PENINGKATAN SISTEM REGISTRASI

KEMATIAN DI INDONESIA
Autopsi Verbal Kematian Balita (29 hari - <5 tahun)
Rahasia COD Balita

I. PENGENALAN TEMPAT

1 Provinsi Jawa Tengah

☐☐
2 Kabupaten/Kota Pekalongan
☐☐
3 Kecamatan
☐☐☐
4 Desa / Kelurahan
☐☐☐
5 Klasifikasi Desa / Kelurahan 1. Perkotaan 2. Perdesaan

6 Alamat Rumah (lengkap dengan RT, RW dan

Nomor rumah)
7 Nama Kepala Keluarga

8 Tanggal Wawancara
/ /
II. KETERANGAN PEWAWANCARA DAN RESPONDEN

1 Nama Pewawancara
2 Nama Responden
3 Hubungan responden dengan Balita 1-Ayah 2-Ibu 3-Suami/Istri
4-Kakak 5-Anak
6-Famili lain 7-Tdk ada hubungan
4 Apakah responden tinggal dengan Balita pada 1-Ya 2-Tidak
saat masih hidup

III. KETERANGAN BALITA

1 Nama Balita
2 Jenis Kelamin 1-Laki-laki 2-Perempuan

3 a. Tanggal Lahir
/ /
b. Tanggal Meninggal
/ /
c. Umur saat Meninggal

4 Agama
5 Status kependudukan 1-Penduduk 2-Bukan penduduk

6 Tempat Meninggal 1-Di rumah 2-Di Fasilitas Kesehatan 3-Lain-lain……

Sebutkan
 1-Ya 2-Tidak 9-Tidak tahu
"Maaf, saya akan mangajukan beberapa pertanyaan yang berkaitan dengan
penyakit yang dialami Balita sebelum meninggal. Jawaban Saudara akan
membantu kami untuk mendapatkan gambaran penyebab kematian balita.”
10 Apakah balita mengalami kesulitan membuka mulut ketika sakit
sebelum meninggal?
IV. RIWAYAT PENYAKIT BALITA
(Tulis dengan jelas sesuai dengan yang dikatakan responden) 1-Ya 2-Tidak 9-Tidak tahu
Menurut saudara apa penyebab kematian balita?
1
Kejang demam 11 Apakah balita mengalami demam?
1-Ya 2-Tidak 9-Tidak tahu
.....Bulan 2 hari  (P13)  (P13)
Bagaimana riwayat perjalanan penyakit balita sebelum meninggal? 12 Apakah jenis demamnya……………..
2
1-terus menerus 4-turun naik
2-turun naik disertai menggigil
3-berulang disertai keringat malam 9-Tidak tahu

13 Apakah balita pernah periksa darah untuk malaria?

1-Ya, 2- Tidak 9-Tidak tahu
Hasilnya..................
Kapan....................
14 Apakah balita mengalami kejang?
1-Ya 2-Tidak 9-Tidak tahu
....Bulan 2 hari
15 Apakah balita batuk?
1-Ya 2-Tidak 9-Tidak tahu
...1..Bulan.23...hari P17  P17

16 Jika ya, apakah jenis batuknya…

1-Kering 2-Berdahak
3-berdahak campur darah 9-Tidak tahu

17 Apakah balita pernah diobati dengan obat anti TB?

1-Ya Kapan? 2-Tidak 9-Tidak tahu
bulan.......tahun...
Apakah balita menjelang meninggal minum obat yang
18 menyebabkan kencing berwarna merah?
Iva. GEJALA DAN TANDA
1-Ya 2-Tidak 9-Tidak tahu
1 Berapa bulan atau berapa minggu balita dalam kandungan? Apakah balita mengalami/terdapat benjolan pada leher
19 sebelum meninggal?
Bulan/……….Minggu
1-Ya 2-Tidak 9-Tidak tahu
2 Apakah Balita ditimbang setelah lahir?
Apakah balita mempunyai parut/scar BCG?
1-Ya 2-Tidak P4 9-Tidak tahuP4 20
1-Ya 2-Tidak 9-Tidak tahu
Jika ditimbang, berapa berat badan lahir balita?
3 21 Apakah suara balita menjadi serak?
3200 gram 9-Tidak tahu
1-Ya 2-Tidak 9-Tidak tahu
Apakah balita lahir......
4 ....1...Bulan....5..hari
1- Kecil sekali 2-Kecil 22 Apakah balita mengalami sesak nafas?
3-Sedang/Normal 4-Besar/besar sekali 1-Ya 2-Tidak 9-Tidak tahu
....1...Bulan 5 hari
5 Apakah balita lahir tunggal atau kembar?
1-Tunggal 23 Apakah balita bernafas dengan cuping hidung kembang
kempis?
2-kembar, satu meninggal
1-Ya 2-Tidak 9-Tidak tahu
3-kembar, semua meninggal
.......Bulan........hari
4-Tidak tahu
6 Apakah balita menderita cacat bawaan? 24 Apakah otot dinding dada bagian bawah tertarik ke dalam
1-Ya 2-TidakP8 9-Tidak tahuP8 sewaktu menarik nafas?

7 Jika ya, sebutkan jenis dan bagian tubuh yang cacat 1-Ya......35....hari 2-Tidak 9-Tidak tahu
…………………………………………………………… 25 Apakah balita mengalami muntah muntah?
1-Ya hari 2-TidakP27 9-Tidak tahu P27
8 Apakah balita mendapat air susu ibu (ASI)?
1-Ya 2-TidakP10 9-Tidak tahuP10 26 Apakah muntahnya disertai dengan darah?
1-Ya......hari 2-Tidak 9-Tidak tahu
9 Apakah balita tidak bisa menyusu saat menjelang
meninggal?
27 Apakah ada benjolan/ massa di perut balita yang tidak Apakah balita menderita diare sebelum meninggal?
normal?
1-Ya 2-Tidak 9-Tidak tahu
1-Ya ...Bulan.....hari 2-Tidak 9-Tidak tahu
......Bulan...2...hari P32 P32
..….kali/hr
28 Apakah perut balita membesar/membuncit? Apakah diarenya berdarah?
1-Ya 2-Tidak 9-Tidak tahu 1-Ya 2-Tidak 9-Tidak tahu
...Bulan......hari
Jika ya apakah mengalami dehidrasi berat?
1-Ya 2-Tidak 9-Tidak tahu
Apakah balita menderita sakit di daerah perut?
1-Ya 2-Tidak 9-Tidak tahu
..Bulan......hari
Apakah Berat Badan balita sebelum sakit tampak..............
1. sangat kurus 3. normal 5. tdk tahu
2. kurus 4. gemuk

Apakah berat badan balita turun selama sakit?

1-Ya 1Bulan 2-Tidak 9-Tidak tahu
5 hari
Apakah balita mengalami sariawan yang banyak di rongga mulut?
1-Ya ...Bulan 2-Tidak 9-Tidak tahu
...3...ha
ri
Apakah balita terlihat pucat? (pada jari tangan, telapak kaki dan bibir)
...Bulan 2-Tidak
1
1-Ya 9-Tidak tahu
......hari

Apakah mukanya bengkak

1-Ya ...Bulan 2-Tidak 9-Tidak tahu
......hari
Apakah seluruh tubuhnya bengkak?
1-Ya ...Bulan 2-Tidak 9-Tidak tahu
......hari
Apa bagian putih mata berubah menjadi kuning?
1-Ya ...Bulan 2-Tidak 9-Tidak tahu
......hari
Apakah ada persendian balita yang bengkak?
1-Ya ...Bulan 2-Tidak 9-Tidak tahu
......hari

Jika ya, sebutkan bagian persendian yang bengkak …………

Apakah balita terkena campak menjelang meninggal?

1-Ya ...1...ha 2-Tidak 9-Tidak tahu
ri
Apakah ada bintik-bintik merah di kulit balita?
1-Ya .....1.ha 2-Tidak 9-Tidak tahu
ri
Apakah balita mengalami mimisan?
1-Ya 2-Tidak 9-Tidak tahu
Apakah ada bercak biru pada kulit balita?
1-Ya ..........hari 2-Tidak 9-Tidak tahu

Apakah balita menderita sakit kulit lainnya?

1-Ya ..........hari 2-Tidak 9-Tidak tahu

47 Apakah balita mengalami kaku kuduk?

1-Ya ......1....ha 2-Tidak 9-Tidak tahu
ri
48 Apakah balita mengeluh sakit kepala?
1-Ya .......Bulan 2-Tidak 9-Tidak tahu
hari
 49 Apakah seluruh tubuh balita kaku? Surat Kematian dari RS/Puskesmas/Dinkes
1-Ya ......1....ha 2-Tidak 9-Tidak tahu
ri
Penyebab kematian:
50 Apakah balita mengalami penurunan kesadaran?
1-Ya .......Bulan 2-Tidak 9-Tidak tahu
... hari Visum et Repertum
51 Apakah balita lumpuh pada salah satu atau kedua
tungkainya?
1-Ya l .......Bulan 2-Tidak 9-Tidak tahu
..........hari
52 Apakah balita mengalami sedikit kencing atau tidak sama Catatan Medik
sekali ? Diagnosis selama dirawat
1-Ya .......Bulan 2-Tidak 9-Tidak tahu
..........hari Hasil Laboratorium/citologi selama dirawat/Radio
53 Apakah ada darah di urinnya?
Apakah petugas kesehatan mengatakan sebab kematiannya?
1-Ya .......Bulan 2-Tidak 9-Tidak tahu
..........hari
1-Ya 2-Tidak 9-Tdk tahu
54 Apakah balita pernah digigit anjing dalam 6 bulan terakhir?

1-Ya .......Bulan 2-Tidak 9-Tidak tahu

Jika ya, apa yang dikatakannya?
..........hari P56 P56
55 Jika ya apakah balita ada rasa takut terkena air?
1-Ya .......Bulan 2-Tidak 9-Tidak tahu
..........hari Catatan riwayat penyakit (tanda dan gejala) balita oleh pewawancara.
56 Apakah balita pernah digigit binatang/serangga lainnya?
1-Ya .......Bulan 2-Tidak 9-Tidak tahu
..........hari P58 P58
57 Jika ya, apa jenis binatang ? (sebutkan)……………………………………

58 Apakah balita pernah cedera karena kecelakaan lalu

lintas?
1-Ya .......Bulan 2-Tidak 9-Tidak tahu
.........hari
59 Apakah balita mengalami cedera akibat kecelakaan lainnya selain
kecelakaan lalu lintas?
1-Ya .......Bulan 2-Tidak 9-Tidak tahu
..........hari P61 P61

60 Jika ya, tanyakan jenis dan letak cederanya

................................................................................................
61 Apakah balita dicederai dengan sengaja oleh orang lain?
1-Ya .......Bulan 2-Tidak 9-Tidak tahu
..........hari

V. PENGGUNAAN PELAYANAN KESEHATAN

1 Sebutkan imunisasi apa saja yang sudah pernah didapat oleh balita
HB 0, BCG,Polio 1-4, DPT 1-3, Campak, Pentavelen lanjutan

2 Apakah Balita pernah mendapatkan pengobatan selama sakit?

1-Ya 2-Tidak 9-Tidak tahu

3 Jika ya dimana saja mendapat pengobatan dan kapan?Rs dan Pusk

..di ......................................................................................

VI. KETERANGAN PENDUKUNG

Surat Keterangan Keluar dari Rumah Sakit/Kartu Kontrol
Diagnosis :
 Penyebab kematian menurut dokter
VII. RESUME DAN DIAGNOSIS (dibuat oleh Dokter) Selang waktu mulai terjadinya
penyakit sampai meninggal
Tahun Bulan Hari Jam
1. Penyebab langsung
Resume Autopsi Verbal a) pneumonia
Penyebab antara
b)...................................................................... ....... ....... ....... .......
c)...................................................................... Penyebab dasar
d)...................................................................... ...... ........ ....... .......
2. Penyakit/kondisi lain yang berkontribusi namun tidak berhubungan dengan
1a-d
-

VIII. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama

Jabatan

Telepon Fax -

Tanggal Tanda tangan:

KEPALA PUSKESMAS, DOKTER,