PENDIRIAN CABANG YAYASAN

PENDIRIAN CABANG YAYASAN

DI KOTA/KABUPATEN

Nomor :
-Pada hari ini,
tanggal
bulan
tahun
pukul
WI (Waktu Indonesia ).------------------------------
-Menghadap kepada saya, ,---------
Notaris berkedudukan di , Wilayah
Jabatan Propinsi ,-----------------------------
dengan dihadiri oleh para saksi yang saya, Notaris, kenal yang nama- namanya
akan disebutkan pada bagian akhir akta ini :---------------------------
1. Tuan
-menurut keterangannya dilahirkan di
tanggal
bulan
tahun
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
-menurut keterangan Penghadap dalam Jabatan selaku Ketua
Pengurus Yayasan tersebut di bawah ini.---------------------------------------
1. Tuan/Nyonya
-menurut keterangannya dilahirkan di
tanggal
bulan
tahun
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
-menurut keterangan Penghadap dalam Jabatan selaku Ketua
Pengurus Yayasan tersebut di bawah ini.---------------------------------------
2. Tuan/Nyonya
-menurut keterangannya dilahirkan di
tanggal
bulan

1
 tahun
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
-menurut keterangan Penghadap dalam Jabatan selaku Ketua
Sekretaris Pengurus Yayasan tersebut di bawah ini.-------------------------
3. Tuan/Nyonya
-menurut keterangannya dilahirkan di
tanggal
bulan
tahun
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
-menurut keterangan Penghadap dalam Jabatan selaku Ketua
Bendahara Pengurus Yayasan tersebut di bawah ini.------------------------
-Bahwa Para penghadap yang bertindak sebagaimana tersebut diatas menerangkan
dengan ini :
-bahwa Yayasan , berkedudukan dan berkantor di
(selanjutnya disebut Yayasan), yang didirikan dengan dan
anggaran dasar akta nomor , tanggal , bulan
, tahun , yang dibuat di hadapan
, Notaris di , dan
pendirian Yayasan tersebut telah mendapat pengesahan dari Menteri Hukum dan
Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor , tanggal
, bulan , tahun ,
dan Berita Negara Republik Indonesia nomor , tahun
, Tambahan Berita Negara Republik Indonesia Nomor
.
-Bahwa Yayasan bermaksud untuk membuka Cabang Yayasan di
Kota/Kabupaten .--------------------------------
-Bahwa sesuai dengan ketetuan Pasal 2 ayat (1) Anggaran Dasar Yayasan dalam
pembukaan cabang Yayasan harus mendapat persetujuan dari Pembina Yayasan.
Dan persetujuan telah diperoleh dari Pembina Yayasan sebagaimana tersebut
dalam Akta Persetujuan dari Pembina Yayasan tentang pendirian cabang
Yayasan di kota/kabupaten
, berdasarkan akta nomor ,
tanggal , bulan , tahun
, yang dibuat di hadapan Notaris
di kota/kabupaten .---------------------------------
-Para penghadap dengan ini menyatakan mendirikan Cabang Yayasan

2
 di kota/kabupaten , terhitung sejak tanggal
ini.
DEMIKIAN AKTA INI -
Dibuat dan diselesaikan di dengan dihadiri oleh: ----
1. NONA
dilahirkan di
tanggal
bulan
tahun
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor .......
2. TUAN
dilahirkan di
tanggal
bulan
tahun
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor .......
keduanya pegawai kantor Notaris sebagai saksi-saksi.--------------------------
-Setelah saya, Notaris, membacakan akta ini kepada (para) penghadap dan para
saksi, pada saat itu juga (para) penghadap, para saksi dan saya, Notaris,
menandatangani akta ini. -
-Dibuat dengan ............................................