RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. K Ruang : icu 3

Umur : 66 Tahun Hari/tgl : 13/5/2019
Diagnosa Tujuan (NOC)
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam
Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali
nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
3. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
4. Tanda vital dalam rentang normal
5. Tidak mengalami gangguan tidur
Intervensi (NIC)
1. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
4. Kurangi faktor presipitasi nyeri
5. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
6. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
8. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
9. Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian
analgetik untuk mengurangi nyeri
Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam 1. Observasi vitalsign pasien
jaringan perifer masalah pasien teratasi, dengan kriteria hasil: 2. Observasi adanya perdarahan
1. Capilary refil pada jari -jari tangan dalam 3. Mengevaluasi edema perifer dan denyut nadi
batas normal (< 2 dtk) 4. M e m b e r i o b a t a n t i p l a t e l e t
2. C a p i l a r y r e f i l p a d a j a r i - j a r i k a k i dalam a t a u antikoagulan, jika di perlukan
batas normal (< 2 dtk) 5. Merubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam, jika di
3. Tidak terjadi edema pada perifer perlukan5.
4. Tidak terjadi perdarahan 6. Melindungi ektremitas dari cedera
5. Hb dalam batas normal 7. Mempertahankan hidrasi yang adekuat untuk
6. Konjungtiva ananemis menurunkan kekentalan darah
8. Monitor status cairan, termasuk asupan dan
keluaran
9. Intruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada
lesi atau laserasi
10. Kolaborasi dengan tim medis untuk memberikan
analgesic dan melakukan tranfusi darah
Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam
masalah pasien teratasi, dengan kriteria hasil :
1. integritas kulit yang baik bias di pertahankan
(sensasi,elastisitas,temperature,hidrasi,pigmentasi)
2. tidak ada luka/lesi pada kulit
3. perfusi jaringan baik
4. menunjukan pemahaman dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
5. mampu melindungi kulit dan mempertahankan
kelembaban kulit
1. Hindari kerutan pada tempat tidur
2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien setiap dua jam
sekali
4. Monitor kulit akan adanya kemerahan
5. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
6. Monitor status nutrisi pasien
7. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
8. Membersihkan , memantau dan meningkatkan proses
penyembuhan pada luka yang di tutupi dengan
jahitan,klip atau straples
9. Monitor proses kesembuhan area insisi
10. Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi
11. Lakukan perawatan luka
12. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut
Hari/Tgl/Jam Implementasi Paraf Evaluasi (SOAP)
Selasa, 14 mei 2019 13.35 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S : pasien mengatakan nyeri luka operasi berkurang
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, O:
kualitas dan faktor presipitasi - Px nampak gelisah
Hasil = - K/U lemah
P = Nyeri - TTV : TD : 130/91 mmhg
Q = seperti di tusuk2 N: 100x/ menit
R = pada kaki kiri post amputasi RR : 24x/ menit
S=5 Suhu : 370C
T =hilang timbul - P = Nyeri
14.20 2. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, Q = seperti di tusuk2
relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin R = pada kaki kiri post amputasi
Hasil = S=5
- pasien mengikuti T =hilang timbul
- pasien mengatakan lupa akan nyerinya A : masalah keperawatan teratasi sebagian
15.20 3. melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian P : lanjutkan implementasi
analgetik :
Hasil =
- Novalgin 1 ampul

16.30 - Omeprazole 40mg

4. Monitor vital sign pasien
Hasil =
TD = 130/91,mmHg
N = 100x/mnt
RR = 24x/mnt
S = 37
CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Keperawatan: ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Hari/Tgl/Jam Implementasi Paraf Evaluasi (SOAP)
Selasa, 14 mei 2019 15.00 1. Melakukan penilaian komprehensif dan sirkulasi S : - pasien mengatakan pusing kadang-kadang
perifer (mis : memeriksa denyut nadi perifer, O:
edema, capillary refill, warna,dan suhu - Px lemas
Hasil = - Mukosa bibir lembab
- N = 100x/mnt - CRT>2dtk
- S= 37°C - Pasien terlihat pucat
15.30 2. Mengobservasi vitalsign pasien - Hb sebelum tranfusi = 8,6
TD = 121/81,mmHg - Oedema (-)
N = 110x/mnt - Terpasang tranfusi PRC 1 kolf
RR = 24x/mnt - Perdarahan 30cc/24jam
S = 37°C - Hb = 8,6
16.00 3. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian - TTV : TD : 130/91 mmhg
analgesic N: 100x/ menit
Hasil = RR : 24x/ menit
Novalgin 1 ampul Suhu : 370C
Omeprazole 40mg A : masalah keperawatan belum teratasi
4. Mengobservasi adanya perdarahan P : lanjut implementasi
17.30 Hasil =
- Terpasang drainase pada luka post amputasi
ekstermitas bawah kanan
 - Perdarahan = 30cc/24jam
5. Merubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam, jika di
18.00 perlukan
Hasil = pasien mengikuti kadang -kadang
6. Melindungi ektremitas dari cedera
18.30 Hasil = luka tertutup balutan
7. Monitor status cairan, termasuk asupan dan
19.00 keluaran
Hasil = input : pasien puasa
Terpasang cairan infuse Ns 500cc/7jam
Output : urine 700cc/7jam
Excess : 30cc

8. Kolaborasi dengan tim medis untuk melakukan tranfusi

darah
19.30
Hasil =
Hb = 8,6
Tranfusi 1 kolf PRC
9. Monitoring ttv pasien
Hasil =
20.00
TD = 130/91,mmHg
N = 100x/mnt
RR = 24x/mnt
S = 37°C
CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Keperawatan: kerusakan integritas kulit
Hari/Tgl/Jam Implementasi Paraf Evaluasi (SOAP)
Selasa, 14 mei 2019 14:50 1. Menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian S : - keluarga pasien mengatakan terdapat luka
yang longgar kemerahan pada ekstermitas kiri bawah pasien
Hasil = pasien mengikuti O:
15 .15 2. Menghindari kerutan pada tempat tidur - Terdapat luka post operasi
Hasil = pasien mengikuti - Terdapat balutan pada luka pada
15.40 3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien setiap dua jam extremitas kiri bawah
sekali) Kondisi luka kering
16.00 Hasil = pasien mengikuti kadang-kadang - GDA = 110mg/dl
4. Berikan injeksi antibiotic sesuai kebutuhan pasien - Terdapat produksi drain 30cc/24jam
Hasil = Ciprofloxacine 200mg A : masalah keperawatan belum teratasi
Ampicillin sulbactam 1,5gr P : lanjut implementasi
17.10 5. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Hasil = pasien mengikuti kadang2
18.40 6. Monitor kulit akan adanya luka
Hasil = terdapat beberapa luka post amputasi pada
ekstermitas kiri bawah
19.20 7. Mengkaji ttv pasien
Hasil =
TD = 130/91,mmHg
N = 100x/mnt
RR = 24x/mnt
S = 37
ANALISA DATA
Nama Pasien : Ruang :
Umur : Hari/tgl :
No Data Fokus Etiologi Problem/Masalah
1 DS : pasien mengatakan nyeri luka
operasi Ulkus
DO :
Pembedahan
- Px nampak gelisah Nyeri akut
- K/U lemah Post amputasi

- TTV : TD : 130/91 mmhg Nyeri Akut

N: 100x/ menit
RR : 24x/ menit
Suhu : 370C
- P = Nyeri
Q = seperti di tusuk2
R = pada kaki kiri post
amputasi
S=5
T =hilang timbul
DS : - pasien mengatakan pusing
DO : Aterosklerosis
2 - Px lemas Ketidakefektifan
Okulasi
- Mukosa bibir lembab perfusi jaringan
- CRT>2dtk Makroangiopati perifer
- Pasien terlihat pucat Penyakit pembuluh
- Hb = 8,6 darah kapiler

- Oedema (+) Ulkus

- Perdarahan drain 30cc/24jam Gangrene
- TTV : TD : 130/91 mmhg
Ketidakefektifan
N: 100x/ menit perfusi jaringan perifer
RR : 24x/ menit
 Suhu : 370C

Disfungsi endotel
Ds= - keluarga pasien mengatakan makrovaskular
terdapat luka post amputasi pada Aterosklerosis
3 ekstermitas kiri bawah pasien Kerusakan integritas
Okulasi
Do= kulit
- GDA = 110mg/dl Makroangiopati

- Terdapat luka post op pada Penyakit pembuluh

ekstermitas kiri bawah darah kapiler

- Terpasang balutan Ulkus

Kondisi ; kering pada Kerusakan integritas
ekstermitas kiri bawah kulit