LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS

KABUPATEN / KOTA Magelang

PUSKESMAS Mgl Utr
BULAN/TAHUN Jan-19

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKS

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ Anti HBs ∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBe ∑ Anti HBe
DESA/KELURAHAN Reaktif
30 - 39 BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI IMUNISASI 3 < 2 x batas >= 2 x batas
< 20 THN 20 - 29 THN > 40 THN normal normal
THN IMUNISASI X 2X X R NR R NR R NR R

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Kramat Utara 0 1 1 0 2
Potrobangsan 0 3 3 2 7
Kedungsari 0 4 1 0 0 0
kramat Selatan 0 3 2 0 5

0 11 7 2 0 0 0 0 0 14 0 0 0 0 0 0 0

Kolom Keterangan :
1 Nama Desa/Kelurahan
2 - 5 Kelompok Umur
6 Status Imunisasi
7 Status Imunisasi 1 x
8 Status Imunisasi 2 x
9 Status Imunisasi 3 x
10 ∑ HBsAg Reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif
12 ∑Anti HBs Reaktif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal
: Tulis sesuai dengan nama desa/kelurahan yang melaporkan 17 ∑ Anti HBe Non Reaktif
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 ∑ Tes HIV Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 ∑ Tes Sifilis Positif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif 25 ∑ Tes Sifilis Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif 26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal
16 ∑ Anti HBe Reaktif
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif 29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
Hep.03.Bumil_Pkm

ERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

∑ Anti HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif
LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT ∑IMUNISASI ∑KONSELING KETERANGAN
∑ Yg Diperiksa ∑ Yg Dimonitor ∑ Yg Diterapi
BULAN INI 12 JAM HBIG (IBU) (IBU)
NR D ND R NR Pos Neg anti HBs

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

2 0 0 0
7
0
5 0
0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 14 0 0 0 0 0 0 0 0

: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif ...................................................

: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif Kepala Puskesmas Benteng
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif drg. V. B Leatemia

: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif NIP 19600226 199011 2 001
: Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS
KABUPATEN / KOTA Magelang
PUSKESMAS Mgl Utr
BULAN/TAHUN Oct-18

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKS

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ Anti HBs ∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBe ∑ Anti HBe
DESA/KELURAHAN Reaktif
30 - 39 BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI IMUNISASI 3 < 2 x batas >= 2 x batas
< 20 THN 20 - 29 THN > 40 THN normal normal
THN IMUNISASI X 2X X R NR R NR R NR R

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Kramat Utara 0 1 1 0 2
Potrobangsan 0 5 3 1 9
Kedungsari 0 0 0 0 0
kramat Selatan 0 3 1 0 4

Kolom Keterangan :
1 Nama Desa/Kelurahan
2 - 5 Kelompok Umur
6 Status Imunisasi
7 Status Imunisasi 1 x
8 Status Imunisasi 2 x
9 Status Imunisasi 3 x
10 ∑ HBsAg Reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif
12 ∑Anti HBs Reaktif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal
: Tulis sesuai dengan nama desa/kelurahan yang melaporkan 17 ∑ Anti HBe Non Reaktif
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 ∑ Tes HIV Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 ∑ Tes Sifilis Positif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif 25 ∑ Tes Sifilis Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif 26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal
16 ∑ Anti HBe Reaktif
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif 29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
Hep.03.Bumil_Pkm

ERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

∑ Anti HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif
LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT ∑IMUNISASI ∑KONSELING KETERANGAN
∑ Yg Diperiksa ∑ Yg Dimonitor ∑ Yg Diterapi
BULAN INI 12 JAM HBIG (IBU) (IBU)
NR D ND R NR Pos Neg anti HBs

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

2 0 0 0
9
0
4 0
0 0 0

: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif ...................................................

: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif Kepala Puskesmas Benteng
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif drg. V. B Leatemia

: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif NIP 19600226 199011 2 001
: Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS
KABUPATEN / KOTA Magelang
PUSKESMAS Mgl Utr
BULAN/TAHUN Sep-18

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKS

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ Anti HBs ∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBe ∑ Anti HBe
DESA/KELURAHAN Reaktif
30 - 39 BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI IMUNISASI 3 < 2 x batas >= 2 x batas
< 20 THN 20 - 29 THN > 40 THN normal normal
THN IMUNISASI X 2X X R NR R NR R NR R

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Kramat Utara 0 1 1 2
Potrobangsan 0 2 4 6
Kedungsari 0 0 0 0
kramat Selatan 0 1 1 2

Kolom Keterangan :
1 Nama Desa/Kelurahan
2 - 5 Kelompok Umur
6 Status Imunisasi
7 Status Imunisasi 1 x
8 Status Imunisasi 2 x
9 Status Imunisasi 3 x
10 ∑ HBsAg Reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif
12 ∑Anti HBs Reaktif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal
: Tulis sesuai dengan nama desa/kelurahan yang melaporkan 17 ∑ Anti HBe Non Reaktif
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 ∑ Tes HIV Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 ∑ Tes Sifilis Positif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif 25 ∑ Tes Sifilis Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif 26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal
16 ∑ Anti HBe Reaktif
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif 29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
Hep.03.Bumil_Pkm

ERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

∑ Anti HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif
LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT ∑IMUNISASI ∑KONSELING KETERANGAN
∑ Yg Diperiksa ∑ Yg Dimonitor ∑ Yg Diterapi
BULAN INI 12 JAM HBIG (IBU) (IBU)
NR D ND R NR Pos Neg anti HBs

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

2 0 0 0
6
0
2 0

: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif ...................................................

: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif Kepala Puskesmas Benteng
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif drg. V. B Leatemia

: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif NIP 19600226 199011 2 001
: Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS
KABUPATEN / KOTA Magelang
PUSKESMAS Mgl Utr
BULAN/TAHUN Aug-18

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKS

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ Anti HBs ∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBe ∑ Anti HBe
DESA/KELURAHAN Reaktif
30 - 39 BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI IMUNISASI 3 < 2 x batas >= 2 x batas
< 20 THN 20 - 29 THN > 40 THN normal normal
THN IMUNISASI X 2X X R NR R NR R NR R

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Kramat Utara 0 0 1 0 1
Potrobangsan 1 3 4 1 9
Kedungsari 0 0 0 0 0
kramat Selatan 0 2 2 4

Kolom Keterangan :
1 Nama Desa/Kelurahan
2 - 5 Kelompok Umur
6 Status Imunisasi
7 Status Imunisasi 1 x
8 Status Imunisasi 2 x
9 Status Imunisasi 3 x
10 ∑ HBsAg Reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif
12 ∑Anti HBs Reaktif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal
: Tulis sesuai dengan nama desa/kelurahan yang melaporkan 17 ∑ Anti HBe Non Reaktif
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 ∑ Tes HIV Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 ∑ Tes Sifilis Positif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif 25 ∑ Tes Sifilis Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif 26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal
16 ∑ Anti HBe Reaktif
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif 29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
Hep.03.Bumil_Pkm

ERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

∑ Anti HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif
LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT ∑IMUNISASI ∑KONSELING KETERANGAN
∑ Yg Diperiksa ∑ Yg Dimonitor ∑ Yg Diterapi
BULAN INI 12 JAM HBIG (IBU) (IBU)
NR D ND R NR Pos Neg anti HBs

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

1 0 0 0
9
0
4 0
4 0 0 0

: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif ...................................................

: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif Kepala Puskesmas Benteng
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif drg. V. B Leatemia

: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif NIP 19600226 199011 2 001
: Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya

KABUPATEN / KOTA Magelang
PUSKESMAS Mgl Utr
BULAN/TAHUN Jul-18
KELOMPOK UMUR
DESA/KELURAHAN
< 20 THN 20 - 29 THN
1 2
Kramat Utara
Potrobangsan
Kedungsari
Wates
kramat Selatan
Kolom Keterangan :
1 Nama Desa/Kelurahan
2 - 5 Kelompok Umur
6 Status Imunisasi
7 Status Imunisasi 1 x
8 Status Imunisasi 2 x
9 Status Imunisasi 3 x
10 ∑ HBsAg Reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif
12 ∑Anti HBs Reaktif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal
LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS
HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKS
STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ Anti HBs ∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBe ∑ Anti HBe
Reaktif
30 - 39 BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI IMUNISASI 3 < 2 x batas >= 2 x batas
> 40 THN normal normal
THN IMUNISASI X 2X X R NR R NR R NR R
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
2 1 3
6 1 7
6 5 1 10
2 2 4
2 2 4
: Tulis sesuai dengan nama desa/kelurahan yang melaporkan 17 ∑ Anti HBe Non Reaktif
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 ∑ Tes HIV Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 ∑ Tes Sifilis Positif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif 25 ∑ Tes Sifilis Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif 26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal
16 ∑ Anti HBe Reaktif
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif 29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
Hep.03.Bumil_Pkm

ERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

∑ Anti HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif
LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT ∑IMUNISASI ∑KONSELING KETERANGAN
∑ Yg Diperiksa ∑ Yg Dimonitor ∑ Yg Diterapi
BULAN INI 12 JAM HBIG (IBU) (IBU)
NR D ND R NR Pos Neg anti HBs

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

3 0 0 0

4 0
4 0 0 0

: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif ...................................................

: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif Kepala Puskesmas Benteng
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif drg. V. B Leatemia

: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif NIP 19600226 199011 2 001
: Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 LAPORAN BU
KABUPATEN / KO Magelang
PUSKESMAS Mgl Utr
BULAN/TAHUN Dec-18

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

DESA/KELURAHAN BELUM
20 - 29 30 - 39
< 20 THN > 40 THN IMUNISA IMUNISA IMUNISA IMUNISA
THN THN
SI SI 1 X SI 2 X SI 3 X
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kramat Utara 0 3 2
Potrobangsan 0 3 2 0
Kedungsari 1 12 7 0
kramat Selatan 0 4 1 0
LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IB

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBs Reaktif ∑ Anti HBe ∑ Anti HBeAg
< 2 x batas >= 2 x batas
R NR R NR normal normal R NR R NR

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

5 0 0 0 0 0 0 0 0
5
20
5
ATITIS B PADA IBU HAMIL

ETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI

HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif

LAHIR
BULAN
D ND R NR Pos Neg ∑ Yg Diperiksa ∑ Yg
∑ Yg Diterapi INI
anti HBs Dimonitor

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

0 0 0 NR 0 NR 5 0
5 5 0
20 20 0
5 5 0
 Hep.03.Bumil_Pkm

JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNIS ∑KONSELIKETERANGAN

ASI HB0 < HBIG ASI (IBU) NG (IBU)
12 JAM

30 31 32 33 34

0 0
0 0
0 0
0 0