PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SUNGAI
KUPANG
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN SUNGAI KUPANG

NOMOR : : 445/VIII-8..7.1.1/SK/416/UKP/PKM.SKP/2017

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM KREDENSIAL TENAGA KLINIS

KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN SUNGAI KUPANG

,

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin tenaga yang berkompeten di

Puskesmas Perawatan Sungai Kupang;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
b. dimaksud pada huruf a, maka dipandang perlu
adanya Tim Kredensial Tenaga Kesehatan di
Puskesmas Perawatan Sungai Kupang;

Mengingat : 1. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang
Praktik Kedokteran;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
825/MENKES/SK/IX/2006 tentang Standard
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
4. Keputusan Kementerian Negara Pendayagunaan
Aparatur Negara Nomor: 63/KEP/M.PAN/7/2003
tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan
Pelayanan Publik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Menunjuk yang namanya terlampir dalam lampiran
Keputusan ini sebagai Tim Kredensial Tenaga Kesehatan
di Puskesmas Perawatan Sungai Kupang.
KEDUA : Tugas Tim Kredensial Puskesmas Perawatan Sungai
Kupang meliputi:

1. Memastikan bahwa Tenaga Kesehatan yang

 bekerja di Puskesmas Perawatan Sungai Kupang
mempunyai legalitas dan Lisensi
2. Legalitas dan Lisensi tenaga kesehatan ditentukan
dengan adanya :
a. Surat Tanda Registrasi;
b. Surat Ijin Praktik/Surat Ijin Kerja aau Surat
Ijin Bidan yang masih berlaku;
3. Wajib mengingatkan apabila ada persyaratan dari
tenaga tersebut telah habis masa berlakunya,
atau hampirmendekati wajib untuk diberitahu,
agar segera ditindak lanjuti;
KETIGA : Susunan Tim Kredensial Tenaga Klinis serta uraian
tugas dan fungsi terlampir.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan akan dilakukan koreksi apabila ternyata di
kemudian hari terdapat perubahan atau kekeliruan.

Ditetapkan di Sungai Kupang

Pada tanggal

KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN

SUNGAI KUPANG
,

HERIANSYAH

TEMBUSAN, disampaikan kepada :

1. Pertinggal.

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN SUNGAI
KUPANG

Nomor : 445/VIII8..7.1.1/SK/416/UKP/PKM.SKP/2017
 Tanggal : 8/11/2017

TIM KREDENTSIAL TENAGA KESEHATAN

PUSKESMAS

1. NAMA NIP JABATAN JABATAN DALAM

DINAS TIM
1. Hermansyah 19620504198503102 Ka. SUB KETUA
6 BAG
TATA
USAHA

2. Drg. M. ANGGOTA
Fahruddin 19780603200604100 DOKTER
5 GIGI

KEPALA PUSKESMAS
PERAWATAN SUNGAI KUPANG,

HERIANSYAH

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN SUNGAI
KUPANG KABUPATEN KOTABARU
Nomor : 445/VIII8..7.1.1/SK/416/UKP/PKM.SKP/2017
 Tanggal : 8/11 2017

TIM AKREDITASI

NAMA KEDUDUKAN DALAM TIM

Aris Prasetyo : Ketua
Fitriyanti : Sekretaris

Sularsih, S.Sos : KetuaPokjaAdministrasiManajemen

(BAB I, II, III)

Sularsih, S.Sos : PenyelenggaraanPelayananPuskesmas /PPP.

(KetuaBAB I )
Siti Rokhaniah : Anggota 1
Puji Kusumastuti : Anggota 2

Fitriyanti : KepemimpinandanManajemenPuskesmas/
KMP. (Ketua BAB II )
Daryanti : Anggota 1
Winarti : Anggota 2

Supriatun : PeningkatanMutuPuskesmas/ PMP. ( Ketua

BAB III)
Siti Rohminah : Anggota 1
Sri Mulyani : Anggota2

Harning widiutami : KetuaPokja Program (BAB IV, V, VI)

Harning Widiutami : Program / UpayaPuskesmas yang

BerorientasiSasaran / PPBS. (Ketua BAB IV)
Ngatini : Anggota 1
Endang Kristiyani : Anggota2

Sri Handayani : KepemimpinandanManajemen

Program/UpayaPuskesmas/ KMPP. ( Ketua
BAB V )
Tri Hartini : Anggota 1
Sri Haryanti : Anggota 2

Aris Prasetyo : SasaranKinerjadan MDGs / SKM. ( Ketua

BAB VI )
Kasno : Anggota 1
Sualip : Anggota 2

dr. Ratna Kusindiyah : KetuaPokjaPelayananKlinis (Yannis)

(BAB VII, VIII, IX)

dr. Ratna Kusindiyah : LayananKlinis yang BerorientasiPasien /

LKBP. ( Ketua BAB VII )
Mohammad Idris Perdana : Anggota 1
Dwi Rahayuningsih : Anggota 2
Kuswinarni : Anggota 3
Hartini : Anggota 4
Sini : Anggota 5

Drg Wrintami N. I. : ManajemenPenunjangLayananKlinis/ MPLK. (

Ketua BAB VIII )
Zuly rahmawati : Anggota 1
Pramita dewi Arfianti : Anggota 2
Tri Wuryani : Anggota 3

Dwiyanto Kembar Saputro : PeningkatanMutuKlinisdanKeselamatanPasie

n/ PMK. ( Ketua BAB IX )
 Elvi Arumdati : Anggota 1
Nurul Fitriyah : Anggota 2

KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN SUNGAI

KUPANG
KABUPATEN KOTABARU,

HERIANSYAH

LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN SUNGAI
KUPANG KABUPATEN KOTABARU
Nomor : 445/VIII8..7.1.1/SK/416/UKP/PKM.SKP/2017

Tanggal : 18/102017

TUGAS TIM AKREDITASI

NAMA KEDUDUKAN DALAM TIM TUGAS

Aris Prasetyo : Ketua KetuaUmum
Fitriyanti : Sekretaris SekretarisAkreditasi

Sularsih, S.Sos : KetuaPokjaAdministrasiManajemen(BAB I, II, III)

Sularsih, S.Sos : PenyelenggaraanPelayananPuskes Standar 1.1

mas / PPP. (Ketua BAB I )
Siti Rokhaniah : Anggota 1 Standar 1.2
Puji Kusumastuti : Anggota2 Standar 1.3

Fitriyanti : KepemimpinandanManajemenPus Standar 2.3

 kesmas/ KMP. (Ketua BAB II )
Daryanti : Anggota 1 a. Standar 2.1
b. Standar 2.2
Winarti : Anggota 2 a. Standar 2.4
b. Standar 2.5
c. Standar 2.6

Supriatun : PeningkatanMutuPuskesmas/ Standar 3.1, Kriteria

PMP. ( Ketua BAB III ) 3.1.1 – 3.1.3.
Siti Rohminah : Anggota 1 Standar 3.1, Kriteria
3.1.4 – 3.1.5.
Sri Mulyani : Anggota 2 Standar 3.1, Kriteria
3.1.6 – 3.1.7.

Harning Widiutami : KetuaPokja Program (BAB IV, V,

VI)

Harning Widiutami : Program / UpayaPuskesmas yang Standar 4.2

BerorientasiSasaran / PPBS.
(Ketua BAB IV)
Ngatini : Anggota 1 Standar 4.1
Endang Kristiyani : Anggota 2 Standar 4.3

Sri Handayani : KepemimpinandanManajemen a. Standar 5.1

Program/UpayaPuskesmas/ b. Standar 5.2
KMPP. ( Ketua BAB V ) c. Standar 5.3
Tri Hartini : Anggota 1 a. Standar 5.4
b. Standar 5.5
Sri Haryanti : Anggota 2 a. Standar 5.6
b. Standar 5.7

Aris Prasetyo : SasaranKinerjadan MDGs / SKM. Standar 6.1, Kriteria

( Ketua BAB VI ) 6.1.1 – 6.1.4.
Kasno : Anggota 1 Standar 6.1, Kriteria
6.1.5.
Sualip : Anggota 2 Standar 6.1, Kriteria
6.1.6.

dr. Ratna Kusindiyah : KetuaPokjaPelayananKlinis

(Yannis)
(BAB VII, VIII, IX)

dr. Ratna Kusindiyah : LayananKlinis yang a. Standar 7.1

BerorientasiPasien / LKBP. b. Standar 7.2
( Ketua BAB VII )
Mohammad Idris : Anggota 1 a. Standar 7.3
Perdana b. Standar 7.4
Dwi rahayuningsih : Anggota 2 Standar 7.5
Kuswinarni : Anggota 3 Standar 7.6
Hartini : Anggota 4 a. Standar 7.7
b. Standar 7.8
Sini : Anggota5 a. Standar 7.9
b. Standar 7.10

Drg Wrintami N. I. : ManajemenPenunjangLayananKli a. Standar 8.6

nis/ MPLK. ( Ketua BAB VIII ) b. Standar 8.7
Zuly rahmawati : Anggota 1 Standar 8.1
Pramita dewi Arfianti : Anggota 2 a. Standar 8.2
b. Standar 8.3
Tri Wuryani : Anggota 3 a. Standar 8.4
b. Standar 8.5

Dwiyanto Kembar : PeningkatanMutuKlinisdanKesela a. Standar 9.1

Saputro matanPasien/ PMK. ( Ketua b. Standar 9.2
 BAB IX )
Elvi Arumdati : Anggota 1 Standar 9.3
Nurul fitriyah : Anggota 2 Standar 9.4

KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN SUNGAI

KUPANG
KABUPATEN KOTABARU

HERIANSYAH

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SUNGAI KUPANG
JL.P.ADIPATI NO. 176 RT 006 RW 003 SUNGAI KUPANG KEC KEL HULU
KAB.KOTABARU KAL-SEL

KOMITMEN BERSAMA
AKREDITASI PUSKESMAS PERAWATAN SUNGAI KUPANG

Kami, karyawan – karyawati Puskesmas Perawatan Sungai Kupang, berkomitmen untuk

melaksanakan Akreditasi Puskesmas dengan sungguh-sungguh demi peningkatan kualitas pelayanan
yang lebih baik.
Kami yang berkomitmen,

NO
NAMA NIP TTD
.
1 dr. S. Ali Ma’shum 19720430 200604 1 001 1

2 dr. Ratna Kusindiyah 19750601 201001 2 005 2

3 drg. Wrintami Nur I. 19791105 201001 2 012 3

4 Sularsih, S.Sos 19650606 198603 2 014 4

5 Endang Kristiyani, Amd Keb 196402181985012 002 5

6 Sri Haryanti 196706101991032 011 6

7 Winarti 196407061987032 011 7

8 Puji Kusumastuti 196610051999032 010 8

9 Dwiyanto K. S. S.Kep.Ners 197601232003121 005 9

10 Aris Prasetyo 198104262007011 002 10

11 Harning Widiutami 197405112006042 011 11

12 Dwi rahayuningsih 197701212006042 015 12

13 Tri Hartini 19750815 200604 2 020 13

14 Zuli Rahmawati 198107142006042 024 14

15 Kuswinarni 197803272008012 011 15

16 Siti Rokhaniah 197805062008012 015 16

17 Nurul Fitriyah 197809012008012 015 17

18 Elvi Arumdati 19731023 200604 2 010 18

19 Sini 19750126 200701 2 005 19

20 Hartini 19780203 200801 2 007 20

21 Tri Wuryani 19830130 200801 2 003 21

22 Muhammad Idris Perdana 19841114 200903 1 002 22

23 Siti Rohminah 19850809 201001 2 028 23

24 Fitriyanti 19880522 201001 2 019 24

25 Daryanti 198601192011012 008 25

26 Pramita Dewi Arfianti 198608131011012 007 26

27 Ngatini 19780818 201406 2 003 27

28 SriHandayani 11.4.047.2265 28

29 Sri Mulyani 29

30 Supriatun 11.4.048.5078 30

31 Kasno 198403251010011 003 31

32 Sualip - 32

Sungai Kupang, ..........................2017

KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN SUNGAI

KUPANG
KABUPATEN KOTAARU
HERIANSYAH