NO NO KK NIK/KITAS/KITAP NAMA LENGKAP

1 2 3 4
 PISAT Tgl Lahir Jenis Kelamin Status Kawin
1= Peserta 1=L 0= TD
2= Suami Tempat Lahir dd/mm/yyyy 2=P 1=B
3= Istri 2=K
4= Anak 3=C
5 = tambahan
5 6 7 8 9
Alamat Tempat Tinggal Rt RW Kode Pos Kode Kecamatan Nama Kecamatan

10 11 12 13 14 15
 Kode Faskes
Kode desa Nama Desa Kode Faskes Tk 1 Nama Faskes Tk 1
Dokter Gigi

16 17 18 19 20
 Nomer Telepon
Nama Faskes Dokter Gigi E-mail NPP
Peserta

21 22 23 24
 Status TMT Kerja
1 = Tetap (Kary. Aktif)
2 = Kontrak GAJI POKOK +
Jabatan Kelas Rawat
3 = Paruh Wawktu TUNJANGAN TETAP
4 = Penerima Pensiun KARYAWAN AKTIF

25 26 27 28 29
Kewarganegaraan Asuransi Lainnya
1 = WNI No. Kartu Asuransi Nama Asuruansi
2 = WNA
No NPWP No Pasport

30 31 32 33 34
BDT / NON BDT

35