PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN KLAMPIS
KANTOR KEPALA DESA MRANDUNG
Email: pemdesmrandung@gmail.com
Jln Raya Desa Mrandung Kecamatan Klampis Kode Pos : 69153

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 140/64/ 433.307.03/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : MUSBIR H.
NIK : 3526070107720251
Tempat/Tgl/umur : BANGKALAN, 01-07-1972
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : DSN RAMPAK RT/RW 003/003 DESA MRANDUNG KEC.
KLAMPIS
Telah meninggal dunia pada :

Hari : JUM'AT
Tanggal / Jam : 5 Juni 2020 ( 08:45 )
Bertempat di : Dsn. Rampak RT/RW 003/003 Desa Mrandung Kecamatan
Klampis Kab Bangkalan

Penyebab Kematian : SAKIT

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan, pelapor :

Nama : MOHAMMAD ALI GUFRON

NIK : 3526071408930002
Tempat/Tgl/umur : BANGKALAN, 14-08-1993
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : DSN RAMPAK RT/RW 003/003 DESA MRANDUNG KEC.
KLAMPIS
Hubungan pelapor degan yang meninggal: ANAK

Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mrandung, 23 Juni 2020

KEPALA DESA MRANDUNG

SUBAIRI