FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes: Puskesmas magelang tengah Tanggal wawancara: 9 mei 2020

Nama pewawancara: dr. Majid,
ambar,oktamada

Identitas
Nama pasien SOEPRIYONO Kriteria: Pasien Dalam Pengawasan
No.id Nama ISTRI : SISILIA
Tgl lahir: 65 tahun Pekerjaan PEREMPUAN Umur 52 tahun
TUKANG
PIJAT
Alamat JL TEUKU UMAR BLOK G 24 RT 5 RW 9 GELANGAN (SBG TAMU )
Kontak : 081348952636
Informasi klinis
Tanggal pertama kali 29 APRIL 2020 Lemah Tdk
timbul gejala
Demam TDK Nyeri otot Tdk
Batuk TDK Mual muntah tdk
Pilek TDK Nyeri perut tdk
Sakit tenggorokan TDK Diare YA
Sesak nafas TDK lainnya -
Menggigil TIDAK
Sakit kepala Tdk
Kondisi penyerta

Hamil Tdk Gangguan imunologi Tdk

Dm YA Gagal ginjal kronis Tdk
Jantung Tdk Gagal hati kronis Tdk
Hipertensi Tdk PPOK Tdk
Keganasan Tdk Lainnya -

Apakah pasien Ya
dirawat di Rumah
Sakit
Tanggal 1 MEI 2020 Nama RS: RSJ DR RUANG RAWAT INAP
masuk SOEJONO ISOLASI
MAGELANG
Status MENINGGA
pasien L DUNIA TGL
terakhir 5 MEI 2020
Diagnosis PDP

FAKTOR KONTAK ATAU PAPARAN

Dalam 14 hari sebelum sakit apakah memiliki riwayat perjalanan?
YA
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat dengan suspek COVID-19? tidak
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat dengan konfirmasi COVID-19? tidak
Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar hewan? Tidak
Apakah seorang petugas kesehatan ? tidak
Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat yang tidak diketahui penyebabnya dimana kasus
COVID-19 diperiksa? tidak
Lain-lain: PASIEN TGL 20 APRIL DATANG KE MAGELANG DARI BANJAR MASIN SEBAGAI TAMU, TGL
29 APRIL 2020 MENGELUH DIARE DIBAWA KE DOKTER DAN DIOBATI, 30 APRIL DIBAWA KE DOKTR
LG KRN MUNTAH, GLIYER, KRN BLM MEMBAIK DIBAWA KE RS TGL 1 MEI 2020 JAM 22.00,
DIRAWAT DI RUANG ISOLASI SEBAGAI PDP, PASIEN MENIGGAL TGL 5 MEI 2020 JAM 08.10 WIB,
HASIL SWEB TGL 8 MEI 2020 DINYATAKAN POSITIP CORONA VIRUS

INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

no Jenis Tanggal Tanggal Hasil
pemeriksaan pengambilan pemeriksaan
specimen specimen
Laboratorium konfirmasi
1 Nasopharygeal 5 MEI 2020 5 MEI 2020 TGL 8 MEI 2020
Oropharygeal DINYATAKAN
swab POSITIP CORONA
VIRUS
2 Sputum
3 Serum
Pemeriksaan lain
1 Darah
2 Serum
3 lain

DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

NAMA umur JK HUB ALAMAT NO.TELP AKTIFITAS
KONTAK
YANG
DILAKUKAN
SISILIA 52TH P ISTRI GELANGAN SATU
RT 5 RW 9 RUMAH
SUDARTO 82TH L SAUDARA GELANGAN SATU
RT 5 RW 9 RUMAH
YUDIATI 69TH P SAUDARA GELANGAN SATU
RT 5 RW 9 RUMAH
AGUNG 48TH L SAUDARA GELANGAN 085878566509 SATU
SUPRIYANTO RT 5 RW 9 RUMAH
NANIK 47TH P SAUDARA GELANGAN SATU
WIDIARTI RT 5 RW 9 RUMAH
NAZAWA 13TH P SAUDARA GELANGAN SATU
RT 5 RW 9 RUMAH
YUDI 45TH L SAUDARA GELANGAN SATU
MARDIANTO RT 5 RW 9 RUMAH
ADYTIA 18TH L SAUDARA GELANGAN SATU
RT 5 RW 9 RUMAH
 Mengetahui

Plt Kepala Puskesmas Magelang Tengah Petugas PE

Dr. Majid Rohmawanto Ambar Sri Utami

NIP. 19730311 200604 1 002 NIP. 19770310200012 2 003