FORMAT

LAPORAN PELAKSANAAN

UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN

UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

PT/ RS/ HOTEL ............. (Diisi nama perusahaan / nama usaha)

Periode bulan ..... s/d bulan

PT/RS/HOTEL.......................
TAHUN .............

1
 KATA PENGANTAR

.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.................................................

........................, tanggal, bulan , tahun

Penanggung Jawab Kegiatan

..............................................

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. IDENTITAS PERUSAHAAN
Nama Perusahaan :
Jenis Badan Hukum :
Alamat Perusahaan :
No. Telepon Dan Fax :
Alamat E-Mail :
Status Permodalan :
Bidang Usaha :
SK. UKL-UPL/DPPL/DPLH :
(Nama Dokumen disesuaikan
dengan milik perusahaan)
Penggung Jawab
Nama :
Jabatan :
Ijin yang terkait tentang : ( Ijin terkait lingkungan hidup, diantaranya : ijin Tempat
UKL/UPL/DPPL Penyimpanan Sementara limbah B3, Ijin Pembuangan
Limbah cair, Ijin Operasional Incinerator, Ijin Limbah B3
(Pengumpulan, Pengakut, pemanfaat, Penimbun)

Harus Dilampirkan

B. LOKASI USAHA DAN / Atau KEGIATAN

Alamat Lengkap
 Jalan Dan Nomor :
 Pedukuhan :
 Desa :
 Kecamatan :
 Kabupaten :
 Provinsi :
Koordinat Lokasi
 Lintang Selatan :
 Bujur Timur :
Peta Lokasi : Dilampirkan pada lampiran No....
(dapat dicopy dari dokumen

C. DESKRIPSI KEGIATAN
Luas lahan kegiatan
Jenis kegiatan
Kapasitas (atau keterangan)
Tahap kegiatan (saat ini)
Dampak yang perlu dikelola
(sesuai dokumen)
Dampak yang perlu dipantau
(sesuai dokumen)
Penghargaan yang telah
dimiliki
*) Coret yang tidak perlu
: Diisikan luas saat sekarang
:
: Diisikan kapasitas saat sekarang
: Pra kontruksi / konstruksi / operasional / pasca
opersional *) diisikan tahapan saat periode pelaporan
: (bisa dilihat dalam matrik pengelolaan lingkungan,
misalnya untuk UKL-UPL tulis yang ada pada tahap
operasional/ pasca kontruksi saja)
: (bisa dilihat dalam matrik pemantauan lingkungan,
misalnya untuk UKL-UPL tuis yang ada pada tahap
operasional/ pasca kontruksi saja)
: Yang terkait dengan lingkungan hidup

3
D. PERKEMBANGAN LINGKUNGAN SEKITAR

Dulu
Arah/ batas Sekarang / kondisi saat ini
(sesuai dalam dokumen)
Sebelah Utara

Sebelah Timur

Sebelah Selatan

Sebelah Barat

Tambahan lain

4
 BAB II
PELAKSANAAN DAN EVALUASI

A. Pelaksanaan
1. Pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan ini mengacu pada dokumen
UKL-UPL/ DPPL *)
2. Dokumen disetujui oleh : ......................................................................
3. No. Persetujuan/ rekomendasi : ......................................................................
4. Tertanggal : ......................................................................

Adapun ringkasan pengelolaan dan pemantauan sebagai berikut : (Diambil dari matrik upaya
pengelolaan dan upaya pemantauan dokumen UKL-UPL)
Jenis Dampak
Upaya pengelolaan yang telah Upaya pemantauan yang telah
(sesuai Bab I
dilaksanakan dilaksanakan
Huruf C.)
Dampak 1 Jelaskan cara/ tekniknya, lokasi dn Cara/ teknik, lokasi dan waktunya
waktnya (tanggal pelaksanaannya)

Dapat ditambahkan hasil Hasil pemeriksaan kualitas secara

dokumentasi pelaksanaan) laboratorium harus dilampirkan

Dapat juga dilampirkan foto dari hasil

pengamatan
Dampak 2
Dampak 3
Dampak 4
Dst.......

Berisi :
uraian pengelolaan dan pemantauan lingkungan yang dilakukan agar dituliskan kegiatan
pengelolaan lingkungan yang dilaksanakan selama 6 (enam) bulan sesuai periode pelaporan.
Pengelolaan dan pemantauan lingkungan yang dilakukan terhadap semua dampak yang terjadi
sesuai yang dituliskan pada bab I (dalam tabel)

B. Evaluasi
1. Evaluasi kecenderungan (trend evaluation)
Berisi :
Uraikan evaluasi kecenderungan perubahan kualitas lingkungan (time series) berdasar
hasil pemantauan yang telah dilakukan
Tampilkan hasil evaluasi dimaksud juga dalam bentuk flaf chrt agar mudah memahaminya
Contoh :
a. Limbah cair
Hasil uji laboratorium semester 1 tahun 2012 :
Bulan BOD COD TSS NH3 PO4 Delegen Phenol pH
BML (mg/lt) 3 5 1 6-9
Januari ....... ....... ....... .......
Pebruari ....... ....... ....... .......
Maret ....... ....... ....... .......
April ....... ....... ....... .......
Mei ....... ....... ....... .......
Juni ....... ....... ....... .......
Dari hasil pemantauan dengan pengelolaan yang sudah dilakukan trend kecenderungan :

……………………………….

5
20,4 50

Adapun grafik kualitas limbah cair sebagai berikut :

Parameter COD

100
90

80
Konsentrasi

60
50 50 50 50
COD
50 50
BMLC
40
30
27,4
20 20,4 20,4

0
Januari Pebruari Maret April Mei Juni

Pramater COD pada bulan Maret mengalami peningkatan, hal ini disebabkan terjadi
kerusakan pada proses IPLC

Parameter BOD

100

80

60
COD
BMLC
40

20

0
Januari Pebruari Maret April Mei Juni

Adapun grafis kualitas limbah cair sebagai berikut :

Parameter TSS

100

80

60
COD
BMLC
40

20

0
Januari Pebruari Maret April Mei Juni

6
Parameter COD pada bulan Maret mengalami peningkatan , hal ini disebabkan terjadi
kerusakan pada proses IPLC

b. Penyediaan air bersih

Pemantauan dilakukan pada sumur yang ada disekitar lokasi kegiatan. Dilakukan 3
bulan sekali yaitu pada bulan Maret dan Juni
Hasil pemeriksaan kualitas air sumur adalah sebagai berikut :
BML (pemeriksaan No
No. Paramater Satuan Maret Juni
416/Menkes/Per/X/1980
1. Rasa - Tidak berasa Tidak berasa Tidak berasa
Bau - Tidak berbau Tidak berbau Tidak berbau
pH - 6.85 6,64 6.5 – 8.5
Warna Unit 15 10 25
Kekeruhan Unit 11,35 11,17 25
Besi Mg/l ......... ......... 1
Mangan ......... ......... 0,5
Nitrat ......... ......... 10
Nitrit ......... ......... 1
Flourida ......... ......... 1,5
Chlorida ......... ......... 600
Sulfat ......... ......... 400
Kesedahan ......... ......... 500
Zat Organik ......... ......... 10

Uraikan hasil pengujian parameter, berapa % yang dibawah BML

Evaluasi hasil pemantauan air sumur penduduk yang dilakukan oleh Puskesmas Jetis
terhadap sumur Bpk. Kasirun dan Ibu Warni menunjukan kualitas air sumur masih baik
dan memenuhi baku mutu air (trerlampir)

c. Kualitas udara
Pemantauan dilakukan dihalaman Lokasi Kegiatan. Dilakukan 6 bulan sekali yaitu pada
bulan Pebruari . hasil pemeriksaan kualitas air sumur adalah sbb :

No. Parameter Satuan Hasil BML

Fisika

1. Kebisingan dB (A)

Kimia

2. SO2 Ug/m3

3. CO Ug/m3

4. NO2 Ug/m3

5. 03 Ug/m3

6. Debu Ug/m3
Kebisingan diatas BML dst

7
Sedangkan hasil pemantauan terhadap kualitas udara terdapat penurunan kualitas
udara ambient disekitar parkir, hal ini dikarenakan pada bulan tersebut terjadi
kelonjakan parkir (terlampir)

8
 d. Limbah padat domestik
Volume : ...... m3/bulan (setiap diangkut)
Lampirkan surat kerjasama dengan Dinas Kimpraswil

e. Limbah padat medis

Volume : ...... m3/bulan (setiap diangkut)
Lampirkan surat kerjasama dengan Pengelola Incenerator

2. Evaluasi tingkat kritis

Berisi :
Tuliskan evaluasi hasil pemantauan yang mempunyai potensi resiko akan melebihi baku
mutu atau sekitar lainnya.
Contoh :
Hasil pemantauan limbah cair menunnjukan bahwa pada bulan Maret terjadi lonjakan nilai
parameter yang cukup tinggi, namun hal tersebut hanya berlangsung 1 bulan saja pada
bulan Maret, karena hasil pemantauan pada bulan April terlah kembali pada posisi normal
dan sesuai baku mutu.

Langkah yang dilakukan adalah :

1.
2.
3.
3. Evaluasi penaatan
Berisi :
Tuliskan evaluasi hasil pemantauan kualitas lingkungan apakah memenuhi baku mutu /
ketentuan yang terdapat dalam dokumen lingkungan

Contoh :

Hasil pemantauan kualitas limbah cair secara umum sudah memeuhi baku mutu, namun
masih ada paramater yang diatas yaitu parameter Phospat.

Parameter Phospat tersebut secara keseluruhan masih diatas baku mutu untuk tiap
bulannya.

9
 BAB III
KESIMPULAN

Berisi :
Tuliskan hasil pengelolaan dan pemantauan ligkungan, mengenal efektifitas, keseuaian,
permasalahan dan usulan / langkah apakah untuk perbaikan pegelolaan dan pemantauan
lingkungan periode berikutnya :

Contoh :

Dari hasil pengelolaan dan pemantauan yang telah dilaksanakan didapat bahwa kualitas air dan
limbah hasil pengelolaan secara umum sudah baik dan memenuhi persyaratan walaupun masih
terdapat parameter yang tinggi yaitu phospat.

Kegiatan pengelolaan lingkungan ……

Kendala yang dihadapi adalah ………..
Uapaya dan langkah yang telah dilakukan adalah …………..

Harapannya ……….

Atau

Dari hasil upaya kelola d peantauan lingkungan semeatar 1 tahun 2020 yang telah dilakukan,
dapat disimpulkan bahwa :

1. Kualitas limbah cair : 100% parameter beda dibawah BML

2. Kualitas Air Bersih (sumur): ………………
3. Kualitas udara embien : …………………..
4. Efektifitas pengelolaan, ………………….

Kendala dihadapi ………………………………….

10