PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBINONG

Jln. KSR Dadi Kusmayadi No.27 Telp. (021) 8753487,8753360 - Fax. 87906194
CIBINONG – 16914

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkah bahwa :

Nama : Fitria Ulfa

Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Perumahan Pos Indonesia Blok c5 No.14 Desa Karanggan,
Kecamatan Citeureup, Kabupaten Bogor.

Menurut pemeriksaan medis yang kami lakukan, orang tersebut di atas dalam
keadaan ……….SAKIT……….. untuk itu perlu istirahat / cuti selama……4…..( EMPAT )
hari, terhitung mulai tanggal……18…….. s/d tanggal …21….. Maret 2024

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan
maklum adanya.

Ditetapkan di : Cibinong
Pada tanggal : 18 Maret 2024

Dokter Pemeriksa

dr. Eva Lestari

NIP. 19640211 199001 1001