Anda di halaman 1dari 1

2022

Nomor :
Perihal : Pendaftaran penambahan pekerja

Yth. Pimpinan BPJS Kesehatan Cabang Madiun


u.p Unit Kepesertaan / Pemasaran
di
Jl. Timor No. 06 Madiun 63116
MADIUN

Berikut ini kami sampaikan bahwa terhitung mulai tanggal…………., kami


mendaftarkan karyawan baru sebagai peserta BPJS Kesehatan dari badan
usaha………………………………………………, dengan data pegawai antara lain :

No. Nama NIK Gaji pokok + Keterangan


Tunjangan Tetap
1.

2.

3.

4.

5.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik selama ini
diucapkan terima kasih.

Pimpinan/PIC

(ttd dan stempel Perusahaan)

.........................
Nama pimpinan/PIC

Nama/ttd Petugas BPJS-Kes


Tanggal diterima (diisi)

Anda mungkin juga menyukai