SURAT PERNYATAAN

NAMA’ “SETIJOATI.S :
Devi Dwi Retno
Muninggar,A.md.Keb………………………………………………………………….
NO.KTP/NIK : ‘3507226408700001
TEMPAT/TGL LAHIR : ‘SURABAYA, 24 AGUSTUD 1970
JABATAN : ‘BIDAN AHLI MADYA
PANGKAT/GOLONGAN : ‘PEMBINA/ IV A
UNIT KERJA : ‘PUSKESMAS KARANGPLOSO
ALAMAT KANTOR : JL. P. SUDIRMAN N0 46 KARANGPLOSO
ALAMAT RUMAH :’ SENGKALING INDAH I KAV 33 N0 10
- KELURAHAN/DESA : ‘MULYOAGUNG
- KECAMATAN : ‘DAU
- KABUPATEN/KOTA : ‘MALANG
NO.TELEPON : - SELULER : 08125214373
- RUMAH :
- KANTOR :
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN) pada
Tahun 2023xx periode 1 Januari 20”2323xx s/d 30 Juni 20’23x”233x tidak pernah
menerima pemberian dalam bentuk uang, barang, rabat (diskon), komisi, pinjaman
tanpa bunga, tiket perjalanan, fasilitas penginapan, perjalanan wisata, pengobatan
cuma-cuma dan fasilitas lainnya sehubungan dengan jabatan dan status sebagai ASN.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam
keadaan sadar tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh
siapapun, apabila ada hal-hal yang tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Malang, 01 Juli 2023xx

Materai 10.000

………………………………….
NIP. ……………………………..