Form 1 ( Contoh Form Pengajuan Diri Peserta Badan Usaha)

KOP SURAT BADAN USAHA

.............................(tanggal Surat)
Nomor : ….................
Perihal : Penambahan Jumlah Peserta
Terdaftar dalam Badan Usaha

Yth. Pimpinan BPJS Kesehatan Cabang TULUNGAGUNG

u.p Bidang Kepesertaan dan Pelayanan Peserta
di
Jl. YOS SUDARSO NO. 90
TULUNGAGUNG

Berikut ini kami sampaikan bahwa pada tanggal ........................, terdapat pekerja
beserta anggota keluarga yang kami daftarkan sebagai peserta JKN-KIS yang terdaftar
dalam badan usaha (diisikan dengan nama Badan Usaha) antara lain :
No. Nama NIK TTL STATUS KET.
1.
2.
3. dst.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik selama ini
diucapkan terima kasih.

Pimpinan

.........................
Badan Usaha(ttd dan cap Perusahaan)

Nama/ttd Petugas BPJS-Kes

Tanggal penonaktifan peserta (diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)