Rekapitulasi Konfirmasi Penerimaan dan Penyaluran

SOLAR / BIOSOLAR
Periode Januari – Desember 2020

Nama Penyalur : Diisi yang berwarna Penerimaan Aktual adalah

Nomor Penyalur : HIJAU dan jangan penerimaan dari Mobil tanki
Jenis Penyalur : SPBU / SPDN * merubah RUMUS
Alamat/ Telpon / Fax : Stok awal Januari 2020 adalah stok akhir harus sama dengan
Nama Pemilik Penyalur : stok akhir bulan Desember 2019 yang di SMS kan setiap bulan
Melaporakan realisasi penerimaan dan penyaluran sebagai berikut :

NO JENIS Saldo Awal Penerimaan (DO) Penerimaan Saldo Akhir Saldo Akhir
NO BULAN PROVINSI KAB/KOTA JENIS BBM LEMBAGA LEMBAGA Penyaluran Gain / (Loss)
(aktual) (Aktual) (secara teori) (aktual)2)
PENYALUR PENYALUR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13=9+10-12 14 15=14-13
1 JANUARI JATIM Kab./Kota XXX BIOSOLAR 54xxxxxx - 0
2 FEBRUARI JATIM BIOSOLAR - - 0
3 MARET JATIM BIOSOLAR - - 0
4 APRIL JATIM BIOSOLAR - - 0
5 MEI JATIM BIOSOLAR - - 0
6 JUNI JATIM BIOSOLAR - - 0
7 JULI JATIM BIOSOLAR - - 0
8 AGUSTUS JATIM BIOSOLAR - - 0
 Rekapitulasi Konfirmasi Penerimaan dan Penyalu
PREMIUM
Periode Januari – Desember 2020

Nama Penyalur : Diisi yang berwarna

Nomor Penyalur : HIJAU dan jangan
Jenis Penyalur : SPBU / SPDN * merubah RUMUS
Alamat/ Telpon / Fax : Stok awal Januari 2020 adalah
Nama Pemilik Penyalur : stok akhir bulan Desember 2019
Melaporakan realisasi penerimaan dan penyaluran sebagai berikut :

No. Jenis
No Bulan Provinsi Kab./Kota Jenis BBM Lembaga Lembaga Saldo Awal
Penyalur Penyalur (aktual)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 JANUARI JATIM Kab./Kota XXX PREMIUM 54xxxxxx
2 FEBRUARI JATIM PREMIUM -
3 MARET JATIM PREMIUM -
4 APRIL JATIM PREMIUM -
5 MEI JATIM PREMIUM -
6 JUNI JATIM PREMIUM -
7 JULI JATIM PREMIUM -
8 AGUSTUS JATIM PREMIUM -
9 SEPTEMBER JATIM PREMIUM -
10 OKTOBER JATIM PREMIUM -
11 NOPEMBER JATIM PREMIUM -
12 DESEMBER JATIM PREMIUM -

Note : * coret
yg tidak perlu
enerimaan dan Penyaluran
MIUM
nuari – Desember 2020

Penerimaan Aktual adalah

penerimaan dari Mobil tanki

ok awal Januari 2020 adalah stok akhir harus sama dengan

ok akhir bulan Desember 2019 yang di SMS kan setiap bulan

Penerimaan (DO) Penerimaan Penyaluran Saldo Akhir Saldo Akhir Gain / (Loss)
(Aktual) (secara teori) (aktual)2)

10 11 12 13=9+10-12 14 15=14-13
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - -
 Form 1

Kepada : Tim Pemeriksa BPK RI untuk Pemeriksaan Subsidi JBT, JBKP, dan LPG 3 kg

Dengan ini kami,

Nama Penyalur : -
Nomor Penyalur : -
Jenis Penyalur : SPBU / SPBN / SPDN / APMS / SPBB1)
Alamat/ Telpon / Fax : -
Nama Pemilik Penyalur : -

Melaporakan realisasi penerimaan dan penyaluran sebagai berikut :

Realisasi Penerimaan dan Penyaluran JBT Solar/Biosolar

Periode : Januari - Desember 2020

1.    Saldo Awal, Realisasi Penerimaan, Penyaluran, dan Saldo Akhir JBT Biosolar (dalam liter)
Saldo Awal Penerimaan Penerimaan Saldo Akhir Saldo Akhir
Bulan Penyaluran Gain / (Loss)
(Aktual) (DO) (Aktual) (secara teori) (Aktual)2)
1 2 3 4 5=2+3-4 6 7=6-5
Januari - 0 0 0 0 0 0
Februari - 0 0 0 0 0 0
Maret - 0 0 0 0 0 0
April - 0 0 0 0 0 0
Mei - 0 0 0 0 0 0
Juni - 0 0 0 0 0 0
Juli - 0 0 0 0 0 0
Agustus - 0 0 0 0 0 0
September - 0 0 0 0 0 0
Oktober - 0 0 0 0 0 0
November - 0 0 0 0 0 0
Desember - 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0

Informasi Tambahan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data di atas kami buat dengan sebenar-benarnya.

……………………, .………..………….. 2021

Ttd/Stempel

(Nama Jelas)

Keterangan :
      Coret yang tidak perlu
1)

2)
Hasil stock opname
3)
Penjelasan/informasi lain yang perlu disampaikan
 Form 2

Kepada : Tim Pemeriksa BPK RI untuk Pemeriksaan Subsidi JBT, JBKP, dan LPG 3 kg

Dengan ini kami,

Nama Penyalur : -
Nomor Penyalur : -
Jenis Penyalur : SPBU /SPBN/APMS / 1)
Alamat/ Telpon / Fax : -
Nama Pemilik Penyalur : -

Melaporakan realisasi penerimaan dan penyaluran sebagai berikut :

Realisasi Penerimaan dan Penyaluran JBKP Premium

Periode : Januari - Desember 2020

1. Saldo Awal, Realisasi Penerimaan, Penyaluran, dan Saldo Akhir JBKP Premium (dalam liter)
Saldo Awal Penerimaan Penerimaan Saldo Akhir Saldo Akhir
Bulan Penyaluran Gain / (Loss)
(Aktual) (DO) (Aktual) (secara teori) (Aktual)2)
1 2 3 4 5=2+3-4 6 7=6-5
Januari - 0 0 0 0 0 0
Februari - 0 0 0 0 0 0
Maret - 0 0 0 0 0 0
April - 0 0 0 0 0 0
Mei - 0 0 0 0 0 0
Juni - 0 0 0 0 0 0
Juli - 0 0 0 0 0 0
Agustus - 0 0 0 0 0 0
September - 0 0 0 0 0 0
Oktober - 0 0 0 0 0 0
November - 0 0 0 0 0 0
Desember - 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0

Informasi Tambahan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data di atas kami buat dengan sebenar-benarnya.

……………………, .………..………….. 2021

Ttd/Stempel

(Nama Jelas)

Keterangan :
1.      Form tersebut harap diketik ulang.
2.      Apabila ada saran, masukan, keluhan bisa disampaikan dalam lembaran terpisah.
3.      Harap di paraf pada setiap halaman