DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS PASIR PUTIH

Jl. Jenderal Sudirman Km. 6 Sampit,KodePos : 74352
Telp. (0531) 30619
Email: pasirputih.pkm@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

No: /PKM-PP / SKP / V / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DIAN SITI NURJANAH

Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : PERUM GRIYA ASRI HARMONI BLOK D NO.31

Bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan Isolasi Mandiri di Rumah selama 14 hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :
SAMPIT

Pada tanggal : 24 Mei

2021

DOKTER

dr. Hapsari Windhy

Hastuti
NIP. 19790731 201001 2
004