Lampiran : 9 (sembilan)

NOSE : S.10-DIR/ADK/05/2015
Tanggal : 29 Mei 2015

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PEMOTONG GAJI / UANG PENSIUN YANG DITUNJUK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Istansi/Perusahaan :
Alamat :
Menyatakan dengan sebenarnya sesuai dengan jabatan dan tanggung jawab sebagai Pemotong Gaji /
Uang Pensiun yang Ditunjuk dalam kaitannya dengan pemberian BRIGUNA BRI, bahwa saya :
1. Bertanggung jawab memberikan data perincian gaji/upah bulanan beserta dengan perubahannya
dari para pegawai di Instansi/Perusahaan .................................. yang mengajukan atau telah
menerima fasilitas BRIGUNA di PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk (untuk selanjutnya
disebut BRI).
2. Bertanggung jawab memberikan data yang menyangkut perincian gaji/upah bulanan berikut
dengan perincian besarnya potongan BRIGUNA BRI dari pegawai yang sedang menikmati fasilitas
BRIGUNA dari BRI.
3. Bertanggung jawab melakukan pemotongan gaji/upah secara rutin setiap bulannya tanpa
terkecuali sebagai angsuran BRIGUNA terhadap penerimaan gaji/upah dari pegawai yang
menerima fasilitas BRIGUNA dari BRI.
4. Bertanggung jawab untuk secara rutin tanpa terkecuali menyetorkan hasil pemotongan gaji/upah
sebagai angsuran BRIGUNA sebagaimana tersebut dalam butir (3) di atas ke BRI setiap bulannya
sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan oleh BRI.
5. Bertanggung jawab terhadap segala bentuk kelalaian/kekeliruan/kesalahan yang saya lakukan,
yang berakibat langsung maupun tidak langsung akan mengganggu kelangsungan dan
kelancaran pemotongan gaji/upah dan penyetoran hasil pemotongan gaji/upah sebagai angsuran
BRIGUNA di BRI.
6. Atas jumlah pinjaman yang diterima pegawai, kami bersedia langsung memotong gaji/upah ybs,
sesuai dengan Surat Kuasa Memotong Gaji/Upah dan atau hak-hak lainnya setiap bulannya untuk
disetorkan kepada BRI sebagai angsuran/pelunasan pinjaman dimaksud.
7. Apabila dalam pelaksanaan pembayaran angsuran terjadi keterlambatan/tunggakan yang
disebabkan kelalaian kami dalam memotong angsuran pegawai ybs, maka kami bersedia
menyelesaikannya dengan cara memotong gaji/upah tambahan/rapel gaji/upah atau sejenisnya
yang merupakan hak pegawai ybs dan sekaligus dilunasi berikut denda/penaltynya.
8. Apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pegawai ybs, maka atas tunjangan
PHK-nya termasuk namun tidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian
maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu, sesuai dengan Surat Kuasa
Potong Gaji/Upah dan atau hak-hak lainnya, kami bersedia untuk terlebih dahulu
memperhitungkan dengan sisa pinjaman pegawai ybs kepada BRI sebagai
pembayaran/pelunasan maju dan sekaligus lunas.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar tanpa adanya tekanan dan atau
paksaan dari pihak manapun.
………………………, …………………………
Mengetahui/menyetujui, Pemotong Gaji/Uang Pensiun

materai

(..............................................) (..............................................)