KUISIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL

PUSKESMAS SUKOSARI DESA SUKOSARI

I. IDENTITAS BAYI
1. Nama Bayi :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Jenis Kelamin :
5. No urut kelahiran :
6. Umur bayi pada waktu meninggal :
7. Status imunisasi TT ibu :
8. Bayi sudah mendapat imunisasi :
BCG di Posyandu
DPT 1 dan Polio 1 di..
DPT 2 dan Polio 2 di
9. Nama Ibu :
10. Umur Ibu :
II. RIWAYAT PENYAKIT
1. Berat Lahir :
2. Berat sekarang :
3. Umur kehamilan ibu saat melahirkan bayi ini :
4. Keadaan pada saat sebelum meninggal :
5. Lama sakit :
6. Sebelum meninggal bayi pernah ditolong
Tidak Pustu
Dukun bayi Puskesmas
Bidan / Perawat Desa RSUD
Dr Swasta Lain lain sebutkan
7. Apakah ada tanda-tanda sebagai berikut :
Panas Ada Tidak
Sesak nafas Ada Tidak
Kebiruan Ada Tidak
Mulut mecucu seperti ikan Ada Tidak
Luka / memar / bengkak Ada Tidak
Epitaksis Ada Tidak
Dehidrasi Ada Tidak
Batuk hari Ada Tidak
Diare Ada Tidak
Muntah Ada Tidak
Rash / Efishema Ada Tidak
Cacat bawaan Ada Tidak
Lain-lain sebutkan Ada Tidak
III. Tanggal menerima laporan :
Tanggal bayi meninggal :
Tanggal pelaksanaan otopsi verbal :
IV. KESIMPULAN
Sebab kematian :
Lahir mati / 0-7 hari / 1 mgg-1 bulan / 1 bulan-1 tahun

Mengetahui Tanggal
Kepala Puskesmas Sukosari Bidan Desa Sukosari

LILIK LINAWATI.S.sos ANA WIJAYANTI. Amd Keb

Nip. 19641122 199103 2 004 Nip. 19790317 201406 2 002