PAKTA INTEGRITAS KOMITMEN

PELAYANAN FKTP TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………..

Nama Fasilitas Kesehatan : ……………………………………………………

User aplikasi pcare : …………………………………………………..

Dengan ini menyatakan akan :

1. Mematuhi ketentuan Jam Pelayanan Minimal

No FKTP Komitmen Ya Tidak
1 DPP/ drg Minimal 6 Jam
2 Klinik Pratama Rawat Jalan Minimal 12 Jam
3 Klinik Pratama Rawat Inap Poli Minimal 12 Jam

2. Memastikan Klinik Pratama Dengan tenaga Dokter Pegawai Negeri Sipil (PNS) dapat
memenuhi jam pelayanan rawat jalan minimal 12 Jam. Apabila tidak dapat memenuhi
bersedia dilakukan penyesuaian norma kapitasi bulan berjalan.
3. Melaporkan jumlah dokter yang terdaftar di klinik dan terdaftar sebagai PNS sebagai berikut :
No Nama Dokter Dinas FKTP Pemerintah Ya Tidak
1 ……………………. ………………………
2 …………………………. …………………………
3 ……………………….. ………………………..

4. Mengendalikan ratio rujukan dibawah 15% bulan berjalan.

5. Menjadikan evaluasi komitmen pelayanan sebagai bahan pertimbangan perpanjangan
Kerjasama dengan BPJS Kesehatan.

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solok, Desember 2021

Materai
10.000

(........................................)