KOP SURAT BADAN USAHA

Form 1 ( Form Pengajuan Diri Peserta Badan Usaha)

.............................(tanggal Surat)
Nomor : ….................
Lampiran : Kolom 33/35
Perihal : Penambahan Jumlah Peserta
Terdaftar dalam Badan Usaha

Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Tulungagung

u.p Bidang Perluasan, Pengawasan, dan Pemeriksaan Peserta
Jl. Yos Sudarso No.90
di
Kabupaten Tulungagung

Berikut ini kami sampaikan bahwa pada tanggal ........................, terdapat pekerja
beserta anggota keluarga yang kami daftarkan baru/mutasikan dari peserta penerima
bantuan iuran sebagai peserta JKN-KIS yang terdaftar dalam badan usaha ………………..
dengan kode badan usaha terdaftar ………. sebagai berikut :

No. Tandai Jenis Mutasi Jumlah Jiwa

(X) **
1 Penambahan Pekerja
2 Penambahan Anggota
Keluarga Tambahan (Iuran
1%)

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik selama ini
diucapkan terima kasih.

Pimpinan

.........................
Badan Usaha (ttd dan cap Perusahaan)

** Beri tanda X pada Kolom sesuai dengan jenis penambahan Badan Usaha
 KOP SURAT BADAN USAHA

Lampiran:

No. Nama NIK Tanggal Jabatan* No. Gaji Faskes

Lahir Telepon Tingkat
Pertama
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9. dst.

* Isikan dengan Jabatan Pekerja (Dikecualikan bagi penambahan anggota keluarga inti/tambahan tidak perlu
mengisi jabatan dan gaji)