1
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
3. TUAN/NYONYA ______________________________________________
dilahirkan di
tanggal
bulan
tahun
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di
Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
-Penghadap (-para penghadap) saya, Notaris, telah kenal
berdasarkan identitasnya yang diperlihatkan kepada saya,
Notaris.----------------------------------------------------------------------------------------
-Penghadap (-para penghadap) menerangkan terlebih dahulu :
--Bahwa Perseroan Komanditer CV _________________________,
telah didirikan dengan akta nomor __________, tanggal
___________, bulan __________, tahun ________________, yang dibuat
di hadapan _________________, Notaris di ________________________.-
--Bahwa perseroan tersebut telah pula melakukan perubahan-
perubahan sebagai berikut
:------------------------------------------------------------------Berdasarkan akta
nomor __________, tanggal ___________, bulan __________, tahun
________________, yang dibuat di hadapan _________________,
Notaris di __________________________________.-----
--Berdasarkan akta nomor __________, tanggal ___________, bulan
__________, tahun ________________, yang dibuat di hadapan
_________________, Notaris di __________________________________.-----
-Berdasarkan akta nomor __________, tanggal ___________, bulan
__________, tahun ________________, yang dibuat di hadapan
_________________, Notaris di __________________________________.-----
--Perubahan terkahir berdasarkan akta nomor __________,
tanggal ___________, bulan __________, tahun ________________,
yang dibuat di hadapan _________________, Notaris di
______________________________.----Perseroan telah mendapat
Surat Keterangan Terdaftar (SKT) dari Kementrian Hukum
dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor :
___________________________, tanggal ___________, bulan __________,
tahun ________________,------------------------------------------------------------------
2
-Perseroan telah pula mendapat NIB (Nomor Induk Berusaha)
nomor : ________________________, tanggal ___________, bulan
__________, tahun ________________,-------------------------------------------------
-Para Penghadap dalam tindakannya tersebut di atas
menerangkan :-----------------------------------------------------------------------------
--bahwa ke dalam Perseroan Komanditer CV _______________
tersebut di atas Penghadap TUAN/NYONYA _______________
akan masuk sebagai pesero dan tanpa menyetorkan
sejumlah uang sebagai modal perseroan.----------------------------------
--segera setelah ini akan dibuat akta masuk sebagai pesero
dan Penghadap TUAN/NYONYA __________________ masuk
sebagai pesero.---------------------------------------------------------------------------
-Selanjutnya para penghadap (-para penghadap)
menyatakan pula bahwa :---------------------------------------------------
4
3
Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
keduanya pegawai kantor Notaris sebagai saksi-
saksi.-----------------
Setelah saya, Notaris, membacakan5 akta ini kepada (para)
penghadap dan para saksi, pada saat itu juga (para) penghadap,
para saksi dan saya, Notaris, menandatangani akta ini.----------------
Dibuat dengan_______________________________________________________
5
Jika para penghadap menghendaki atau jika para penghadap meminta untuk membaca
sendiri aktanya, maka para penghadap dapat membaca sendiri, kalimat “Notaris
membacakan kepada para penghadap” harus diubah menjadi “Atas permintaan para
penghadap, maka para penghadap telah membaca sendiri akta ini” (Pasal 16 ayat (7)
UUJN - P).