 Lingkar kepala 33 33 tulis angka saat kunjungan awal saja
11 Suhu 37˚C 37˚C tulis angka PENYAKIT SANGAT BERAT :≥ 37,5 C atau
<36,5 C
NORMAL : 36,5 C - 37,49 C
12 Keluhan BAYI SERING TIDUR BAYI TIDAK MEMILIKI ANUS
13 Bayi tidak mau minum / TIDAK TIDAK pilih 1 opsi

memuntahkan semua
14 Riwayat kejang TIDAK TIDAK pilih 1 opsi bila YA : apakah bayi sedang kejang (YA /
TIDAK)
15 Frekuensi nafas 48 x/menit 48 x/menit tulis angka NORMAL : 40 - 59 x/menit
16 Tarikan dinding dada yang sangat TIDAK TIDAK pilih 1 opsi
kuat
17 Mata bernanah TIDAK TIDAK pilih 1 opsi
18 Pusar KERING, TIDAK ADA TANDA KERING, TIDAK ADA TANDA pilih 1 opsi
INFEKSI INFEKSI
19 Bayi kuning bayi tidak ikterik bayi tidak ikterik bisa pilih opsi >1 TIDAK IKTERUS : tidak kuning
kuning timbul < 24 jam setelah kuning timbul < 24 jam setelah IKTERUS : timbul kuning 24 jam - 14 hari dan
lahir lahir kuning tidak sampai telapak tangan atau kaki
kuning timbul 24 jam - 14 hari kuning timbul 24 jam - 14 hari IKTERUS BERAT : timbul kuning <24 jam
kuning timbul >14 hari kuning timbul >14 hari

kuning sampai telapak tangan / kuning sampai telapak tangan /
telapak kaki telapak kaki
kuning tidak sampai telapak kuning tidak sampai telapak
tangan / telapak kaki tangan / telapak kaki
20 Diare TIDAK TIDAK pilih 1 opsi bila YA :
sudah berapa hari
mata cekung (ya /tidak)
cubitan kulit perut : lambat / kembali sangat

lambat (>2detik)
21 HIV
a apakah ibu pernah tes HIV YA YA pilih 1 opsi
b Hasil NEGATIF NEGATIF pilih 1 opsi bila POSITIF :
Apakah ibu sudah minum ARV (sudah /belum)
Apakah bayi pernah mendapat ASI (ya / tidak)
22 Kemungkinan berat badan rendah

dan masalah pemberian ASI
a Apakah bayi diberi ASI YA YA pilih 1 opsi bila YA :
b berapa kali dalam 24 jam 1 JAM SEKALI 1 JAM SEKALI tulis angka Posisi saat menyusui (benar / salah)
Perlekatan saat menyusu (tidak melekat sama
dengan baik)
efektif)
23 Apakah bayi diberi asi ekslusif asi ekslusif pilih 1 opsi bila YA :
makanan/minuman selain ASI apa yang diberikan ?
Berapa kali dalam 24 jam ?
24 Adakah luka / bercak putih di TIDAK TIDAK pilih 1 opsi

mulut
25 Terdapat celah bibir / langit-langit TIDAK TIDAK pilih 1 opsi
26 Injeksi vitamin K YA YA pilih 1 opsi

27 Imunisasi Hb0 / Polio 1/ BCG / HbIG (bila Hb0 / Polio 1/ BCG / HbIG (bila bisa pilih opsi >1 DARI RS SUDAH DIBERIKA HB 0 DAN
ibu HbSAg +) ibu HbSAg +) POLIO
28 Skrining Hipotiroid Kongenital TIDAK TIDAK pilih 1 opsi bila YA : hasil positif atau negatif
(SHK)
29 Konseling yang diberikan ASI EKSKLUSIF PERAWATAN BAYI BARU LAHIR,
BAYI DIPAGI HARI
30 Rujukan TIDAK YA pilih 1 opsi
31 Klasifikasi BERESIKO BERESIKO
BAYI 2 : ATRESIA ANI
DIARE TANPA
ringan/sedang
DIARE DEHIDRASI
DIARE
lambat) DEHIDRASI
bila SUDAH : Apakah

ARV sudah diminum
bila YA : ASI saja / ASI +
susu formula
sudah / belum
Bulan Nov-20

1 NIK
2 Nama Ibu NY SRI RETNOWATI
3 Sumber Puskesmas
4 Tanggal 11/20/2020
5 Kunjungan ke- 1
6 Usia nifas 3 HARI
8 KU COMPOSMENTIS
12 Nadi 88 x/menit
13 Suhu 36˚C
15 ASI YA
ibu tidak mau
menyusui
ada kontraindikasi
ASI tidak lancar
17 TFU tidak teraba

18 Kontraksi baik
19 Lochea rubra
20 Perdarahan tidak
perineum/lain-lain)
26 BAK baik
27 BAB baik
28 Pelayanan kontrasepsi mow
pascapersalinan
obat :
31 Istirahat CUKUP
32 Jenis risiko RIWAYAT SC, USIA TUA

MENYUSUI

Bulan Nov-20

1 NIK
2 Nama Ibu NY SRI RETNOWATI
3 Sumber Puskesmas
4 Tanggal 11/20/2020

8 Status pendampingan kf2 pilih 1 opsi
9 BB/PB 3834 gram/ 50 cm tulis angka

NORMAL : 36,5 C - 37,49 C
minum / memuntahkan
14 semua
yang sangat kuat
INFEKSI
TAMPAK KUNING PADA
AREA MUKA DAN
lahir
DADA dan sampai telapak
kuning timbul 24 jam - 14 hari IKTERUS BERAT : timbul kuning <24 jam kaki

telapak kaki
ringan/sedang
lambat)
21 HIV
ARV sudah diminum
susu formula
sudah / belum
dengan baik)
efektif)
23 Apakah bayi diberi asi ekslusif pilih 1 opsi bila YA :

ibu HbSAg +) POLIO
28 Skrining Hipotiroid KonYA pilih 1 opsi bila YA : hasil positif atau negatif NEGATIF
29 Konseling yang diberikaANJURKAN SEGERA ASI EKSKLUSIF PERAWATAN BAYI BARU LAHIR,
KONTROL KE RS BAGI IBU PEKERJA JADWAL IMUNISASI ULANG, JEMUR
BAYI DIPAGI HARI
Bulan Nov-20

1 NIK
2 Nama Ibu NY SUWARTI
3 Sumber Puskesmas
4 Tanggal 11/21/2020
5 Kunjungan ke- 1
6 Usia nifas 3 HARI
8 KU COMPOSMENTIS
12 Nadi 88 x/menit
13 Suhu 36˚C
15 ASI YA
ibu tidak mau
menyusui
ada kontraindikasi
ASI tidak lancar
17 TFU 3 JARI DIBAWAH PUSAT

18 Kontraksi baik
19 Lochea rubra
20 Perdarahan tidak
perineum/lain-lain)
26 BAK baik
27 BAB baik
28 Pelayanan kontrasepsi belum rencana suntik
pascapersalinan
obat :
31 Istirahat CUKUP
32 Jenis risiko HAMIL USIA TUA, RIWAYAT SC

MENYUSUI

Bulan Nov-20

1 NIK
2 Nama Ibu NY SUWARTI
3 Sumber Puskesmas
4 Tanggal 11/21/2020


NORMAL : 36,5 C - 37,49 C
minum / memuntahkan
14 semua
yang sangat kuat
INFEKSI
TAMPAK KUNING PADA
AREA MUKA DAN
lahir
DADA

telapak kaki
ringan/sedang
lambat)
21 HIV
ARV sudah diminum
susu formula
sudah / belum
dengan baik)
efektif)

ibu HbSAg +) POLIO
BAYI DIPAGI HARI
Bulan Nov-20

1 NIK
2 Nama Ibu NY RHISMA SEPTIN
3 Sumber Puskesmas
4 Tanggal 11/21/2020
5 Kunjungan ke- 1
6 Usia nifas 3 HARI
8 KU COMPOSMENTIS
9 Keluhan NYERI LUKA SC
12 Nadi 88 x/menit
13 Suhu 36˚C
15 ASI YA
ibu tidak mau
menyusui
ada kontraindikasi
ASI tidak lancar
17 TFU tidak teraba

18 Kontraksi baik
19 Lochea rubra
20 Perdarahan tidak
perineum/lain-lain)
26 BAK baik
27 BAB baik
28 Pelayanan kontrasepsi belum rencana suntik
pascapersalinan
obat :
31 Istirahat CUKUP
32 Jenis risiko GEMELLI, PERSALINAN DENGAN SC

MENYUSUI

Bulan Nov-20

1 NIK
2 Nama Ibu NY RHISMA SEPTIN
3 Sumber Puskesmas
4 Tanggal 11/21/2020
NORMAL : 36,5 C - 37,49 C
minum / memuntahkan
semua
14 Riwayat kejang TIDAK pilih 1 opsi bila YA : apakah bayi sedang kejang (YA / TIDAK)
yang sangat kuat
INFEKSI
19 Bayi kuning bayi tidak ikterik bisa pilih opsi >1 TIDAK IKTERUS : tidak kuning
lahir
telapak kaki
ringan/sedang
lambat)


21 HIV
ARV sudah diminum
susu formula
sudah / belum
dengan baik)
efektif)
27 Imunisasi Hb0 / Polio 1/ BCG / HbIG (bila bisa pilih opsi >1
DARI RS SUDAH DIBERIKA HB 0 DAN
ibu HbSAg +) POLIO
BAYI DIPAGI HARI
Bulan Nov-20

1 NIK
2 Nama Ibu NY TIANINGSIH
3 Sumber Puskesmas
4 Tanggal 11/21/2020
5 Kunjungan ke- 1
6 Usia nifas 33 hari
8 KU COMPOSMENTIS
9 Keluhan nyeri luka sc
12 Nadi 88 x/menit
13 Suhu 36˚C
15 ASI YA
ibu tidak mau
menyusui
ada kontraindikasi
ASI tidak lancar
17 TFU tidak teraba

18 Kontraksi baik
19 Lochea alba
20 Perdarahan tidak
perineum/lain-lain)
26 BAK baik
27 BAB baik
28 Pelayanan kontrasepsi belum
pascapersalinan
obat :
31 Istirahat CUKUP
32 Jenis risiko PERSALINAN DENGAN SC

MENYUSUI

Bulan Nov-20

1 NIK
2 Nama Ibu NY TIANINGSIH
3 Sumber Puskesmas
4 Tanggal 11/20/2020

8 Status pendampingan KN3 pilih 1 opsi

NORMAL : 36,5 C - 37,49 C
minum / memuntahkan
14 semua
yang sangat kuat
INFEKSI
TAMPAK KUNING PADA
AREA MUKA DAN
lahir
DADA

telapak kaki
ringan/sedang
lambat)
21 HIV
ARV sudah diminum
susu formula
sudah / belum
dengan baik)
efektif)

ibu HbSAg +) POLIO
BAYI DIPAGI HARI

Hasil Damping Nifas Dan BBL Mei 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hasil Damping Nifas Dan BBL Mei 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM PENDAMPINGAN IBU NIFAS OLEH PUSKESMAS

Nama Puskesmas MANYARAN

NO. FORMAT ISIAN KETERANGAN

17 TFU TIDAK TERABA

32 Jenis risiko resiko jarak anak < 2 tahun, anemia

Nama Puskesmas MANYARAN

NO. FORMAT ISIAN KETERANGAN KLASIFIKASI

7 Usia bayi 38 tulis angka

9 BB/PB 3294/50 tulis angka

kuning timbul >14 hari

NO. FORMAT ISIAN KETERANGAN

17 TFU 3 JARI DIATAS SYMPISIS

32 Jenis risiko ibu HBSAG +

Nama Puskesmas MANYARAN

NO. FORMAT ISIAN KETERANGAN KLASIFIKASI

kuning timbul >14 hari

23 Apakah bayi diberi ASI EKSKLUSIF bila YA :

NO. FORMAT ISIAN KETERANGAN

17 TFU PERTENGAHAN SYMPISIS PUSAT

32 Jenis risiko resiko Laserasi grade 4, anemia

Nama Puskesmas MANYARAN

NO. FORMAT ISIAN KETERANGAN KLASIFIKASI

7 Usia bayi 15 tulis angka

9 BB/PB 2900/48 tulis angka

kuning timbul >14 hari

23 Apakah bayi diberi ASI EKSKLUSIF pilih 1 opsi bila YA :

NO. FORMAT ISIAN KETERANGAN

17 TFU 2 JARI DIATAS SYMPISIS

Nama Puskesmas MANYARAN

NO. FORMAT ISIAN KETERANGAN KLASIFIKASI

7 Usia bayi 43 hari tulis angka

9 BB/PB 3750/50 tulis angka

17 Mata bernanah TIDAK pilih 1 opsi

kuning timbul >14 hari

23 Apakah bayi diberi ASI EKSKLUSIF pilih 1 opsi bila YA :

NO. FORMAT ISIAN KETERANGAN

17 TFU TIDAK TERABA

32 Jenis risiko resiko anemia

Nama Puskesmas MANYARAN

NO. FORMAT ISIAN KETERANGAN KLASIFIKASI

7 Usia bayi 21 HARI tulis angka

9 BB/PB 3300/49 tulis angka

kuning timbul >14 hari

NO. FORMAT ISIAN KETERANGAN

17 TFU TIDAK TERABA

32 Jenis risiko Riwayat SC, myopia, KEK, Riwayat

Nama Puskesmas MANYARAN MANYARAN

NO. FORMAT ISIAN ISIAN KETERANGAN KLASIFIKASI

7 Usia bayi 24 HARI 24 HARI tulis angka

9 BB/PB 2600/46 2940/ 44 tulis angka

13 Bayi tidak mau minum / TIDAK TIDAK pilih 1 opsi

kuning timbul >14 hari kuning timbul >14 hari

sudah berapa hari

mata cekung (ya /tidak)

cubitan kulit perut : lambat / kembali sangat

Apakah bayi pernah mendapat ASI (ya / tidak)

22 Kemungkinan berat badan rendah

a Apakah bayi diberi ASI YA YA pilih 1 opsi bila YA :

24 Adakah luka / bercak putih di TIDAK TIDAK pilih 1 opsi

26 Injeksi vitamin K YA YA pilih 1 opsi

bila SUDAH : Apakah

NO. FORMAT ISIAN KETERANGAN

17 TFU tidak teraba