FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN

1.
NAMA PASIEN : P/L NAMA PASIEN : P/L
NIK : NIK :
TANGGAL LAHIR: TANGGAL LAHIR:
NO HP : NO HP :
PENDIDIKAN□ SD/SLTP □SLTA □DIPLOMA □SARJANA □PASCA PENDIDIKAN□ SD/SLTP □SLTA □DIPLOMA □SARJANA □PASCA
PEKERJAAN□IRT □DOSEN/GURU □PNS □BURUH □DOKTER/BIDAN PEKERJAAN□IRT □DOSEN/GURU □PNS □BURUH □DOKTER/BIDAN
□BELUM BEKERJA □LAINNYA □BELUM BEKERJA □LAINNYA
STATUS□BELUM □MENIKAH □JANDA/DUDA STATUS□BELUM □MENIKAH □JANDA/DUDA
GOLDA□A□B □AB □O GOLDA □ A □B □AB □O
RIWAYAT KELUARGA□DM □HT □JANTUNG □STROKE □ASMA RIWAYAT KELUARGA □DM □HT □JANTUNG □STROKE □ASMA
□KANKER □BENJOLAN PAYUDARA □KANKER □BENJOLAN PAYUDARA
RIWAYAT KESEHATAN□DM □HT □JANTUNG □STROKE □ASMA RIWAYAT KESEHATAN □DM □HT □JANTUNG □STROKE □ASMA
□KANKER □KANKER
WAWANCARA□MEROKOK □KURANG AKTIFITAS FISIK □GULA WAWANCARA□MEROKOK □KURANG AKTIFITAS FISIK □GULA
BERLEBIH □GARAM BERLEBIH □LEMAK BERLEBIH □KURANG BERLEBIH □GARAM BERLEBIH □LEMAK BERLEBIH □KURANG
SAYUR DAN BUAH □KONSUMSI ALKOHOL SAYUR DAN BUAH □KONSUMSI ALKOHOL
GANGGUAN PENGLIHATAN □ADA □TIDAK GANGGUAN PENGLIHATAN □ADA □TIDAK
GANGGUAN PENDENGARAN □ADA □TIDAK GANGGUAN PENDENGARAN □ADA □TIDAK
TD : TB/BB: LILA(P): GDS: TD : TB/BB: LILA(P): GDS:
LEMAK TUBUH: LEMAK PERUT: IMT: LEMAK TUBUH: LEMAK PERUT: IMT:
SRQ : SRQ :
RUJUK PUSKESMAS□YA □TIDAK RUJUK PUSKESMAS□YA □TIDAK
EDUKASI EDUKASI

FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN

NAMA PASIEN : P/L NAMA PASIEN : P/L
NIK : NIK :
TANGGAL LAHIR: TANGGAL LAHIR:
NO HP : NO HP :
PENDIDIKAN□ SD/SLTP □SLTA □DIPLOMA □SARJANA □PASCA PENDIDIKAN□ SD/SLTP □SLTA □DIPLOMA □SARJANA □PASCA
PEKERJAAN□IRT □DOSEN/GURU □PNS □BURUH □DOKTER/BIDAN PEKERJAAN□IRT □DOSEN/GURU □PNS □BURUH □DOKTER/BIDAN
□BELUM BEKERJA □LAINNYA □BELUM BEKERJA □LAINNYA
STATUS□BELUM □MENIKAH □JANDA/DUDA STATUS□BELUM □MENIKAH □JANDA/DUDA
GOLDA □ A □B □AB □O GOLDA □ A □B □AB □O
RIWAYAT KELUARGA □DM □HT □JANTUNG □STROKE □ASMA RIWAYAT KELUARGA □DM □HT □JANTUNG □STROKE □ASMA
□KANKER □BENJOLAN PAYUDARA □KANKER □BENJOLAN PAYUDARA
RIWAYAT KESEHATAN □DM □HT □JANTUNG □STROKE □ASMA RIWAYAT KESEHATAN □DM □HT □JANTUNG □STROKE □ASMA
□KANKER □KANKER
WAWANCARA□MEROKOK □KURANG AKTIFITAS FISIK □GULA WAWANCARA□MEROKOK □KURANG AKTIFITAS FISIK □GULA
BERLEBIH □GARAM BERLEBIH □LEMAK BERLEBIH □KURANG BERLEBIH □GARAM BERLEBIH □LEMAK BERLEBIH □KURANG
SAYUR DAN BUAH □KONSUMSI ALKOHOL SAYUR DAN BUAH □KONSUMSI ALKOHOL
GANGGUAN PENGLIHATAN □ADA □TIDAK GANGGUAN PENGLIHATAN □ADA □TIDAK
GANGGUAN PENDENGARAN □ADA □TIDAK GANGGUAN PENDENGARAN □ADA □TIDAK
TD : TB/BB: LILA(P): GDS: TD : TB/BB: LILA(P): GDS:
LEMAK TUBUH: LEMAK PERUT: IMT: LEMAK TUBUH: LEMAK PERUT: IMT:
SRQ : SRQ :
RUJUK PUSKESMAS□YA □TIDAK RUJUK PUSKESMAS□YA □TIDAK
EDUKASI EDUKASI