Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN CIANJUR


Jl. Raya Bandung No. 108 B Sadewata Cianjur 43281 (0263) 261288 dan (0263) 270848

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Satuan Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa data yang disampaikan telah sesuai dengan kondisi
sebenarnya. Jika terdapat data yang disampaikan kemudian hari tidak benar, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021 tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil..

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Cianjur, April 2023


Kepala

…………………
NIP. ………………………

Anda mungkin juga menyukai