Formulir 2 PU

IJ
BPJS

Ketenagakerjaan
1.Nama Badan Usaha/Instansi/Asosi 1
Alamat :I
I
Nomor Pendaftaran Perusahaan (NP:I 1 1 1

2.luran untuk bulan/thn 1 1 1

bin tahun
3. luran disetor melalui Bank
No Virtual Account
BAGIAN II - Rekapitulasi Pekerja dan upah

a Bulan lalu
b Penambahan Pekerja
c Pengurangan Pekerja
d Kenaikan Upah
e Penurunan Upah
f Total (a+b-c+d-e)
Program Tarif
a b
a Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK)
b Jaminan Hari Tua (JHT)
c Jaminan Kematian (JKM)
d Jaminan Pensiun (JP) _
e Jumlah (a+b+c+d)
BAGIAN IV - Kompensasi Kekurangan / Kelebihan luran untuk bulan / tahun sebelumnya
Program
a Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK)
b Jaminan Hari Tua (JHT)
c Jaminan Kematian (JKM)
d Jaminan Pensiun (JP)
e Jumlah luran (a+b+c+d)
BAGIAN V - Denda luran
a
Jumlah denda iuran
BAGIAN VI - Jumlah Seluruhnya

Jumlah luran seluruhnya (III+IV+V)

Nama & Tanda Tangan/Cap Jabatan Tanggal

- Warna Putih untuk BPJS Ketenagakerjaan

- Warna Kuning untuk Badan Usaha/lnstansi/Asosiasi
 BPJS Ketenagakerjaan
REKAPITULASI RINCIAN PEMBAYARAN IURAN

I
I
I
1 1 1 1I

1 1

J u umlahmlah
Pekeda Gaji / Upah
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Total Gall / Upah luran
c=total upah Bagian II cl=tec
% Rp. Rp.
5,70% Rp. Rp.
0,30% Rp. Rp.
3,00% Rp. Rp.
Rp. Rp.
luran untuk bulan / tahun sebelumnya 411 1
luran
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

b c=bjurnlah luran Bagian Ill

% Rp.

—
Rp.
 111