Penilaian Kinerja Perawat

Rumah Sakit Jiwa Tampan provinsi Riau

Perawat Klinis I
Nama :
N I P :
Ruangan :
Tahun Penilaian :
Rincian Kewenangan Klinis Semester I Jlh
No Jan Feb Mar Apr Mei Jun
1 Melakukan pengkajian pada
pasien
2 Menentukan diagnosa
keperawatan
3 Menyusun perencanaan
keperawatan
4 Melakukan implementasi
keperawatan
5 Melakukan evaluasi keperawatan
6 Melakukan dokumentasi
keperawatan
7 Menerapkan prinsip etika dalam
keperawatan
8 Melakukan komunikasi
interpersonal dalam asuhan
keperawatan (komunikasi
terapetik)
9 Melakukan edukasi pada pasien
dan keluarga
10 Melakukan kolaborasi dengan
tim kesehatan yang lain.
11 Mewujudkan dan memelihara
lingkungan keperawatan yang
aman melalui jaminan kualitas
dan manajemen risiko (patient
safety)
12 Menerapkan prinsip
pengendalian dan pencegahan
infeksi
13 Melakukan tindakan-tindakan
untuk mencegah cedera pada
Klien
14 Melakukan alih baring dan
Range Of Motion (ROM)
15 Melakukan ambulasi
16 Mengelola terapi oksigen aliran
rendah (nasal canule, masker
sederhana, masker rebreathing,
masker non re breathing)
17 Mengelola terapi nebulizer
18 Melakukan suction pada pasien
tanpa alat bantu nafas
19 Mengatur tetesan infuse

20 Menghitung balance cairan

21 Memasang dan melepas Intra
Veneus line chateter tanpa
penyulit
22 Memasang dan melepas urine
chatheter tanpa penyulit
23 Mengukur tanda-tanda vital

24 Melakukan perekaman EKG

25 Melakukan pemeriksaan
kesadaran kualitatif dan
kuantitatif
26 Mengkaji tanda kegawat
 daruratan
27 Melakukan pemeriksaan gula
darah dengan glukosa stik
28 Melakukan perawatan luka
bersih
29 Memberikan obat melalui oral,
intra vena, intra muscular, sub
cutan, intra cutan, sub lingual,
suppositoria, topikal
30 Melakukan bantuan hidup dasar
31 Melakukan manajemen nyeri
32 Memenuhi kebutuhan istirahat
dan tidur
33 Memenuhi kebutuhan
thermoregulasi
34 Memenuhi kebutuhan spiritual
35 Memenuhi kebutuhan personal
hygiene
36 Membantu eliminasi BAB dan
BAK
37 Memberikan nutrisi per oral

Melakukan Asuhan Keperawatan

38 Jiwa pada Pasien dengan
masalah Resiko / Perilaku
kekerasan
Melakukan Asuhan Keperawatan
39 Jiwa pada Pasien dengan
masalah Gangguan Persepsi
Sensori Halusinasi
Melakukan Asuhan Keperawatan
40 Jiwa pada Pasien dengan
masalah Isolasi Sosial Menarik
Diri
Melakukan Asuhan Keperawatan
41 Jiwa pada Pasien dengan
masalah Defisit Perawatan Diri
42 Rencana Kegiatan Harian

Jumlah Nilai / 42
Rata – rata

Pekanbaru, 20..
Keterangan Kepala Ruangan/Ketua Tim
Nilai 70 – 100 : Lulus
Nilai 56 – 69 : Dibawah Supervisi
Nilai < 56 : Tidak Lulus
(----------------------------------------)
NIP
Perawat yang bersangkutan Dinyatakan :
 LULUS / DIBAWAH SUPERVISI/ TIDAK LULUS *
 Dapat mengajukan Kenaikan PK / Belum Dapat Mengajukan Kenaikan PK *
*Coret yang tidak perlu

Penilaian Kinerja Perawat

 Rumah Sakit Jiwa Tampan provinsi Riau
Perawat Klinis I
Nama :
N I P :
Ruangan :
Tahun Penilaian :
Rincian Kewenangan Klinis Semester I Jlh
No Juli Agus Sep Okt Nov Des
1 Melakukan pengkajian pada
pasien
2 Menentukan diagnosa
keperawatan
3 Menyusun perencanaan
keperawatan
4 Melakukan implementasi
keperawatan
5 Melakukan evaluasi keperawatan
6 Melakukan dokumentasi
keperawatan
7 Menerapkan prinsip etika dalam
keperawatan
8 Melakukan komunikasi
interpersonal dalam asuhan
keperawatan (komunikasi
terapetik)
9 Melakukan edukasi pada pasien
dan keluarga
10 Melakukan kolaborasi dengan
tim kesehatan yang lain.
11 Mewujudkan dan memelihara
lingkungan keperawatan yang
aman melalui jaminan kualitas
dan manajemen risiko (patient
safety)
12 Menerapkan prinsip
pengendalian dan pencegahan
infeksi
13 Melakukan tindakan-tindakan
untuk mencegah cedera pada
Klien
14 Melakukan alih baring dan
Range Of Motion (ROM)
15 Melakukan ambulasi
16 Mengelola terapi oksigen aliran
rendah (nasal canule, masker
sederhana, masker rebreathing,
masker non re breathing)
17 Mengelola terapi nebulizer
18 Melakukan suction pada pasien
tanpa alat bantu nafas
19 Mengatur tetesan infuse
20 Menghitung balance cairan
21 Memasang dan melepas Intra
Veneus line chateter tanpa
penyulit
22 Memasang dan melepas urine
chatheter tanpa penyulit
23 Mengukur tanda-tanda vital

24 Melakukan perekaman EKG

25 Melakukan pemeriksaan
kesadaran kualitatif dan
kuantitatif
26 Mengkaji tanda kegawat
daruratan
27 Melakukan pemeriksaan gula
darah dengan glukosa stik
 28 Melakukan perawatan luka
bersih
29 Memberikan obat melalui oral,
intra vena, intra muscular, sub
cutan, intra cutan, sub lingual,
suppositoria, topikal
30 Melakukan bantuan hidup dasar
31 Melakukan manajemen nyeri
32 Memenuhi kebutuhan istirahat
dan tidur
33 Memenuhi kebutuhan
thermoregulasi
34 Memenuhi kebutuhan spiritual
35 Memenuhi kebutuhan personal
hygiene
36 Membantu eliminasi BAB dan
BAK
37 Memberikan nutrisi per oral

Melakukan Asuhan Keperawatan

38 Jiwa pada Pasien dengan
masalah Resiko / Perilaku
kekerasan
Melakukan Asuhan Keperawatan
39 Jiwa pada Pasien dengan
masalah Gangguan Persepsi
Sensori Halusinasi
Melakukan Asuhan Keperawatan
40 Jiwa pada Pasien dengan
masalah Isolasi Sosial Menarik
Diri
Melakukan Asuhan Keperawatan
41 Jiwa pada Pasien dengan
masalah Defisit Perawatan Diri
42 Rencana Kegiatan Harian

Jumlah Nilai / 42
Rata – rata

Pekanbaru, 20..
Keterangan Kepala Ruangan/Ketua Tim
Nilai 70 – 100 : Lulus
Nilai 56 – 69 : Dibawah Supervisi
Nilai < 56 : Tidak Lulus
(----------------------------------------)
NIP
Perawat yang bersangkutan Dinyatakan :
 LULUS / DIBAWAH SUPERVISI/ TIDAK LULUS *
 Dapat mengajukan Kenaikan PK / Belum Dapat Mengajukan Kenaikan PK *
*Coret yang tidak perlu

Penilaian Kinerja Perawat

Rumah Sakit Jiwa Tampan provinsi Riau
Perawat Klinis II
Nama :
N I P :
Ruangan :
Tahun Penilaian :
Rincian Kewenangan Klinis Semester I Jlh
No Jan Feb Mar Apr Me Jun
i
1 Melakukan pengkajian pada pasien
2 Menentukan diagnosa keperawatan
3 Menyusun perencanaan
keperawatan
4 Melakukan implementasi
keperawatan
5 Melakukan evaluasi keperawatan
6 Melakukan dokumentasi
keperawatan
7 Menerapkan prinsip etika dalam
keperawatan
8 Melakukan komunikasi
interpersonal dalam asuhan
keperawatan (komunikasi
terapetik)
9 Melakukan edukasi pada pasien
dan keluarga
10 Melakukan kolaborasi dengan tim
kesehatan yang lain.
11 Mewujudkan dan memelihara
lingkungan keperawatan yang
aman melalui jaminan kualitas dan
manajemen risiko (patient safety)
12 Menerapkan prinsip pengendalian
dan pencegahan infeksi
13 Melakukan tindakan-tindakan
untuk mencegah cedera pada Klien
14 Melakukan alih baring dan Range
Of Motion (ROM)
15 Melakukan ambulasi
16 Mengelola terapi oksigen aliran
rendah (nasal canule, masker
sederhana, masker rebreathing,
masker non re breathing)
17 Mengelola terapi nebulizer
18 Melakukan suction pada pasien
tanpa alat bantu nafas
19 Mengatur tetesan infuse
20 Menghitung balance cairan
21 Memasang dan melepas Intra
Veneus line chateter tanpa penyulit
22 Memasang dan melepas urine
chatheter tanpa penyulit
23 Mengukur tanda-tanda vital

24 Melakukan perekaman EKG

25 Melakukan pemeriksaan
kesadaran kualitatif dan kuantitatif
26 Mengkaji tanda kegawat daruratan
27 Melakukan pemeriksaan gula
darah dengan glukosa stik
28 Melakukan perawatan luka bersih
29 Memberikan obat melalui oral,
intra vena, intra muscular, sub
cutan, intra cutan, sub lingual,
suppositoria, topikal
30 Melakukan bantuan hidup dasar
31 Melakukan manajemen nyeri
32 Memenuhi kebutuhan istirahat dan
tidur
 33 Memenuhi kebutuhan
thermoregulasi
34 Memenuhi kebutuhan spiritual
35 Memenuhi kebutuhan personal
hygiene
36 Membantu eliminasi BAB dan BAK
37 Memberikan nutrisi per oral
Melakukan Asuhan Keperawatan
38 Jiwa pada Pasien dengan masalah
Resiko / Perilaku kekerasan
Melakukan Asuhan Keperawatan
39 Jiwa pada Pasien dengan masalah
Gangguan Persepsi Sensori
Halusinasi
Melakukan Asuhan Keperawatan
40 Jiwa pada Pasien dengan masalah
Isolasi Sosial Menarik Diri
Melakukan Asuhan Keperawatan
41 Jiwa pada Pasien dengan masalah
Defisit Perawatan Diri
Melakukan Asuhan Keperawatan
42 Jiwa pada Pasien dengan masalah
Gangguan Proses Pikir Waham
Melakukan Asuhan Keperawatan
43 Jiwa pada Pasien dengan masalah
Riwayat Bunuh Diri
Melakukan Asuhan Keperawatan
44 Jiwa pada Pasien dengan masalah
Gangguan Konsep Diri Harga Diri
Rendah
Melakukan Terapi Aktivitas
45 Kelompok
46 Rencana Kegiatan Harian

Jumlah Nilai / 46
Rata – rata

Pekanbaru, 20..
Keterangan Kepala Ruangan/Ketua Tim
Nilai 70 – 100 : Lulus
Nilai 56 – 69 : Dibawah Supervisi
Nilai < 56 : Tidak Lulus
(----------------------------------------)
NIP
Perawat yang bersangkutan Dinyatakan :
 LULUS / DIBAWAH SUPERVISI/ TIDAK LULUS *
 Dapat mengajukan Kenaikan PK / Belum Dapat Mengajukan Kenaikan PK *
*Coret yang tidak perlu

Penilaian Kinerja Perawat Sesuai Rincian Kewenangan Klinis

Rumah Sakit Jiwa Tampan provinsi Riau
Perawat Klinis II
Nama :
N I P :
Ruangan :
Tahun Penilaian :
Rincian Kewenangan Klinis Semester II Jlh
No Juli Agus Se Okt Nov De
p s
1 Melakukan pengkajian pada pasien
2 Menentukan diagnosa keperawatan
3 Menyusun perencanaan
keperawatan
4 Melakukan implementasi
keperawatan
5 Melakukan evaluasi keperawatan
6 Melakukan dokumentasi
keperawatan
7 Menerapkan prinsip etika dalam
keperawatan
8 Melakukan komunikasi
interpersonal dalam asuhan
keperawatan (komunikasi
terapetik)

9 Melakukan edukasi pada pasien

dan keluarga
10 Melakukan kolaborasi dengan tim
kesehatan yang lain.
11 Mewujudkan dan memelihara
lingkungan keperawatan yang
aman melalui jaminan kualitas dan
manajemen risiko (patient safety)

12 Menerapkan prinsip pengendalian

dan pencegahan infeksi
13 Melakukan tindakan-tindakan
untuk mencegah cedera pada Klien
14 Melakukan alih baring dan Range
Of Motion (ROM)

15 Melakukan ambulasi
16 Mengelola terapi oksigen aliran
rendah (nasal canule, masker
sederhana, masker rebreathing,
masker non re breathing)

17 Mengelola terapi nebulizer

18 Melakukan suction pada pasien
tanpa alat bantu nafas
19 Mengatur tetesan infuse

20 Menghitung balance cairan

21 Memasang dan melepas Intra
Veneus line chateter tanpa penyulit
22 Memasang dan melepas urine
chatheter tanpa penyulit

23 Mengukur tanda-tanda vital

24 Melakukan perekaman EKG

25 Melakukan pemeriksaan
kesadaran kualitatif dan kuantitatif
26 Mengkaji tanda kegawat daruratan
27 Melakukan pemeriksaan gula
darah dengan glukosa stik
28 Melakukan perawatan luka bersih
29 Memberikan obat melalui oral,
 intra vena, intra muscular, sub
cutan, intra cutan, sub lingual,
suppositoria, topikal
30 Melakukan bantuan hidup dasar
31 Melakukan manajemen nyeri
32 Memenuhi kebutuhan istirahat dan
tidur
33 Memenuhi kebutuhan
thermoregulasi
34 Memenuhi kebutuhan spiritual
35 Memenuhi kebutuhan personal
hygiene
36 Membantu eliminasi BAB dan BAK
37 Memberikan nutrisi per oral
Melakukan Asuhan Keperawatan
38 Jiwa pada Pasien dengan masalah
Resiko / Perilaku kekerasan
Melakukan Asuhan Keperawatan
39 Jiwa pada Pasien dengan masalah
Gangguan Persepsi Sensori
Halusinasi
Melakukan Asuhan Keperawatan
40 Jiwa pada Pasien dengan masalah
Isolasi Sosial Menarik Diri
Melakukan Asuhan Keperawatan
41 Jiwa pada Pasien dengan masalah
Defisit Perawatan Diri
Melakukan Asuhan Keperawatan
42 Jiwa pada Pasien dengan masalah
Gangguan Proses Pikir Waham
Melakukan Asuhan Keperawatan
43 Jiwa pada Pasien dengan masalah
Riwayat Bunuh Diri
Melakukan Asuhan Keperawatan
44 Jiwa pada Pasien dengan masalah
Gangguan Konsep Diri Harga Diri
Rendah
Melakukan Terapi Aktivitas
45 Kelompok

46 Rencana Kegiatan Harian

Jumlah Nilai / 46
Rata – rata

Pekanbaru, 20..
Keterangan Kepala Ruangan/Ketua Tim
Nilai 70 – 100 : Lulus
Nilai 56 – 69 : Dibawah Supervisi
Nilai < 56 : Tidak Lulus
(----------------------------------------)
NIP
Perawat yang bersangkutan Dinyatakan :
 LULUS / DIBAWAH SUPERVISI/ TIDAK LULUS *
 Dapat mengajukan Kenaikan PK / Belum Dapat Mengajukan Kenaikan PK *
*Coret yang tidak perlu

PENILAIAN KINERJA PERAWAT SESUAI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

 RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN PROVINSI RIAU
Perawat Klinis III
Nama : Ns. Destri Indri Budiarti, S.Kep
N I P : 19750730 199903 2 001
Ruangan : Kuantan
Tahun Penilaian : 2020
Rincian Kewenangan Klinis Semester I Jlh
No Jan Feb Mar Apr Mei Jun

1 Melakukan pengkajian pada pasien

2 Menentukan diagnosa keperawatan
3 Menyusun perencanaan
keperawatan
4 Melakukan implementasi
keperawatan
5 Melakukan evaluasi keperawatan
6 Melakukan dokumentasi
keperawatan
7 Menerapkan prinsip etika dalam
keperawatan
8 Melakukan komunikasi
interpersonal dalam asuhan
keperawatan (komunikasi
terapetik)

9 Melakukan edukasi pada pasien

dan keluarga
10 Melakukan kolaborasi dengan tim
kesehatan yang lain.
11 Mewujudkan dan memelihara
lingkungan keperawatan yang
aman melalui jaminan kualitas dan
manajemen risiko (patient safety)

12 Menerapkan prinsip pengendalian

dan pencegahan infeksi
13 Melakukan tindakan-tindakan
untuk mencegah cedera pada Klien
14 Melakukan alih baring dan Range
Of Motion (ROM)

15 Melakukan ambulasi
16 Mengelola terapi oksigen aliran
rendah (nasal canule, masker
sederhana, masker rebreathing,
masker non re breathing)

17 Mengelola terapi nebulizer

18 Melakukan suction pada pasien
tanpa alat bantu nafas
19 Mengatur tetesan infuse

20 Menghitung balance cairan

21 Memasang dan melepas Intra
Veneus line chateter tanpa penyulit
22 Memasang dan melepas urine
chatheter tanpa penyulit

23 Mengukur tanda-tanda vital

24 Melakukan perekaman EKG

25 Melakukan pemeriksaan
kesadaran kualitatif dan kuantitatif
26 Mengkaji tanda kegawat daruratan
27 Melakukan pemeriksaan gula
darah dengan glukosa stik
28 Melakukan perawatan luka bersih
29 Memberikan obat melalui oral,
intra vena, intra muscular, sub
cutan, intra cutan, sub lingual,
suppositoria, topikal
30 Melakukan bantuan hidup dasar
31 Melakukan manajemen nyeri
32 Memenuhi kebutuhan istirahat dan
tidur
33 Memenuhi kebutuhan
thermoregulasi
34 Memenuhi kebutuhan spiritual
35 Memenuhi kebutuhan personal
hygiene
36 Membantu eliminasi BAB dan BAK
37 Memberikan nutrisi per oral
Melakukan Asuhan Keperawatan
38 Jiwa pada Pasien dengan masalah
Resiko / Perilaku kekerasan
Melakukan Asuhan Keperawatan
39 Jiwa pada Pasien dengan masalah
Gangguan Persepsi Sensori
Halusinasi
Melakukan Asuhan Keperawatan
40 Jiwa pada Pasien dengan masalah
Isolasi Sosial Menarik Diri
Melakukan Asuhan Keperawatan
41 Jiwa pada Pasien dengan masalah
Defisit Perawatan Diri
Melakukan Asuhan Keperawatan
42 Jiwa pada Pasien dengan masalah
Gangguan Proses Pikir Waham
Melakukan Asuhan Keperawatan
43 Jiwa pada Pasien dengan masalah
Riwayat Bunuh Diri
Melakukan Asuhan Keperawatan
44 Jiwa pada Pasien dengan masalah
Gangguan Konsep Diri Harga Diri
Rendah
Melakukan Terapi Aktivitas
45 Kelompok

Menerapkan kemampuan berpikir

46 kritis, Pertimbangan Klinis dan
keahlian dalam memberikan
asuhan keperawatan Jiwa

Mengumpulkan data objektif dan

47 data dan data subjecktif yang
akurat dan relevan untuk
pengkajian klien, menegakkan
diagnosa banding dan menetapkan
rencana asuhan keperawatan yang
komprehensif
Merumuskan dan menyusun
48 rencana asuhan keperawatan yang
komprehensif dan terkoordinasi
49 Mengkaji dan merevisi rencana
asuhan keperawatan secara reguler
Melaksanakan prosedur treatment
dan intervensi generalis yang
50 berada dalam kewenangan klinis
legal dan ruang lingkup praktek
yang diperluas sesuai standar
praktek keperawatan
Mendokumentasikan hasil
51 intervensi dan respon klien secara
akurat dan tepat.
 Mengevaluasi hasil asuhan
keperawatan terhadap pencapaian
52 yang ditargetkan.

Mengkomuniasikan secara jelas,

konsisten dan akurat informasi
verbal, tertulis maupun eloktronik
53 mengenai perkembangan klien
kepada tim kesehatan lain, klien
dan keluarga.

Melaksanakan konsultasi/
54 asistensi konsultan asuhan
keperawatan
55 Rencana Kegiatan Harian

Jumlah Nilai / 55
Rata – rata

Pekanbaru, 20..
Keterangan Kepala Ruangan/Ketua Tim
Nilai 70 – 100 : Lulus
Nilai 56 – 69 : Dibawah Supervisi
Nilai < 56 : Tidak Lulus
(----------------------------------------)
NIP
Perawat yang bersangkutan Dinyatakan :
 LULUS / DIBAWAH SUPERVISI/ TIDAK LULUS *
 Dapat mengajukan Kenaikan PK / Belum Dapat Mengajukan Kenaikan PK *
*Coret yang tidak perlu

PENILAIAN KINERJA PERAWAT SESUAI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN PROVINSI RIAU
 Perawat Klinis III
Nama : Ns. Destri Indri Budiarti, S.Kep
N I P : 19750730 199903 2 001
Ruangan : Kuantan
Tahun Penilaian : 2020
Rincian Kewenangan Klinis Semester II Jlh
No Juli Agus Se Okt Nov De
p s

1 Melakukan pengkajian pada pasien

2 Menentukan diagnosa keperawatan
3 Menyusun perencanaan
keperawatan
4 Melakukan implementasi
keperawatan
5 Melakukan evaluasi keperawatan
6 Melakukan dokumentasi
keperawatan
7 Menerapkan prinsip etika dalam
keperawatan
8 Melakukan komunikasi
interpersonal dalam asuhan
keperawatan (komunikasi
terapetik)

9 Melakukan edukasi pada pasien

dan keluarga
10 Melakukan kolaborasi dengan tim
kesehatan yang lain.
11 Mewujudkan dan memelihara
lingkungan keperawatan yang
aman melalui jaminan kualitas dan
manajemen risiko (patient safety)

12 Menerapkan prinsip pengendalian

dan pencegahan infeksi
13 Melakukan tindakan-tindakan
untuk mencegah cedera pada Klien
14 Melakukan alih baring dan Range
Of Motion (ROM)

15 Melakukan ambulasi
16 Mengelola terapi oksigen aliran
rendah (nasal canule, masker
sederhana, masker rebreathing,
masker non re breathing)

17 Mengelola terapi nebulizer

18 Melakukan suction pada pasien
tanpa alat bantu nafas
19 Mengatur tetesan infuse

20 Menghitung balance cairan

21 Memasang dan melepas Intra
Veneus line chateter tanpa penyulit
22 Memasang dan melepas urine
chatheter tanpa penyulit

23 Mengukur tanda-tanda vital

24 Melakukan perekaman EKG

25 Melakukan pemeriksaan
kesadaran kualitatif dan kuantitatif
26 Mengkaji tanda kegawat daruratan
27 Melakukan pemeriksaan gula
darah dengan glukosa stik
28 Melakukan perawatan luka bersih
29 Memberikan obat melalui oral,
intra vena, intra muscular, sub
cutan, intra cutan, sub lingual,
suppositoria, topikal
30 Melakukan bantuan hidup dasar
31 Melakukan manajemen nyeri
32 Memenuhi kebutuhan istirahat dan
tidur
33 Memenuhi kebutuhan
thermoregulasi
34 Memenuhi kebutuhan spiritual
35 Memenuhi kebutuhan personal
hygiene
36 Membantu eliminasi BAB dan BAK
37 Memberikan nutrisi per oral
Melakukan Asuhan Keperawatan
38 Jiwa pada Pasien dengan masalah
Resiko / Perilaku kekerasan
Melakukan Asuhan Keperawatan
39 Jiwa pada Pasien dengan masalah
Gangguan Persepsi Sensori
Halusinasi
Melakukan Asuhan Keperawatan
40 Jiwa pada Pasien dengan masalah
Isolasi Sosial Menarik Diri
Melakukan Asuhan Keperawatan
41 Jiwa pada Pasien dengan masalah
Defisit Perawatan Diri
Melakukan Asuhan Keperawatan
42 Jiwa pada Pasien dengan masalah
Gangguan Proses Pikir Waham
Melakukan Asuhan Keperawatan
43 Jiwa pada Pasien dengan masalah
Riwayat Bunuh Diri
Melakukan Asuhan Keperawatan
44 Jiwa pada Pasien dengan masalah
Gangguan Konsep Diri Harga Diri
Rendah
Melakukan Terapi Aktivitas
45 Kelompok

Menerapkan kemampuan berpikir

46 kritis, Pertimbangan Klinis dan
keahlian dalam memberikan
asuhan keperawatan Jiwa

Mengumpulkan data objektif dan

47 data dan data subjecktif yang
akurat dan relevan untuk
pengkajian klien, menegakkan
diagnosa banding dan menetapkan
rencana asuhan keperawatan yang
komprehensif
Merumuskan dan menyusun
48 rencana asuhan keperawatan yang
komprehensif dan terkoordinasi
49 Mengkaji dan merevisi rencana
asuhan keperawatan secara reguler
Melaksanakan prosedur treatment
dan intervensi generalis yang
50 berada dalam kewenangan klinis
legal dan ruang lingkup praktek
yang diperluas sesuai standar
praktek keperawatan
Mendokumentasikan hasil
51 intervensi dan respon klien secara
akurat dan tepat.
 Mengevaluasi hasil asuhan
keperawatan terhadap pencapaian
52 yang ditargetkan.

Mengkomuniasikan secara jelas,

konsisten dan akurat informasi
verbal, tertulis maupun eloktronik
53 mengenai perkembangan klien
kepada tim kesehatan lain, klien
dan keluarga.

Melaksanakan konsultasi/
54 asistensi konsultan asuhan
keperawatan
55 Rencana Kegiatan Harian

Jumlah Nilai / 55
Rata – rata

Pekanbaru, 2020
Keterangan Ka.Subbag Keperawatan Jiwa
Nilai 70 – 100 : Lulus
Nilai 56 – 69 : Dibawah Supervisi
Nilai < 56 : Tidak Lulus (S. Kadriyansyah, S.Si)
NIP. 19860417 201102 1002)
Perawat yang bersangkutan Dinyatakan :
 LULUS / DIBAWAH SUPERVISI/ TIDAK LULUS *
 Dapat mengajukan Kenaikan PK / Belum Dapat Mengajukan Kenaikan PK *
*Coret yang tidak perlu

PENILAIAN KINERJA PERAWAT SESUAI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN PROVINSI RIAU
 Perawat Menejer I
Nama :
N I P :
Ruangan :
Tahun Penilaian :
KemampuanMenejerial Semester I Jlh
No Jan Feb Mar Apr Mei Jun
I Management Approach
A Perencanaan
1. RencanaHarian
2. RencanaBulanan

B Pengorganisasian
1. MembuatJadwalDinas
2. MembuatDaftarAlokasipasien

C Pengarahan
1. Preconfrence
2. Post Confrence
3. IklimMotivasi
4. Pendelegasian
5. Supervisi

D Pengendalian
II Compensatory Reward
1. PenilaianKinerjaPerawat

III Profesional relation ship

1. KonfrensiKasus
2. Visit Dokter

Jumlah Nilai / 12
Rata – rata

Pekanbaru, 20..
Keterangan Kepala Ruangan/Ketua Tim
Nilai 70 – 100 : Lulus
Nilai 56 – 69 : Dibawah Supervisi
Nilai < 56 : Tidak Lulus
(----------------------------------------)
NIP
Perawat yang bersangkutan Dinyatakan :
 LULUS / DIBAWAH SUPERVISI/ TIDAK LULUS *
 Dapat mengajukan Kenaikan PK / Belum Dapat Mengajukan Kenaikan PK *
*Coret yang tidak perlu

PENILAIAN KINERJA PERAWAT SESUAI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN PROVINSI RIAU
 Perawat Menejer I
Nama :
N I P :
Ruangan :
Tahun Penilaian :
KemampuanMenejerial Semester II
No Jlh
Juli Agus Sep Okt Nov Des
I Management Approach
A Perencanaan
1. RencanaHarian
2. RencanaBulanan

B Pengorganisasian
1. MembuatJadwalDinas
2. MembuatDaftarAlokasipasi
en

C Pengarahan
1. Preconfrence
2. Post Confrence
3. IklimMotivasi
4. Pendelegasian
5. Supervisi

D Pengendalian
II Compensatory Reward
1. PenilaianKinerjaPerawat

III Profesional relation ship

1. KonfrensiKasus
2. Visit Dokter

Jumlah Nilai / 12
Rata – rata

Pekanbaru, 20..
Keterangan Kepala Ruangan/Ketua Tim
Nilai 70 – 100 : Lulus
Nilai 56 – 69 : Dibawah Supervisi
Nilai < 56 : Tidak Lulus (--------------------------------------)
NIP
Perawat yang bersangkutan Dinyatakan :
 LULUS / DIBAWAH SUPERVISI/ TIDAK LULUS *
 Dapat mengajukan Kenaikan PK / Belum Dapat Mengajukan Kenaikan PK *
*Coret yang tidak perlu

PENILAIAN KINERJA PERAWAT SESUAI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

 RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN PROVINSI RIAU
Perawat Menejer II
Nama :
N I P :
Ruangan :
Tahun Penilaian :
KemampuanMenejerial Semester I Jlh
No Kumula
tif
Jan Feb Mar Apr Mei Jun
I Management Approach
A Perencanaan
1. Visi
2. Misi
3. Filosofi
4. RencanaHarian
5. RencanaBulanan
6. RencanaTahunan

B Pengorganisasian
1. StrukturOrganisasi
2. MembuatJadwalDinas
3. MembuatDaftarAlokasipasien

C Pengarahan
1. Overan
2. Preconfrence
3. Post Confrence
4. IklimMotivasi
5. Pendelegasian
6. Supervisi

D Pengendalian
1. IndikatorMutu
2. Audit Dokumen
3. Survey kepuasan
4. Survey MasalahKeperawatan

II Compensatory Reward
1. PenilaianKinerjaPerawat
2. PengembanganStaf

III Profesional relation ship

1. RapatKeperawatan
2. KonfrensiKasus
3. Rapat Tim Kesehatan
4. Visit Dokter

Jumlah Nilai / 21
Rata – rata

Pekanbaru, 20..
Keterangan Kepala Ruangan/Ketua Tim
Nilai 70 – 100 : Lulus
Nilai 56 – 69 : Dibawah Supervisi
Nilai < 56 : Tidak Lulus (------------------------------------)
NIP
Perawat yang bersangkutan Dinyatakan :
 LULUS / DIBAWAH SUPERVISI/ TIDAK LULUS *
 Dapat mengajukan Kenaikan PK / Belum Dapat Mengajukan Kenaikan PK *
*Coret yang tidak perlu
 PENILAIAN KINERJA PERAWAT SESUAI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN PROVINSI RIAU
Perawat Menejer II
Nama :
N I P :
Ruangan :
Tahun Penilaian :
KemampuanMenejerial Semester II Jlh
No Kumul
atif
Juli Agus Sep Okt Nov Des
I Management Approach
A Perencanaan
1. Visi
2. Misi
3. Filosofi
4. RencanaHarian
5. RencanaBulanan
6. RencanaTahunan

B Pengorganisasian
1. StrukturOrganisasi
2. MembuatJadwalDinas
3. MembuatDaftarAlokasipasien

C Pengarahan
1. Overan
2. Preconfrence
3. Post Confrence
4. IklimMotivasi
5. Pendelegasian
6. Supervisi

D Pengendalian
1. IndikatorMutu
2. Audit Dokumen
3. Survey kepuasan
4. Survey MasalahKeperawatan

II Compensatory Reward
1. PenilaianKinerjaPerawat
2. PengembanganStaf

III Profesional relation ship

1. RapatKeperawatan
2. KonfrensiKasus
3. Rapat Tim Kesehatan
4. Visit Dokter

Jumlah Nilai / 21
Rata – rata

Pekanbaru, 20..
Keterangan Kepala Ruangan/Ketua Tim
Nilai 70 – 100 : Lulus
Nilai 56 – 69 : Dibawah Supervisi
Nilai < 56 : Tidak Lulus (------------------------------------)
NIP
Perawat yang bersangkutan Dinyatakan :
 LULUS / DIBAWAH SUPERVISI/ TIDAK LULUS *
 Dapat mengajukan Kenaikan PK / Belum Dapat Mengajukan Kenaikan PK *
*Coret yang tidak perlu
 PENILAIAN ETIK DAN DISIPLIN PERAWAT
RS JIWA TAMPAN

Nama :
N I P :
Ruangan :
Tahun Penilaian :

No Jenis Penilaian Semester I

J
Jan Feb Mar Apr Mei Jun ml
1 Dalammelaksanakantugasberpakaian
sesuaidenganketentuan RS
2. Penampilanrapidantidakmemakaiperh
iasanselaincincinkawin / subang
3 Berbicarasopan, santundanramah
4 Sabardalammendengarkankeluhanpas
iendankeluarga
5 Menghormatihakpasiendankeluarga
6 Salingmenghargaidanmenghormatises
ameperawat,
Profesionalkesehatanlain,
karyawandanpengunjung RS
7 Kepedulianterhadaplingkungan,
mutupelayanandankeselamatanpasien
8. Kehadirandalambertugassesuaidenga
nketentuan RS
9. Jujur,
cermatdanbertanggungjawabdalamme
laksanakantugas
10 PatuhdalammelaksanakanStandarPel
ayanan RS
11 Tidakmenggunakanfasilitasdanperalat
an RS untukkepentinganpribadi
12 Tidakmelakukanpungutan yang
tidaksah di RS

Jumlah Nilai / 12
Rata – rata

Keterangan
Pekanbaru, 10 Desember 2018
Nilai 86 – 100 : SangatBaik Kepala Ruangan/Ketua Tim
Nilai 76 – 85 : Baik
Nilai 56 – 75 : Cukup
Nilai < 56 : Kurang
(----------------------------------------)
NIP

Perawat yang bersangkutan Dinyatakan :

 LULUS / DIBAWAH SUPERVISI/ TIDAK LULUS *
 Dapat mengajukan Kenaikan PK / Belum Dapat Mengajukan Kenaikan PK *
*Coret yang tidak perlu

PENILAIAN ETIK DAN DISIPLIN PERAWAT

RS JIWA TAMPAN
Nama : Ns. Destri Indri Budiarti, S.Kep
N I P : 19750730 199903 2 001
Ruangan : Kuantan
Tahun Penilaian : 2020

No Jenis Penilaian Semester II

Jml
Juli Agus Sep Okt Nov De
s

1 Dalammelaksanakantugasberpakaian
sesuaidenganketentuan RS
2. Penampilanrapidantidakmemakaiperh
iasanselaincincinkawin / subang
3 Berbicarasopan, santundanramah
4 Sabardalammendengarkankeluhanpas
iendankeluarga
5 Menghormatihakpasiendankeluarga
6 Salingmenghargaidanmenghormatises
ameperawat,
Profesionalkesehatanlain,
karyawandanpengunjung RS
7 Kepedulianterhadaplingkungan,
mutupelayanandankeselamatanpasien
8. Kehadirandalambertugassesuaidenga
nketentuan RS
9. Jujur,
cermatdanbertanggungjawabdalamme
laksanakantugas
10 PatuhdalammelaksanakanStandarPel
ayanan RS
11 Tidakmenggunakanfasilitasdanperalat
an RS untukkepentinganpribadi
12 Tidakmelakukanpungutan yang
tidaksah di RS

Jumlah Nilai / 12
Rata – rata

Keterangan
Pekanbaru, 2020
Nilai 86 – 100 : SangatBaik Ka. Subbid keperawatan Jiwa
Nilai 76 – 85 : Baik
Nilai 56 – 75 : Cukup
Nilai < 56 : Kurang
( S. Kadriyansyah, S.Si )
NIP 19860417 201102 1002

Perawat yang bersangkutan Dinyatakan :

 LULUS / DIBAWAH SUPERVISI/ TIDAK LULUS *
 Dapat mengajukan Kenaikan PK / Belum Dapat Mengajukan Kenaikan PK *
*Coret yang tidak perlu

REKAP NILAI KINERJA PERAWAT :

 1. PERAWAT MENEJER ( KARU/KATIM ):

JmlRata2 Nilai PK + PerawatManejer + Nilai Rata2 Perform

= Kinerja
3

2. PERAWAT PELAKSANA

JmlRata2 Nilai PK + Nilai Rata2 Perform = Kinerja

2