DAFTAR ISI

SK PEMBERLAKUAN SAK FISIK 1

SAMBUTAN DIREKTUR 2
KATA PENGANTAR 3
DAFTAR ISI 4
FALSAFAH DAN TUJUAN 6
PENGERTIAN 7
FUNGSI STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN 7
TUJUAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN 7
SISTEMATIKA SUSUNAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN 8
STANDAR I : PENGKAJIAN KEPERAWATAN 9
STANDAR II : DIAGNOSA KEPERAWATAN 10
STANDAR III : PERENCANAAN KEPERAWATAN 10
STANDAR IV : INTERVENSI KEPERAWATAN 11
STANDAR V : EVALUASI KEPERAWATAN 16
STANDAR VI : CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN 16
SAK POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF 17
SAK BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF 20
SAK GANGGUAN PERTUKARAN GAS 23
SAK RISIKO SYOK 25
SAK DIARE 27
SAK HIPERTERMIA 30
SAK INTOLERANSI AKTIFITAS 32
SAK RISIKO JATUH 35
SAK NYERI 37
SAK RISIKO INFEKSI 40
SAK KONSTIPASI 43
SAK RISIKO ASPIRASI 46
SAK DEFISIT NUTRISI 48
SAK GANGGUAN MEMORI 51
SAK GANGGUAN POLA TIDUR 54
SAK ANSIETAS 57
SAK KOPING TIDAK EFEKTIF 60
DAFTAR PUSTAKA
KAMUS KEPERAWATAN

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
hanya atas perkenan-Nya, Buku Standar Asuhan Keperawatan ( SAK )
untuk gangguan fisik dapat diterbitkan. Buku SAK ini disusun berpedoman
kepada Standar Asuhan Keperawatan dan Standar Diagnosis yang sudah
ditetapkan oleh PPNI. Buku SAK ini merupakan pedoman dan acuan
perawat dalam melakukan asuhan keperawatan terhadap pasien sehari-hari
yang mengalami gangguan fisik di RS Jiwa Tampan Provinsi Riau sehingga
dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan .
Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada Direktur RS Jiwa
Tampan, Wakil Direktur Medik dan Keperawatan serta Kepala Bidang
Keperawatan RSJ Tampan Provinsi Riau atas bantuan yang diberikan dalam
menyusun Standar Asuhan Keperawatan ini. Semoga amal baik kita
semuanya mendapat balasan yang setimpal dari Tuhan Yang Maha Esa.
Buku Standar Asuhan Keperawatan Fisik ini masih jauh dari
sempurna, oleh karenanya masukan dan kritik yang sifatnya membangun
sangat kami harapkan.

Pekanbaru, Januari 2020

2
 Ketua Komite Keperawatan

Ns. Rosdiar, S. Kep

NIP. 19680928 198901 2 001

KATA SAMBUTAN DIREKTUR RSJ TAMPAN PROVINSI RIAU

Assalamualaikum, Wr. Wb

Dengan memanjatkan puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa
yang telah memberikan rahmat dan karunia Nya kepada kita semua, sehingga
upaya penyelesaian penyusunan buku Pedoman Standar Asuhan
Keperawatan di Pelayanan Keperawatan RSJ Tampan Provinsi Riau telah
terlaksana dengan baik.

Dengan adanya buku pedoman ini, diharapkan seluruh tenaga

keperawatan di RSJ Tampan Provinsi Riau dapat memanfaatkan buku ini
sebagai pedoman / acuan dalam melaksanakan tugas sehari – hari, sehingga
dapat meningkatkan mutu Pelayanan Keperawatan khususnya Asuhan
Keperawatan kepada pasien.

Kepada Tim Penyusun Buku Prosedur Tindakan Keperawatan yang

telah mennyelesaikan tugasnya dengan baik kami mengucapkan terima
kasih, semoga apa yang telah dilakukan diridhoi Allah SWT.

Pekanbaru, 6 Januari 2020

3
 Direktur Rumah Sakit Jiwa Tampan
Provinsi Riau

Dr. Haznelli Juita, MM

Pembina Utama Muda
NIP.19650402 199803 2 002

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. FALSAFAH DAN TUJUAN

1. FALSAFAH
a. Manusia adalah individu yang memiliki kebutuhan bio-psikososial
spiritual yang unik. Kebutuhan ini harus selalu dipertimbangkan dalam
setiap pemberian asuhan keperawatan
b. Keperawatan adalah bantuan bagi umat manusia yang bertujuan
kepada semua yang membutuhkan dengan tidak membedakan bangsa,
suku, agama / kepercayaan dan statusnya di setiap tempat pelayanan
kesehatan
c. Tujuan asuhan keperawatan dapat dicapai melalui usaha bersama dari
semua anggota tim kesehatan dan pasien / keluarga
d. Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat menggunakan proses
keperawatan dengan lima tahapan untuk memenuhi kebutuhan
kesehatan pasien / keluarga
e. Perawat bertanggungjawab dan tanggung gugat, memiliki wewenang
melakukan asuhan keperawatan secara utuh berdasarkan standar
asuhan keperawatan

4
 f. Pendidikan keperawatan berkelanjutan harus dilaksanakan secara
terus menerus untuk pertumbuhan dan perkembangan staf dalam
pelayanan keperawatan.

2. TUJUAN KEPERAWATAN
a. Memberikan bantuan yang paripurna dan efektif kepada semua orang
yang memerlukan pelayanan kesehatan sesuai dengan Sistem
Kesehatan Nasional
b. Menjamin bahwa semua bantuan diarahkan untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan mengurangi / menghilangkan kesenjangan
c. Mengembangkan standar asuhan keperawatan yang ada
d. Memberikan kesempatan kepada semua tenaga keperawatan untuk
mengembangkan tingkat kemampuan profesionalnya
e. Memelihara hubungan kerja efektif dengan semua anggota tim
kesehatan
f. Melibatkan pasien dalam perencanaan dan pelaksanaan pelayanan
kesehatan
g. Menciptakan iklim yang menunjang proses belajar mengajar dalam
kegiatan bagi perkembangan tenaga keperawatan
h. Menunjang program pendidikan berkelanjutan bagi pertumbuhan
perkembangan pribadi tenaga keperawatan

3. PENGERTIAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

a. Adalah spesifikasi teknis atau sesuatu yang dibakukan, tata cara dan
metode yang disusun berdasarkan konsesus semua pihak yang terkait
dengan memperhatikan keselamatan, keamanan, kesehatan,
lingkungan hidup perkembangan IPTEK
b. Adalah suatu catatan minimum dimana terdapat kelayakan isi dan
akhirnya masyarakat mengakui bahwa standar sebagai model untuk
ditiru
5
 c. Adalah suatu pernyataan tertulis tentang harapan yang spesifik
d. Adalah suatu patokan pencapaian berbasis pada tingkat
e. Adalah suatu pedoman atau model yang disusun dan disepakati
bersama serta dapat diterima pada suatu tingkat praktek untuk
mencapai tujuan yang telah ditetapkan
f. Adalah nilai-nilai (values) yang tertulis meliputi peraturan-peraturan
dalam mengaplikasi proses-proses kunci, proses itu terdiri dari hasil
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan

4. FUNGSI STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Sebagai pedoman maupun tolak ukur dalam melaksanakan asuhan
keperawatan apakah sudah dilaksanakan sesuai dengan nilai-nilai
profesional, etika dan tanggung jawab.

5. TUJUAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

a. Mengadakan pengukuran yang minimal sama bagi ASKEP dimanapun
dilakukan
b. Memberi pedoman bagi tenaga keperawatan untuk melakukan tindakan
keperawatan dengan menerapkan kriteria-kriteria bagi setiap tindakan
c. Memberikan pedoman bagi pengelolaan keperawatan dalam
mengevaluasi proses dan tindakan keperawatan yang dilaksanakan oleh
perawat dengan ukuran yang sama.

6. SISTEMATIKA SUSUNAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Standar I : Pengkajian Keperawatan

Standar II : Diagnosa Keperawatan

Standar III : Perencanaan Keperawatan

Standar IV : Intervensi Keperawatan

6
 a. Memenuhi Kebutuhan Oksigen

b. Memenuhi Kebutuhan Nutrisi Keseimbangan Cairan dan

Elektrolit
c. Memenuhi Kebutuhan Eliminasi
d. Memenuhi Kebutuhan Keamanan
e. Memenuhi Kebutuhan Kebersihan dan Kenyamanan
f. Memenuhi Kebutuhan Istirahat dan Tidur
g. Memenuhi Kebutuhan Gerak dan Kegiatan Jasmani
h. Memenuhi Kebutuhan Spiritual
i. Memenuhi Kebutuhan Emosional
j. Memenuhi Kebutuhan Komunikasi
k. Mencegah dan Mengatasi Reaksi Fisiologis
l. Memenuhi Kebutuhan Pengobatan dan Membantu Proses
Penyembuhan
m. Memenuhi Kebutuhan Penyuluhan
n. Memenuhi Kebutuhan Rehabilitasi
Standar V : Evaluasi Keperawatan

Standar VI : Catatan Asuhan Keperawatan

STANDAR I : PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Asuhan keperawatan paripurna memerlukan data yang lengkap dan

dikumpulkan secara terus menerus, tentang keadaannya untuk
menentukan kebutuhan asuhan keperawatan. Data kesehatan harus
bermanfaat bagi semua anggota tim kesehatan.

Komponen pengkajian keperawatan meliputi :

1. Pengumpulan Data
Kriteria :

a. Menggunakan format yang baku

7
 b. Sistematis
c. Actual (baru)
d. Absah (valid)
2. Pengelompokan Data
Kriteria :

a. Data biologis
b. Data psikologis
c. Data sosial
d. Data spiritual
3. Perumusan Masalah
Kriteria :

a. Kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi

kehidupan
b. Perumusan masalah ditunjang oleh data yang telah dikumpulkan

STANDAR II : DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan data status kesehatan

pasien, dianalisis dan dibandingkan dengan norma fungsi kehidupan
pasien.

Kriteria :

1. Diagnosa keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan

dan pemenuhan kebutuhan pasien
2. Dibuat sesuai dengan wewenang perawat
3. Komponennya terdiri dari masalah, penyebab dan gejala / tanda (PES)
atau terdiri dari masalah dan penyebabnya
4. Bersifat actual apabila masalah kesehatan pasien sudah nyata terjadi
5. Bersifat potensial apabila masalah kesehatan pasien, kemungkinan
besar akan terjadi

8
6. Dapat ditanggulangi oleh perawat

STANDAR III : PERENCANAAN KEPERAWATAN

Perencanaan Keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan.

Komponen perencanaan keperawatan meliputi :

1. Prioritas Masalah
a. Masalah-masalah yang mengancam kehidupan merupakan prioritas
utama
b. Masalah-masalah yang mengancam kesehatan seseorang adalah
prioritas kedua
c. Masalah-masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan prioritas
ketiga

2. Tujuan Asuhan Keperawatan

Kriteria :

a. Spesifik
b. Bisa diukur
c. Bisa dicapai
d. Realistik
e. Ada batas
3. Rencana Tindakan
Kriteria :

a. Disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan

b. Melibatkan pasien / keluarga
c. Mempertimbangkan latar belakang budaya pasien / keluarga
d. Menentukan alternatif tindakan yang tepat
e. Mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku,
lingkungan, sumber daya dan fasilitas yang ada

9
 f. Menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien
g. Kalimat intruksi, ringkas, tegas dengan bahasanya mudah
dimengerti

STANDAR IV : INTERVENSI KEPERAWATAN

Intervensi Keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang

ditentukan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara
maksimal yang mencakup aspek peningkatan, pencegahan, pemeliharaan
serta pemulihan kesehatan dengan mengikutsertakan pasien dan
keluarganya.

Kriteria :

1. Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan

2. Mencakup aspek psiko bio-sosio spiritual pasien
3. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan
kepada pasien / keluarga
4. Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
5. Menggunakan sumber daya yang ada
6. Menerapkan prinsip aseptik dan antiseptik
7. Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privacy dan
mengutamakan keselamatan pasien
8. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respons pasien
9. Merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam
keselamatan pasien
10. Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan
11. Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan
12. Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur
teknis yang telah ditentukan.

10
 Intervensi keperawatan berorientasi pada 14 komponen
keperawatan dasar meliputi :

A. MEMENUHI KEBUTUHAN OKSIGEN

Kriteria :

1. Menyiapkan alat sesuai dengan jenis tindakan dan umur pasien

2. Mengatur posisi pasien
3. Memberikan obat / O2 dengan prinsip 5 tepat dan 1W (tepat pasien,
tepat obat, tepat dosis, tepat cara, tepat waktu dan waspada
terhadap reaksi.

B. MEMENUHI KEBUTUHAN NUTRISI, KESEIMBANGAN CAIRAN DAN

ELEKTROLIT
Kriteria :

1. Menyiapka alat sesuai dengan jenis tindakan dan umur pasien

2. Mengatur posisi pasien sesuai jenis tindakan
3. Memberikan cairan dan makanan sesuai program
4. Mencocokkan jenis cairan dan mengobservasi tetesan infus
5. Memeriksa kondisi darah dan golongan darah sebelum memberikan
transfusi darah
6. Mengobservasi reaksi pasien, tanda-tanda vital selama pasien
mendapat transfusi darah

C. MEMENUHI KEBUTUHAN ELEMINASI

Kriteria :

1. Menyiapkan alat sesuai dengan jenis tindakan dan umur pasien

2. Memperhatikan suhu cairan (pada pemberian hukna)
3. Menjaga privacy pasien

11
 4. Mengobservasi dan mencatat konsistensi faeces dan keadaan urine
5. Mengobservasi reaksi pasien dan keberhasilan hukna

D. MEMENUHI KEBUTUHAN KEAMANAN

Kriteria :

1. Menerapkan pelaksanaan aseptik dan anti septik dalam setiap

tindakan
2. Memasang alat pengaman pada pasien yang tidak sadar, gelisah,
anak dan pasien usia lanjut
3. Memberi label ibu dan bayi, sidik jari kaki kanan dan kiri
4. Menyimpan alat-alat dan obat berbahaya ditempat yang disediakan
5. Menyiapkan lingkungan yang aman, lantai tidak licin, cukup
penerangan / cahaya
6. Menyediakan alat dalam keadaan siap pakai

E. MEMENUHI KEBUTUHAN KEBERSIHAN DAN KENYAMANAN FISIK

Kriteria :

1. Memperhatikan privacy pasien

2. Memperlihatkan kebersihan perorangan
3. Mengganti alat-alat tenun sesuai dengan kebutuhan
F. MEMENUHI KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR
Kriteria :
1. Mengatur posisi yang tepat
2. Mengatur ventilasi dan penerangan / cahaya
3. Mencegah kebisingan suara
4. Memperhatikan kebersihan lingkungan
5. Mengatur pelaksanaan pengobatan / tim dalam keperawatan
6. Mengatur kunjungan visit
7. Mencegah tamu diluar jam kunjungan

12
 8. Mengobservasi respon pasien
G. MEMENUHI KEBUTUHAN GERAK DAN KEGIATAN JASMANI
Kriteria :

1. Mengatur posisi sesuai dengan kebutuhan

2. Memperhatian reaksi pasien

H. MEMENUHI KEBUTUHAN SPIRITUAL

Kriteria :

1. Menyediakan sarana ibadah sesuai kebutuhan pasien

2. Membantu pasien beribadah
3. Mendampingi pasien saat mendapat bimbingan spiritual

I. MEMENUHI KEBUTUHAN EMOSIONAL

Kriteria :

1. Memperhatikan kebutuhan pasien

2. Mendengarkan keluhan pasien
3. Memberikan penjelasan tentang tindakan, pengobatan yang akan
dilakukan
4. Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarga
J. MEMENUHI KEBUTUHAN KOMUNIKASI
Kriteria :

1. Menggunakan bahasa sederhana dan mudah dimengerti

2. Memberi penjelasan dengan singkat dan jelas
3. Memperhatikan intonasi suara
4. Memperhatikan pesan-pesan pasien
5. Membantu dan memberikan kemudahan kepada pasien dan
keluarga untuk berkomunikasi

13
K. MENCEGAH DAN MENGATASI REAKSI FISIOLOGIS
Kriteria :

1. Mengobservasi tanda-tanda vital sesuai kebutuhan dan kondisi

pasien
2. Melakukan test alergi pada setiap pemberian obat tertentu dan
dicatat hasilnya
3. Mengobservasi reaksi alergi
L. MEMENUHI KEBUTUHAN PENGOBATAN DAN MEMBANTU PROSES
PENYEMBUHAN
Kriteria :

Melaksanakan tindakan perawatan dan program pengobatan dengan

memperhatikan prinsip 5T dan 1W (tepat pasien, tepat obat, tepat
waktu, tepat dosis dan waspada terhadap reaksi) ekonomis aman bagi
pasien

M. MEMENUHI KEBUTUHAN PENYULUHAN

Kriteria :

1. Mengidentifikasi kebutuhan penyuluhan

2. Melaksanakan penyuluhan sesuai dengan kebutuhan
3. Menggunakan bahasa yang dapat dimengerti
N. MEMENUHI KEBUTUHAN REHABILITASI
Kriteria :

1. Menyiapkan alat sesuai dengan kebutuhan

2. Melatih pergerakan, mobilisasi pasien sedini mungkin sesuai
dengan kondisi pasien baik secara aktif maupun pasif
3. Membantu dan melatih pasien menggunakan alat bantu sesuai
kondisi
4. Mengobservasi reaksi pasien

14
STANDAR V : EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistematis dan

berencana untuk menilai perkembangan pasien :

Kriteria :

A. Setiap tindakan keperawatan dilakukan evaluasi

B. Evaluasi hasil menggunakan indikator yang ada pada rumusan
tujuan
C. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan
D. Evaluasi melibatkan pasien, keluarga dan tim kesehatan
E. Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar

STANDAR VI : CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN (DOKUMENTASI)

Catatan asuhan keperawatan dilakukan secara individu.

Kriteria :

1. Dilakukan selama pasien dirawat inap dan rawat jalan

2. Dapat digunakan sebagai bahan informasi, komunikasi dan laporan
3. Dilakukan segera setalh tindakan dilaksanakan
4. Penulisannya harus jelas dan ringkas serta menggunakan istilah yang
baku
5. Sesuai dengan pelaksanaan proses keperawatan
6. Setiap pencatatan harus mencantumkan nama perawat

15
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF

A. PENGERTIAN

Inspirasi dan / ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.

B. ETIOLOGI

1. Depresi pusat pernafasan

2. Hambatan Upaya Napas ( Mis: Nyeri saat bernapas, kelemahan otot
pernapasan)
3. Deformitas Dinding Dada
4. Deformitas Tulang Dada
5. Gangguan Neuro Muskuler
6. Gangguan Neurologis
7. Imaturitas Neurologis
8. Penurunan Energi
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11. Sindrom Hipoventilasi
12. Kerusakan saraf C 5 keatas
13. Cedera pada Medula Spinalis
14. Efek Agen Farmakologis
15. Kecemasan

C. TANDA DAN GEJALA

Tanda Mayor Tanda Minor
Subjektif : Dispnea Subjektif
Objektif 1. Ortopnea
1. Penggunaan Otot bantu Objektif
pernapasan 1. Pernapasan Pursed-Lip
2. Pernapasan Cuping Hidung
2. Fase Ekspirasi memanjang

16
 3. Pola Napas Abnormal ( 3. Diameter thoraks anterior-
posterior meningkat
Takhipnea, Bradipnea,
4. Ventilasi semenit enurun
hiperventilasi, kussmaul, 5. Kapasitas Vital menurun
6. Tekanan Ekspirasi Menurun
cheyene stokes )
7. Tekanan INspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah

D. KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Depresi system saraf pusat
2. Cedera Kepala
3. Gullian Barre Syndrome
4. Sklerosis multiple
5. Myastenia gravis
6. Stroke
7. Kuadriplegia
8. Trauma Thorax
9. Intoxikasi Alkohol

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN POLA NAFAS

TIDAK EFEKTIF
Diagnosa Tujuan &
No Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Pola Nafas tidak Tujuan : Pola Lakukan:
efektif b/d Nafas Efektif 1. Manajemen Jalan Nafas :
Penurunan Energi Setelah  Memberikan posisi pasien
d/d : dilakukan untuk memaksimalkan
intervensi dalam ventilasi
DS : Lihat tanda … x…..jam klien  Melakukan fisioterap dada
Mayor dan Minor menunjukkan: sebagaimana mestinya
 Melakukan pengisapan
DO : Kriteria Hasil : secret lewat jalan nafas
 Bradipnea (-) 2. Monitor Pernafasan :
 Dispnea (-)  Memonitor kecepatan,
 Ortopnea (-) irama, kedalaman dan
kesulitan pernafasan
 Kapasitas
 Mencatat pergerakan dada,
vital normal
kesimetrisan, penggunaan
 Tek. otot – otot bantu nafas,
Ekspirasi, danretraksi pada otot
tek. Inspirasi, supraclaviculas dan
ventilasi interkosta

17
 semenit  Memonitor suara tambahan
dalam batas seperti ngorok/mengi
normal  Memonitor pola nafas
 Pola nafas (misalnya bradipneu,
takipneu, hiperventilasi,
normal
pernafasan kusmaul,
(irama, pernafasan 1:1, apneustik,
frekuensi, respirasi biot dan pola
kedalaman) ataxic)
 Takipnea (-)  Melakukan palpasi
kesimetrisan ekspansi paru
 Memonitor kelelahan otot –
otot diafragma dengan
pergerakan parasoksikal
 Memonitor peningkatan
kelelahan, kecemasan dan
kekurangan udara pada
pasien
 Berikan timulus positif,
pujian dan semangat setiap
melakukan kegiatan asuhan

3. Pendidikan pasien dan

keluarga
 Latih cara mengatasi
ketidak efektifan pola nafas
dengan:
 Posisi setengah duduk
atau yang dirasakan
nyaman
 Bantu dan latih nafas
dalam dengan otot dada
dan perut
 Latih kekuatan otot
pernafasan
 Latih melakukan batuk
efektif
 Diskusikan cara
menghindari allergen
seperti : jamur didinding,
karpet, AC, tidak merokok
4. Kolaborasi dalam pemberian
obat/oksigen
5. Bantu untuk kegiatan ADL :
membantu pasien mandi,

18
 makan/minum, BAB /BAK

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF

A. PENGERTIAN

Ketidak mampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan napas

untuk mempertahankan jalan napas tetap paten.

B. ETIOLOGI

Fisiologis

1. Spasme Jalan Napas

2. Hipersekresi jalan napas
3. Disfungsi Neuromuskuler
4. Benda Asing dalam jalan napas
5. Adanya jalan napas buatan
6. Sekresi yang tertahan
7. Hiperplasia dinding jalan napas
8. Proses infeksi
9. Respon alergi
10. Efek agen farmakologis ( mis. Anestesia)

Situasional

1. Merokok Aktif
2. Merokok Pasif
3. Terpajan Polutan

C. TANDA DAN GEJALA

Tanda Mayor Tanda Minor
Subjektif ( tidak tersedia ) Subjektif
Objektif 2. Dispnea
4. Batuk tidak efektif atau 3. Sulit bicara

19
 tidak mampu batuk 4. Ortopnea
5. Sputum berlebih/ obstruksi Objektif
di jalan napas 9. Gelisah
6. Mengi, wheezing dan atau 10. Sianosis
ronkhi kering 11. Bunyi napas menurun
12. Pola napas berubah

D. KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Gullian Barre Syndrome
2. Sklerosis multiple
3. Myastenia gravis
4. Prosedur Diagnostik ( misal :Bronkoskopi)
5. Depresi system saraf pusat
6. Cedera Kepala
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Sindrom aspirasi meconium
10. Infeksi Saluran Nafas
11. Asma

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN BERSIHAN

JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF
Diagnosa Tujuan & Kriteria
No Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Bersihan Jalan Tujuan : Bersihan  Kaji tanda dan gejala
Nafas tidak efektif Jalan Nafas Efektif ketidakefektifan bersihan
b/d ………………… Setelah dilakukan jalan nafas
………… intervensi dalam …  Kaji Frekuensi/kedalaman
d/d : x…..jam klien pernafasan dan gerakan
menunjukkan: dada
DS : Lihat tanda  Auskultasi area paru,(catat
Mayor dan Minor Kriteria Hasil : area penurunan suara paru
 Batuk efektif dan catat adanya bunyi
DO :  Dispnea (-) nafas tambahan)
 Ortopnea (-)  Monitor TTV
 Suara nafas  Latih cara mengatasi
jernih bersihan jalan nafas tidak
 Frekuensi RR efektif
dalam batas  Bantu pasien untuk
normal sesuai melakukan latihan nafas
umur dalam

20
 Sianosis (-)  Ajarkan pasien untuk
 Pola nafas dlm batuk efektif pada posisi
batas normal setengah duduk
 Mengeluarkan  Berikan air minum
Sputum secara hangat sesuai
efektif kebutuhan
 Suara nafas  Lakukan postural drainage
tambahan (-)  Lakukan suction sesuai
 Jalan nafas indikasi dan program terapi
paten  bantu untuk kegiatan ADL

 Kolaborasi :
 Beri obat dan evaluasi
pasien setelah diberi
obat
 Oksigen /cairan IV dan
pemeriksaan
laboratorium

21
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN PERTUKARAN GAS

A. PENGERTIAN

Kelebihan atau kekurangan oksigenisasi dan atau eliminasi

karbondioksida pada membrane alveolus-kapiler.

B. ETIOLOGI
1. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2. Perubahan membrane alveolus-kapiler

C. TANDA DAN GEJALA

Tanda Mayor Tanda Minor
Subjektif : Dispnea Subjektif
Objektif 1. Pusing
1. PCO2 2. Penglihatan kabur
meningkat/menur Objektif
un 1. Sianosis
2. Diaforesis
2. PO2 menurun
3. Gelisah
3. Takikardia 4. Pernapasan Cuping Hidung
5. Pola Napas abnormal
4. PH arteri
(cepat/lambat, regular/ireguler,
meningkat/ dalam/dangkal)
6. Warna kulit abnormal
menurun
(mis.pucat, kebiruan)
5. Bunyi napas 7. Kesadaran menurun
tambahan

22
 F. KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Penyakit Paru Obstruksi Kronis(PPOK)
2. Gagal jantung Kongestif
3. Asma
4. Pneumonia
5. Tuberkulosis Paru
6. Asfiksia
7. Infeksi saluran nafas

G. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN

PERTUKARAN GAS
Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil
No Intervensi
Keperawatan
1 Gg. Pertukaran Tujuan : 1. Pemantauan
Gas b/d Gangguan Pertukaran gas respirasi :
……………………… teratasi • Monitor
.d/d : Setelah dilakukan intervensi frekuewensi, irama,
dalam … x…..jam klien kedalaman, dan
DS : Lihat tanda menunjukkan upaya nafas •
Mayor dan Minor Monitor pola napas:
Kriteria Hasil : bradipnea, takipnea
DO : Oksigenasi dan atau • Moitor produksi
eliminasi karbondioksida sputum
pada membrane alveolus • Pemantauan posisi
kapiler dalam batas normal alat terapi oksigen
yang ditandai dengan : • Monitor saturasi
 Dispnea menurun oksigen
 Bunyi napas tambahan • Monitor nilai AGD
menurun
2. Terapi Oksigen:
 Tidak ada sianosis • Monitor kecepatan
 Pola napas membaik aliran oksigen secara
 Warna kulit normal periodik
 Nadi dalam batas • Monitor efektifitas
terapi oksigen
normal
• Pertahankan
 Gelisah menurun kepatenan jalan
 Hasil pemeriksaan napas
AGD : • Kolaborasi
 Saturasi O2 ≥ 94 % penentuan dosis
 PCO2 membaik/ dalam oksigen
batas normal

23
  PO2 dalam batas normal
 PH arteri dalam batas
normal

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

RISIKO SYOK

A. PENGERTIAN

Beresiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh

yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa.

B. FAKTOR RISIKO

1. Hipoksemia
2. Hipoksia
3. Hipotensi
4. Kekurangan volume cairan
5. Sepsis
6. Sindrom respon inflamasi sistemik( SIRS)

C. KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Perdarahan
2. Trauma multiple
3. Pneumothorax
4. Infark Miokard
5. Kardiomiopati
6. Cedera medulaspinalis
7. Anafilaksis
8. Sepsis

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN RISIKO SYOK

Diagnosa Tujuan & Kriteria
No Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Risiko Syok b/d Tujuan :  Pencegahan Syok
Faktor Risiko : Syok tidak terjadi  Monitor tingkat kesadaran
Setelah dilakukan  Monitor status
intervensi dalam … kardiopulmoner( frekwensi
x…..jam klien dan kekutan nadi,

24
menunjukkan: frekwensi napas, tekanan
darah, MAP)
Kriteria Hasil :  Monitor status oksigenasi (
Pasien oksimetri nadi, AGD)
menunjukkan  Monitor status cairan
kecukupan aliran ( intake dan output cairan,
darah ke jaringan turgor kulit)
 Berika oksigen untuk
tubuh ditandai
mempertahankan saturasi
dengan : oksigen> 94%
Kesadaran compos  Pasang IV line, jika perlu
mentis  Pasang kateter urin untuk
 Akral menilai produksi urin jika
hangat, tidak perlu
pucat  Jelaskan penyebab/ risiko
syok, tanda dan gejala
 Nadi kuat
 Anjurkan melapor jika
 Pengisian menemukan/mersakan
kapiler < 3 tanda dan gejala awal syok
detik  Anjurkan asupan cairan
 Balance oral sesuai kebutuhan
cairan  Kolaborasi pemberian
seimbang cairan intravena jika perlu
 Kolaborasi pemberian
transfusi jika perlu

25
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
DIARE

A. PENGERTIAN
Pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak berbentuk.
B. ETIOLOGI
Fisiologis
1. Inflamasi gastrointestinal
2. Iritasi Gastrointestinal
3. Proses infeksi
4. Malabsorpsi
Psikologis
1. Kecemasan
2. Tingkat Stres tinggi
Situasional
1. Terpapar Kontaminan
2. Terpapar Toksin
3. Penyalahgunaan Laksatif
4. Penyalahgunaan Zat
5. Program pengobatan ( mis; agen tiroid, analgesic, pelunak feses,
ferosulfat, antasida, cimetidine, dan antibiotic)
6. Perubahan air dan makanan
7. Bakteri pada air

C. TANDA DAN GEJALA

Tanda Mayor Tanda Minor
Subjektif : tidak tersedia Subjektif :
1. Urgency
Objektif
2. Nyeri/kram abdomen
1. Defekasi > 3x dalam 24 jam Objektif
2. Feses lembek/cair
1. Frekuensi peristaltic
meningkat
2. Bising usus hiperaktif

26
 D. KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Kanker kolon
2. Divertikulitis
3. Iritasi usus
4. Ulkus peptikum
5. Gastritis
6. Spasmekolon
7. Colitis ulseratif
8. Hipertiroidisme
9. Demam typoid
10. Malaria
11. Sigelosis
12. Kolera
13. Disentri
14. Hepatitis

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN DIARE

Diagnosa Tujuan & Kriteria
No Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Diare b/d Tujuan : Diare 1. Manajemen caran dan
……………… dapat teratasi elekstrolit
d/d : Setelah dilakukan  Pantau haluaran cairan
intervensi dalam … akibat diare
DS : Lihat tanda x…..jam klien  Pantau nutrisi sesuai
Mayor dan Minor menunjukkan: dengan diet yang
dianjurkan
DO : Kriteria Hasil :  Hindari makanan yang
 Bising usus meransang timbulnya
dalam batas diare ulang
normal  Kolaborasi dengan ahli gizi
 Defekasi < 3 terkait diet yang
x dalam 24 diperlukan
jam  Memberikan makan dalam
 Kram (-) porsi kecil sering dengan
 Nyeri kepadatan secara bertahap
abdomen (-)
2. Pendidikan pasien dan
keluarga
 Menghindari makanan
yang mengiritasi saluran

27
 cerna: susu, kopi,
makanan pedas
 Menganjurkan pasien dan
keluarga setiap diare lapor
pada petugas
3. Monitor TTV
4. Bantu kegiatan ADL :
mandi, makan/minum,
BAB/BAK
5. Kolaborasi pemberian
obat-obatan.
6. Pantau efek samping dan
efek terapi obat

28
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
HIPERTERMIA

A. PENGERTIAN

Suhu tubuh meningkat diatas rentang normal tubuh.

B. ETIOLOGI

1. Dehidrasi
2. Terpapar lingkungan panas
3. Proses penyakit (mis. Infeksi, Kanker )
4. Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan
5. Peningkatan laju metabolism
6. Respon trauma
7. Aktivitas berlebihan
8. Penggunaan Inkubator

C. TANDA DAN GEJALA

Tanda Mayor Tanda Minor
Subjektif : Mengeluh demam Subjektif :
1. Mengeluh demam
Objektif
2. Merasa Kedinginan
1. Suhu tubuh diatas nilai Objektif
normal ( > 37,5 ‘C )
1. Kulit Merah
2. Kejang
3. Takikardi
4. Takipnea
5. Kulit terasa hangat
6. ADL total care

D. KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Proses Infeksi
2. Hipertiroid
3. Stroke
4. Dehidrasi

29
 5. Trauma
6. Prematuritas

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN HIPERTERMIA

Diagnosa Tujuan & Kriteria
No Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Hipertermia b/d Tujuan : Suhu  Pantau suhu dan tanda-
………….. d/d : tubuh dalam batas tanda vital lainnya
normal  Monitor warna kulit dan
DS : Lihat tanda Setelah dilakukan suhu
Mayor dan intervensi dalam …  Monitor asupan dan
Minor x…..jam klien haluaran, sadari perubahan
menunjukkan: kehilangan cairan yang tak
DO : dirasakan
Kriteria Hasil :  Tutup pasien dengan selimut
 Suhu tubuh 36 atau pakaian ringan,
-37 ‘ C tergantung pada fase demam
( yaitu : memebrikan selimut
hangat untuk fase dingin;
menyediakan pakaian atau
linen tempat tidur ringan
untuk demam dan fase
brgejolak/flush
 Dorong konsumsi cairan
 Fasilitasi istirahat, terapkan
pembatasan aktivitas; jika
diperlukan
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Pantau komplikasi yang
berhungan dengan demam
serta tanda dan gejala
kondisi penyebab demam
 Lembabkan bibir dan
mukosa hidung yang kering.
 Kolaborasi pemberian anti
piretik dan cairan IV jika
diperlukan
 Edukasi pemberian obat
 Mengobservasi manfaat dan
efek samping obat
 Bantu untuk kegiatan ADL :
mandi, makan/minum.
BAB/BAK

30
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
INTOLERANSI AKTIVITAS

A. PENGERTIAN

Intoleransi Aktivitas adalah Ketidakcukupan energi untuk melakukan

aktivitas sehari-hari.

B. ETIOLOGI

1. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

2. Tirah baring
3. Kelemahan
4. Imobilitas
5. Gaya hidup monoton

C. TANDA DAN GEJALA

Tanda Mayor Tanda Minor

Subjektif : Subjektif :
1. Mengeluh Lelah 1. Dispnea saat/setelah
aktivitas
Objektif 2. Merasa tidak nyaman
7. Frekuensi jantung setelah beraktivitas
meningkat > 20 % dari 3. Merasa lemah
kondisi istirahat
Objektif
1. Tekanan darah berubah >20
% dari kondisi istirahat
2. Gambaran EKG
menunjukkan aritmia
saat/setelah aktivitas
3. Gambaran EKG
menunjukkan Iskemia
4. Sianosis

31
 D. KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Anemia
2. Gagal jantung kongestif
3. Penyakit jantung coroner
4. Penyakit katup jantung
5. Aritmia
6. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
7. Gangguan metabolic
8. Gangguan musculoskeletal

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN INTOLERANSI

AKTIFITAS

Diagnosa Tujuan & Kriteria

No Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Intoleran aktivitas Tujuan :  Kaji dan monitor
b/d Toleransi terhadap perubahan tekanan
…………………..d/d : aktivitas tercapai darah dan frekuensi
Setelah dilakukan
detak jantung terkait
DS : Lihat tanda intervensi dalam …
Mayor dan Minor x…..jam klien aktifitas
menunjukkan:  Kaji kesiapan emosi,
DO : Kriteria Hasil : social dan psikologis
 Setelah terhadap aktivitas
beraktivitas  Kaji kemampuan klien
Dispnea tidak
dalam beraktivitas:
ada
berpindah tempat tidur,
 Keletihan (-)
 Ketidaknyaman berdiri, ambulasi dan
setelah melakukan ADL
beraktivitas (-)  Latih cara mengatasi
 Gambar EKG intoleransi aktivitas
dalam batas  Jelaskan proses
normal terjadinya intoleransi
 Respons
aktivitas, tanda dan
frekuensi
jantung normal gejala serta akibatnya
terhadap  Berikan nutrisi yang
aktivitas adekuat untuk
 Respons TD memastikan sumber
normal energi yang cukup

32
 Bantu istirahat dan
tidur yang adekuat
 Bantu klien untuk
memilih aktivitas sesuai
keinginan klien,
melakukan aktivitas
tetap fokus pada
kekuatan yg dimilikinya
dibandingkan
kelemahannya: dari
duduk diatas tempat
tidur, duduk ditepi
tempat tidur, turun dari
tempat tidur, berdiri dan
berjalan sesuai batas
toleransi
 Latih relaksasi selama
ADL
 anjurkankan pasien dan
keluarga utk
melaksanakan aktivitas
sesuai kebutuhan secara
kontinue
 Ciptakan lingkungan yg
aman utk dapat
melakukan gerakan otot
secara berkala sesuai
dengan indikasi
 Sertakan keluarga dalam
membantu pasien
beraktivitas dan berikan
reinforcement positif
buat pasien dan keluarga
yg sudah bekerja sama
terlibat dalam
beraktivitas
 Kolaborasi
Dengan dokter, ahli gizi
dan fisioterapis

33
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
RESIKO JATUH

A. PENGERTIAN
Beresiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat
terjatuh

B. FAKTOR RISIKO

1. Usia ≥ 65 tahun (pada dewasa) atau ≤ 2 tahun ( pada anak)

2. Riwayat jatuh
3. Anggota gerak bawah prosthesis (buatan)
4. Penggunaan alat bantu berjalan
5. Penurunan tingkat kesadaran
6. Perubahan fungsi kognitif
7. Lingkungan tidak aman (mis. Licin, gelap, lingkungan asing)
8. Kondisi pasca operasi
9. Hipotensi ortostatik
10. Perubahan kadar glukosa darah
11. Anemia
12. Kekuatan otot menurun
13. Gangguan pendengaran
14. Gangguan keseimbangan
15. Gangguan penglihatan
16. Neuropati
17. Efek agen farmakologis (mis. Sedasi, alcohol,anestesi umum )

C. KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Osteoporosis
2. Kejang
3. Penyakit serebrovaskuler
4. Katarak
5. Glaucoma
6. Demensia
7. Hipotensi
8. Amputasi
9. Intoksikasi
10. Pre eklampsi

34
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN RESIKO JATUH
Diagnosa Tujuan & Kriteria
No Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Resiko Jatuh b/d Tujuan :  Kaji factor yang
factor resiko : Klien tidak terjadi mempengaruhi risiko jatuh
jatuh Setelah  Identifikasi karakteristik
dilakukan lingkungan yang dapat
intervensi ……… meningkatkan potensi
x ……..jam dengan jatuh
Kriteria Hasil :  Identifikasi kekurangan
 Klien bebas dari baik kognitif atau fisik
cedera  Identifikasi prilaku dan
 Klien mampu factor yang mempengaruhi
menjelaskan risiko jatuh
faktor resiko dari  Kaji ulang riwayat jatuh
lingkungan dan  Monitor gaya berjalan
cara untuk  Ajarkan pasien ntuk
mencegah cedera beradaptasi terhadap
 Klien mampu modifikasi gaya berjalan
menggunakan  Bantu ambulasi individu
fasilitas yang memiliki ketidak
kesehatan yang seimbangan.Sediakan alat
ada bantu ( tongkat, walker)
 Letakkan benda – benda
dalam jangkauan yang
mudah bagi pasien
 Ajarkan pasien bagaimana
jika jatuh, untuk
meminimalkan cedera.
 Orientasikan pasien pada
lingkungan fisik.
 Memberikan penerangan
yang cukup
 Berikan penanda bahwa
pasien beresiko jatuh
 Instruksikan pasien untuk
memanggil bantuan terkait
pergerakan dengan tepat.
 Kolaborasi : pemberian
obat
 Observasi manfaat dan
efek samping obat

35
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
NYERI

A. PENGERTIAN

Nyeri Akut : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan

dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset
mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulan.

Nyeri Kronis : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan

dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset
mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung lebih dari 3 bulan.

B. ETIOLOGI

Nyeri Akut Nyeri Kronis

1. Agen Pencedera fisiologis 1. Kondisi Muskulo skeletal

( Inflamasi, iskemia, kronis
neoplasma ) 2. Kerusakan system saraf
2. Agen pencedera kimiawi 3. Penekanan syaraf
( Mis. Terbakar, bahan 4. Ketidak seimbangan
kimiawi iritasi ) neurotransmitter,
3. Agen pencedera fisik ( mis. Neuromodulator dan
Abses, amputasi, terbakar, reseptor
terpotong, mengangkat 5. Gangguan Imunitas
berat, prosedur operasi, 6. Gangguan fungsi metabolic
trauma, latihan fisik 7. Riwayat posisi kerja statis
berlebihan 8. Peningkatan indeks massa
tubuh
9. Kondisi paska trauma
10. Tekanan emosional
11. Riwayat penganiayaan
12. Riwayat penyalahgunaan
zat

36
C. TANDA DAN GEJALA
Nyeri Akut Nyeri Kronis
Tanda Mayor Tanda Mayor
Subjektif : Subjektif :
1. Mengeluh Nyeri 1. Mengeluh Nyeri
Objektif 2. Merasa depresi ( tertekan )
1. Tampak Meringis Objektif
2. Bersikap Protektif 1. Tampak Meringis
(mis.waspada, posisi 2. Gelisah
menghindari nyeri ) 3. Tidak mampu menuntaskan
3. Gelisah aktivitas
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur Tanda Minor
Subjektif
Tanda Minor
1. Merasa takut mengalami
Subjektif
cedera berulang
Tidak tersedia Objektif
Objektif 1. Bersikap protektif (mis.
Posisi menghindari nyeri)
1. Tekanan Darah meningkat
2. Waspada
2. Pola nafas berubah
3. Pola tidur berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Anoreksia
4. Proses berpikir terganggu
5. Focus menyempit
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaphoresis

D. KONDISI KLINIS TERKAIT

NYERI AKUT
1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom coroner akut
5. Glaukoma
NYERI KRONIS

1. Kondisi Kronis ( mis. Arthritis rheumatoid )

2. Infeksi
3. Cidera medulla spinalis
4. Kondisi Paska Trauma
5. Tumor

37
 E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN NYERI
Diagnosa Tujuan & Kriteria
No Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Nyeri b/d Tujuan : Nyeri 1. Bina Hubungan saling
…………….d/d : berkurang/hilang percaya dengan
Setelah dilakukan pasien
DS : Lihat tanda intervensi dalam 2. Kaji Nyeri : lokasi,
Mayor dan Minor … x…..jam karakteristik, durasi,
dengan : frekuensi, kualitas
DO : Kriteria Hasil : dan factor pencetus
 Ungkapan nyeri serta tanda-
rasa nyeri tanda ketidak
berkurang nyamanan
3. Ukur vital sign
 Skala nyeri : 0
4. Atur posisi tidur yang
 Istirahat tidur nyaman
cukup 5. Ajarkan tekhnik non
 Merasa lebih farmakologis dalam
nyaman menurunkan nyeri :
6. Relaksasi dengan
 TTV dalam
tarik nafas dalam
batas normal 7. Massage
8. Beri buli-buli buli
panas
9. Monitor TTV
10. Bantu kegiatan ADL
pasien
11. Kolaborasi pemberian
obat , pantau efek
samping dan efek
terapi obat.

38
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
RISIKO INFEKSI

A. PENGERTIAN
Beresiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik

B. FAKTOR RISIKO

1. Penyakit Kronis (mis.Diabetes Melitus )

2. Efek prosedur invasive
3. Malnutrisi
4. Peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan
5. Ketidak adekuatan pertahanan tubuh primer:
a) Gangguan peristaltic
b) Kerusakan Integritas kulit
c) Perubahan sekresi PH
d) Penurunan kerja siliaris
e) Merokok
f) Statis cairan tubuh

6. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder

a) Penurunan Haemoglobin
b) Imunosupresi
c) Leukopenia
d) Supresi respon inflamasi
e) Vaksinasi tidak adekuat

C. KONDISI KLINIS TERKAIT

1. AIDS
2. Penyakit Paru Obtruksi Kronis (PPOK)
3. Diabetes Melitus
4. Tindakan Invasif
5. Kondisi penggunaan Steroid
6. Penyalahgunaan obat
7. Ketuban Pecah sebelum waktunya
8. KankerGagal ginjal
9. Imunosupresi
10. Leukositopenia
11. Gangguan fungsi hati

39
 D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN RISIKO
INFEKSI
Diagnosa Tujuan &
No Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Risiko Infeksi Tujuan : Perawatan Luka/Tindakan invasif
b/d factor Setelah  Lakukan tindakan dengan konsep
resiko : diberikan steril
asuhan  Jaga tekhnik aseptic dengan ketat
keperawatan  Monitor karakteristik, warna,
selama 1 x 24 ukuran, cairan dan bau luka
jam klien  Bersihkan luka dengan normal
terhindar dari salin
risiko infeksi  Ajarkan klien dan keluarga untuk
dengan melakukan perawatan luka
Kriteria Hasil :  Berikan penjelasan kepada klien
 Tidak ada dan keluarga mengenai tanda dan
tanda tanda gejala dari infeksi
infeksi  Kolaborasi pemberian antibiotic
 Temperatur
normal Kontrol Infeksi
 Integritas  Implementasi pencegahan dan
kulit klien pengendalian infeksi (PPI)
normal  Batasi pengunjung
 Menunjukkan  Lakukan kebersihan tangan pada 5
terjadinya moment: sebelum kontak dengan
proses pasien, sebelum tindakan aseptic,
penyembuhan setelah konak dengan pasin,
luka setelah kontak dengan dengan
cairan tubuh pasien, seelah kotak
dengan lingkungan pasien.
 Pakai alat pelindung diri sesuai
standar.
 Pakaikan masker pada pasien
Monitor suhu tubuh pasien
 Monitor efektifitas pemberian obat
antimikroba.
 Tempatkan pasien pada ruang
Isolasi dengan tekanan negatif atau
menggunakan ruangan dengan
aliran udara baik dan penempatan
antar pasien minimal jarak 1 meter
. (untuk pasien dengan penyakit
menular )

40
 Anjurkan kepada pasien untuk
membuang sekresi/ ludah/sputum
pada kantong kuning yang
disediakan.
 Tempatkan linen yang telah
digunakan merawat pasien pada
tempat infeksius.
 Dekontaminasi alat-alat kesehatan
setelah digunakan Pastikan kamar
pasien selalu dalam kondisi
bertekanan negative

41
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
KONSTIPASI

A. PENGERTIAN

Penurunan defekasi normal yang disertai pengeluaran feses sulit dan

tidak tuntas serta feses kering dan banyak.

B. ETIOLOGI
Fisiologis
1. Penurunan motilitas gastrointestinal
2. Ketidak adekuatan pertumbuhan gigi
3. Ketidakcukupan diet
4. Ketidakcukupan asupan serat
5. Ketidakcukupan asupan cairan
6. Aganglionik (mis. Penyakit Hircsprung)
7. Kelemahan Otot Abdomen

Psikologis
1. Konfusi
2. Depresi
3. Gangguan Emosional

Situasional

1. Perubahan kebiasaan makan (mis. Jenis makanan, jadwal makan )

2. Ketidakadekuatan toileting
3. Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan
4. Penyalahgunaan laksatif
5. Efek agen farmakologis
6. Ketidakteraturan kebiasaan defekasi
7. Kebiasaan menahan dorongan defekasi
8. Perubahan lingkungan

42
C. TANDA DAN GEJALA
Tanda Mayor Tanda Minor
Subjektif : Subjektif
1. Defekasi kurang dari 2 kali 1. Mengejan saat defekasi
seminggu
Objektif
2. Penguasaan feses lama dan
sulit 1. Distensi Abdomen
Objektif 2. Kelemahan umum
1. Feses keras 3. Teraba massa pada rektal
2. Peristaltik usus menurun

D. KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Lesi/cedera pada medulla spinalis

2. Spina Bifida
3. Stroke
4. Sklerosis multiple
5. Penyakit Parkinson
6. Demensia
7. Hiperparatiroidisme
8. Hipoparatiroidisme
9. Ketidakseimbangan elekstrolit
10. Hemoroid
11. Obesitas
12. Pasca operasi obstruksi bowel
13. Kehamilan
14. Pembesaran prostat
15. Abses rektal
16. Fisura anorektal
17. Striktura anorektal
18. Prolapse rektal
19. Ulkus rektal
20. Rektokel
21. Tumor
22. Penyakit Hircsprung
23. Impaksi feses

43
 E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN KONSTIPASI
Diagnosa Tujuan & Kriteria
No Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Konstipasi Tujuan :  Monitor tanda dan gejala
b/d Setelah dilakukan Konstipasi
………………… tindakan selama 3  Monitor gerakan usus, termasuk
…………d/d : x 24 jam klien frekuensi, konsistensi, bentuk ,
mampu BAB volume dan warna yang sesuai
DS : Lihat dengan lancer  Monitor suara usus
tanda Mayor dengan Kriteria  Tentukan pola defekasi pasien
dan Minor Hasil : dan latih untuk menjalankannya
 Berikan makanan yang
DO :  Bising usus mengandung serat
normal 5 – 34  Berikan cairan 2-3 liter/ hari
kali/menit ( sesuai dengan indikasi pasien)
(dewasa )  Kolaborasi :
5- 15 kali/menit  Konsultasi dengan dokter
tentang
pada anak
penurunan/peningkatan
 Konsistensi feses frekuensi suara usus agar
lunak mengetahui penyebab
 BAB 1 kali konstipasi, untuk
perhari mengetahui perkembangan
 Tidak mengalami dari efek terapi, untuk
mengetahui perubahan
kesulitan saat
suara usus, dan untuk
BAB mengetahui perkembangan
bising usus normal pada
klien
 Pemberian laksatif sesuai
indikasi

44
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
RESIKO ASPIRASI

A. PENGERTIAN
Beresiko mengalami masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaring,
benda cair atau padat kedalam saluran trakheobronkial akibat disfungsi
mekanisme protektif saluran nafas.

B. FAKTOR RISIKO

1. Penurunan tingkat kesadaran

2. Penurunan reflek muntah/batuk
3. Gangguan menelan
4. Disfagia
5. Kerusakan mobilitas fisik
6. Peningkatan residu lambung
7. Peningkatan tekanan intragastrik
8. Penurunan mobilitas gastrointestinal
9. Spingter esophagus bawah inkompeten
10. Perlambatan pengosongan lambung
11. Terpasang selang nasogastric
12. Terpasang trakeostomi atau ETT
13. Trauma/pembedahan leher, mulut, dan atau wajah
14. Efek agen farmakologis
15. Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan dan bernapas

C. KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Cedera kepala
2. Stroke
3. Cedera medulla spinalis
4. Guillain barre syndrome
5. Penyakit Parkinson
6. Keracunan obat dan alcohol
7. Pembesaran uterus
8. Miastenia gravis
9. Fistula trakeosesofagus
10. Striktura esophagus
11. Sclerosis multiple
12. Labiopalatoskiziz
13. Atresia esophagus
14. Laringomalasia
15. Prematuritas

45
 D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN RESIKO
ASPIRASI
Diagnosa Tujuan & Kriteria
No Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Resiko terjadi Tujuan : Aspiration control
aspirasi b/d factor  Tidak terjadi management :
resiko : aspirasi  Monitor tingkat
 Status respirasi kesadaran, reflek batuk
baik dan kemampuan menelan
 Status menelan  Pelihara jalan nafas
adekuat  Lakukan saction bila di
Setelah dilakukan perlukan
intervensi dalam …  Haluskan makanan yang
x…..jam klien akan diberikan
menunjukkan  Haluskan obat sebelum
pemberian.
Kriteria Hasil :  Naikkan kepala 30-45
: derajat setelah makan
 Klien dapat
bernafas dengan
mudah,
frekuensi
pernafasan
normal
 Klien mampu
mengunyah,
menelan
makanan tanpa
terjadi aspirasi
 Klien
bertoleransi
terhadap asupan
oral dan sekresi
tanpa aspirasi
 Bunyi paru
bersih, jalan
nafas paten

46
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
DEFISIT NUTRISI

A. PENGERTIAN

Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.

B. ETIOLOGI

1. Kurangnya asupan makanan

2. Ketidakmampuan menelan makanan
3. Ketidakmampuan mencerna makanan
4. Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien
5. Peninkatan Kebutuhan Metabolime
6. Faktor Ekonomi
7. Faktor Psikologis

C. TANDA DAN GEJALA

Tanda Mayor Tanda Minor
Subjektif : (Tidak tersedia ) Subjektif
Objektif 1. Cepat kenyang setelah
1. Berat Badan menurun 10 % makan
di bawah rentang ideal 2. Kram/nyeri abdomen
3. Nafsu makan menurun
Objektif
1. Bising usus hiperaktif
2. Otot pengunyah lemah
3. Otot menelan lemah
4. Membrane mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare

D. KONDISI KLINIS TERKAIT

47
 1. Stroke
2. Parkinson
3. Cerebral palsy
4. Cleft lip
5. Cleft palate
6. Kerusakan neuro muskuler
7. Luka bakar
8. Kanker
9. Infeksi
10. AIDS

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN DEFISIT

NUTRISI
Tujuan & Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
1 Defisit Nutrisif b/d Tujuan : Kebutuhan Melakukan Teknik
kuarangnya asupan Nutrisi tercukupi Manajemen Nutrisi :
makanan d/d : Setelah dilakukan  Menentukan status
intervensi dalam … gizi dan kemampuan
DS : Lihat tanda Mayor x…..jam klien pasien memenuhi
dan Minor menunjukkan keutuhan nutrisi
 Mengidentifikasi
DO : Kriteria Hasil : adanya riwayat alergi
 BB dalam rentang dan intoleransi
normal makanan
 Bising usus  Melakukan
normal kolaborasi dengan
 Diare (-) Ahli Gizi terkait
 Tidak ada dengan pola diet di
gangguan sensasi rumah sakit
rasa  Menciptakan
 Tidak ada suasana lingkungan
kelemahan otot yang nyaman pada
pengunyah dan saat konsumsi
menelan makanan (misalnya
 Mampu memakan tempat penyajian,
makanan ventilasi, santai dan
 Kram abdomen (-) bebas dari bau yg
 Nyeri abdomen menyengat)
(-)  Menganjurkan
 BB dalam batas keluarga untuk
normal membawa makanan
 Tonus otot normal kesukaan pasien yg

48
 Sariawan rongga sesuai instruksi Ahli
mulut (-) Gizi
 Menawarkan pasien
makanan ringan
padat gizi,
 Memastikan diet
pasien mencakup
makanan tinggi
kandungan serat
untuk mencegah
konstipasi
 Memonitor
penurunan dan
kenaikan BB pasien
 Melakukan
kolaborasi dengan
dokter terkait obat –
obatan sebelum
makan (misalnya
penghilang rasa
nyeri, antiemetik jika
perlu)

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

49
 GANGGUAN MEMORI

A. PENGERTIAN

Ketidakmampuan mengingat beberapa informasi atau perilaku

B. ETIOLOGI

1. Ketidakadekuatan stimulasi intelektual

2. Gangguan sirkulasi ke otak
3. Gangguan volume cairan dan/atau elekstrolit
4. Proses penuaan
5. Hipoksia
6. Gangguan Neurologis (mis.EEG positif, cedera kepala, gangguan
kejang)
7. Efek agen farmakologis
8. Penyalahgunaan zat
9. Faktor psikologis (mis. Kecemasan, depresi, stress berlebihan,
berduka, gangguan tidur )
10. Distraksi lingkungan

C. TANDA DAN GEJALA

Tanda Mayor Tanda minor
Subjektif : Subjektif :
1. Melaporkan pernah mengalami 1. Lupa melakukan
pengalaman lupa perilaku pada waktu
2. Tidak mampu mempelajari yang telah dijadwalkan.
ketrampilan baru 2. Merasa mudah lupa
3. Tidak mampu mengingat informasi Objektif
factual 1. Tidak tersedia
4. Tidak mampu mengingat perilaku
tertentu yang pernah dilakukan
5. Tidak mampu mengingat peristiwa

Objektif
1. Tidak mampu melakukan
kemampuan yang dipelajari
sebelumnya

D. KONDISI KLINIS TERKAIT

50
 1. Stroke
2. Cedera kepala
3. Kejang
4. Penyakit Alzheimer
5. Depresi
6. Intoksikasi alkohol

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN

MEMORI
Diagnosa Tujuan & Kriteria
No Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Gg. Memori b/d Tujuan : tidak 6. Bina Hubungan saling
………….. d/d : memperlihatkan percaya dengan pasien
gangguan memori 7. Perkenalkan diri setiap
DS : Lihat tanda Setelah dilakukan kali kontak dengan
Mayor dan Minor intervensi dalam … pasien
x…..jam klien 8. Gunakan kalimat yang
DO : menunjukkan singkat dan sederhana
saat berkomunikasi
Kriteria Hasil : 9. Gunakan pendekatan
 Membina yang tenang, tidak
hubungan saling tergesa-gesa terhadap
percaya dengan aktivitas asuhan
10. Beri instruksi sesuai
perawat
kapasitas klien
 Dapat 11. Beri arahan tahap demi
memperlihatkan tahap, satu untuk satu
orientasi kognitif waktu
yang dibuktikan 12. Lakukan tehnik memori
dengan yang tepat seprti
:imajinasi visual,
indicator : dapat
peralatan yang
menidentifikasi membantu ingatan,
diri sendiri, orang permainan memori,
terdekat, tempat isyarat
saat ini, hari, memorimenggunakan
bulan dan tahun label nama atau melatih
yang sesuai ulang informasi
13. Beri stimulasi klien
 Klien mau
untuk mengingat kembali
menggunakan informasi yang disajikan (
tekhnik simulasi stimulasi kognitif )
untuk 14. Beri stimulasi klien
memperbaiki untuk menceritakan

51
 memori informasi lisan atau
 Klien bergambar yang
menyatakan disajikan ( stimulasi
perspektif )
dapat mengingat
15. Beri pelatihan orientasi
informasi saat ini seperti; menanyakan
dan yang lampau kembali data pribadi dan
menjadi lebih tanggal
baik 16. Beri reinforcement positif
terhadap usaha klien
17. Hindari mengubah letak
furniture di kamar klien
18. Kolaborasi

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN POLA TIDUR

52
A. PENGERTIAN

Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat factor eksternal

Gangguan jumlah dan kualitas tidur (penghentian kesadaran alami,
periodic) yang dibatasi waktu dalam jumlah dan kualitas (Pedoman
NANDA 2018-2020)

B. ETIOLOGI

1. Hambatan lingkungan ( mis. Kelembapan lingkungan sekitar, suhu,

pencahayaan, kebisingan, bau tidak sedap, jadwal
pemantauan/pemeriksaan/tindakan)
2. Kurangnya kontrol tidur
3. Kurangnya privasi
4. Restraint fisik
5. Ketiadaan teman tidur
6. Tidak familiar dengan peralatan tidur
7. Cemas / takut

C. TANDA DAN GEJALA

Tanda Mayor Tanda Minor
Subjektif : Subjektif
1. Mengeluh sulit tidur 1. Mengeluh kemampuan
2. Mengeluh Sering terjaga beraktivitas menurun
3. Mengeluh Tidak puas tidur Objektif
4. Mengeluh Pola tidur 1. Nyeri/kolik
2. Hipertiroidisme
berubah
3. Kecemasan
5. Mengeluh Istirahat tidak 4. Penyakit paru obstruktif
kronis
cukup
5. Kehamilan
Objektif 6. Periode pasca partum
7. Kondisi pasca operasi
1. Tidak tersedia

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN

POLA TIDUR
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi
Hasil

53
 Keperawatan
1 Gangguan Tujuan :  Kaji pola tidur
pola tidur b/d Tidur dengan pola  Jelaskan pentingnya tidur yang
………………… kebiasaan adekuat kepada klien dan
…………d/d : Setelah dilakukan keluarga
intervensi dalam …  Mengidentifikasi penyebab
DS : Lihat x…..jam klien gangguan tidur, fisik (nyeri,
tanda Mayor menunjukkan sering BAK, sesak nafas, batuk,
dan Minor Kriteria Hasil : demam, mual dll ) Psikis (cemas,
stress, lingkunan dll)
DO :  Klien dapat tidur  Fasilitasi klien untuk tidur yang
sesuai dengan adekuat (rubah posisi tidur
kebutuhan usia sesuai kondisi, berikan benda-
Bayi: 18-20 jam benda yang familiar pada anak
Balita: 12-14 jam  Peningkatkan koping
Anak sekolah:10-  Diskusikan pilihan yang realistis
12 jam terhadap terapi/ tindakan yang
Dewasa muda:8- akan dilakukan
9 jam  Dorong klien untuk memiliki
Dewasa: 6-8 jam harapan yg realistis untuk
 Klien mengatasi perasaan putus asa
 Dorong klien untuk
mengutarakan
mengidentifikasi kekuatan dan
merasa segar kemampuan yang ada pada diri
dan puas klien
 Istirahat dan  Libatkan dukungan dari
tidur cukup keluarga dan orang yang
terdekat.
 Ajurkan klien untuk berdoa
sesuai dengan kepercayaan yang
dianut.
 Manajemen lingkungan:
kenyamanan
 Ciptakan lingkungan yang
tenang, bersih, nyaman dan
minimalkan gangguan
 Hindari suara keras dan
penggunaan lampu saat tidur
malam
 Hindari tindakan keperawatan
pada waktu klien tidur
 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan susu hangat sebelum
tidur

54
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN ANSIETAS

A. Definisi

55
 Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap objek yang
tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan
individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.

B. Penyebab
1. Krisis Situasional
2. Kebutuhan tidak terpenuhi
3. Krisi Maturasional
4. Ancaman terhadap konsep diri
5. Ancaman terhadap kematian
6. Kekhawatiran mengalami kegagalan
7. Disfungsi system keluarga
8. Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan
9. Factor keturunan
10. Penyalahgunaan zat
11. Terpapar bahaya lingkungan (mis. Toksin, polutan dan lain-lain)
12. Kurang terpapar informasi.

C. TANDA DAN GEJALA

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Merasa bingung 1. Tampak Gelisah
2. Merasa khawatir dengan akibat 2. Tampak Tegang
dari kondisi yang dihadapi 3. Sulit Tidur
3. Sulit berkonsentrasi

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Mengeluh pusing 1. Frekuensi napas meningkat
2. Anoreksia 2. Frekuensi nadi meningkat
3. Palpitasi 3. Tekanan Darah meningkat
4. Merasa tidak berdaya 4. Diaforesis
5. Tremor
6. Muka tampak pucat
7. Suara Bergetar
8. Kontak mata buruk
9. Sering berkemih
10. Berorientasi pada masa lalu

56
Kondisi Klinis Terkait

1. Penyakit Kronis Progresif ( Mis. Kanker, Penyakit Auto Imun)

2. Penyakit Akut
3. Hospitalisasi
4. Rencana Operasi
5. Kondisi diagnosis penyakit belum jelas
6. Penyakit Neurologis
7. Tahap tumbuh kembang

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN ANSIETAS

Diagnosis Tujuan Intervensi
Tujuan : Setelah di 1. Ucapkan salam dan berjabat
Ansietas b.d Intervensi ……x….. tangan
Penyebab d.d Ansietas 2. Menjelaskan tujuan interaksi
tanda dan berkurang/hilang 3. Membuat kontrak ( Topik,
gejala Dengan kriteria hasil : Waktu, Tempat, Tujuan ) setiap
1. Klien tampak kali bertemu pasien.
tenang 4. Bantu Klien untuk
2. Tidak tegang mengidentifikasi dan
3. Frekuensi napas, menguraikan perasaannya.
nadi dan tekanan 5. Bantu Klien menjelaskan
darah normal situasi yang menimbulkan
4. Muka tidak pucat ansietas
5. Tidak tremor 6. Bantu Klien mengenal
6. Tidak keringat penyebab ansietas
dingin 7. Bantu klien menyadari prilaku
7. Mengunkapkan akibat ansietas
perasaan cemas 8. Ajarkan pasien tekhnik
berkurang/hilang relaksasi napas dalam untuk
meningkatkan control dan rasa
percaya pengalihan situasi
dengan cara :
a. Duduk bersandar dikursi atau
bersila di lantai dengan
punggung diluruskan
b. Mata boleh dibuka atau
ditutup
c. Semua otot tubuh rileks dan
tidak ada tekanan bagian
tubuh yang menghambat aliran
darah
d. Atur pernapasan dengan
menarik napas melalui hidung,

57
 lakukan dengan sangat
perlahan, tahan 2 – 3 detik
e. Kemudian meniup napas
melalui mulut (bentuk mulut
O), lidah menempel dilangit
langit mulut, meniup disertai
mengempeskan perut dengan
sangat perlahan
f. Rasakan perubahan dan
sensasi pada dada, perut dan
anggota tubuh yang lain
g. Lakukan berulang ulang
selama 10 menit, setiap 3 X
latihan diselingi istirahat
9.Buat Jadwal latihan napas
dalam

10.Motivasi klien melakukan

relaksasi napas dalam saat
ansietas.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

KOPING TIDAK EFEKTIF

A. PENGERTIAN

58
 Ketidak mampuan menilai dan merespons stressor dan /atau
ketidakmampuan menggunakan sumber-sumber yang ada ntuk
mengatasi masalah.

B. ETIOLOGI
1. Ketidak percayaan terhadap kemampuan diri mengatasi masalah.
2. Ketidakadekuatan system pendukung
3. Ketidak adekuatan Strategi Koping
4. Ketidakteraturan atau kekacauan lingkungan
5. Ketidakcukupan persiapan untuk menghadapi stressor
6. Disfungsi system keluarga
7. Krisis Situasional
8. Krisis Maturasional
9. Kerentanan Personalitas
10. Ketidakpastian

C. TANDA DAN GEJALA

Tanda Mayor Tanda Minor
Subjektif : Subjektif
1. Mengungkapkan 1. Tidak mampu memenuhi
tidakmampu mengatasi kebutuhan dasar
masalah 2. Kekahawatiran kronis
Objektif : Objektif
1. Tidak mampu memenuhi 1. Penyalahgunaan zat
2. Memanipulasi orang lain
peran yang diharapkan
untuk memenuhi
(sesuai usia) keinginannya sendiri
3. Perilaku tidak asertif
2. Menggunakan mekanisme
4. Partisipasi social kurang
koping yang tidak sesuai

D. Kondisi Klinis Terkait

1. Kondisi perawatan kritis
2. ADHD
3. Gangguan Perilaku
4. Gangguan Kecemasan perpisahan

59
 5. Delirium
6. Demensia
7. Gangguan Amnestik
8. Intoksikasi Zat
9. Putus Zat

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN KOPING

TIDAK EFEKTIF
Diagnosa Tujuan & Kriteria
No Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Koping tidak Tujuan : 1. Bina Hubungan saling percaya
efektif b/d Koping Individu 2. Demonstrasikan rasa empati,
………………… Efektif kehangatan
…………d/d : Setelah dilakukan 3. Gunakan tekhnik refleksi dan
intervensi dalam … klarifikasi untuk memfasilitasi
DS : Lihat x…..jam klien ekspresi
tanda Mayor menunjukkan 4. Damping klien untuk
dan Minor Kriteria Hasil : mengidentifikasi kekuatan
klien dan berikan pujian untuk
DO :  Klien mampu ketrampilan yang baru
mengenal koping 5. Kenali dampak situasi
tidak efektif kehidupan pasienterhadap
peran dan hubungan
 Klien mampu
6. Evaluasi kemampuan pasien
mengatasi dalam membuat keputusan
koping tidak 7. Gali metoda yang digunakan
efektif pada masa sebelumnya
 Klien mampu dalammenghadapi masalah
memperagakan hidup
8. Tentukan kemungkinan
dan
terjadinya risiko menyakiti diri
menggunakan 9. Anjurkan pasien untuk
koping yang mengidentifikasi gambaran
konstruktif perubahan peran yang realistis
 Mengungkapkan 10. Gunakan pendekatan yang
optimism tenang dan meyakinkan
11. Gali alas an pasien terhadap
terhadap masa
kritik diri
depan 12. Hargai dan diskusikan respon
 Mampu alternative terhadap situasi
mengidentifikasi 13. Dukung penggunaan
strategi koping pertahanan yang sesuai
 Ampu 14. Bantu pasien dalam
mengidentifikasi respon positif

60
menggunakan dari orang lain
dukungan social 15. Bantu pasien dalam
yang ada mengklarifikasi kesalah
pahaman
16. Dukung pengungkapan secara
verbal tentang perasaan ,
persepsi dan ketakutan

61