No Tanda & Gejala Dx Kep Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

1.  Batuk tidak efektif Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan LATIHAN BATUK EFEKTIF
 Tidak mampu tidak efektif b.d keperawatan selama 3x24 jam, Observasi :
batuk hipersekesi jalan napas maka bersihan jalan napas
1) Identifikasi kemampuan batuk.
 sputum berlebih, d.d batuk tidak efektif, meningkat dengan kriteria hasil :
2) Monitor adanya retensi sputum.
 Mengi tidak mampu batuk,
1) Batuk efektif meningkat 3) Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas.
 Dispnea sputum berlebih, mengi,
2) Produksi sputum menurun 4) Monitor input dan outpun cairan.
 Sianosis dispnea, sianosis
Terapeutik :

1) Atur posisi semi-Fowler atau Fowler.

2) Pasang perlak dan bengkok dipangkuan pasien.
3) Buang sekret pada tempat sputum.
Edukasi :

1) Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif.

2) Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama
4 detik,ditahan selama 2 detik,kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir dibulatkan selama 8 detik.
3) Anjurkan menulangi tarik nafas dalam hingga 3
kali.
4) Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik
nafas dalam yang ke-3
Kolaborasi :
 1) Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran,
jika perlu
2.  Dispnea Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan PEMANTAUAN RESPIRASI
 Gelisah gas b.d keperawatan selama 3x24 jam, Observasi
 Bunyi napas ketidakseimbangan maka pertukaran gas meningkat
1) Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
tambahan (mengi) perfusi dan ventilasi d.d dengan kriteria hasil :
nafas
 Sianosis dispnea,gelisah, bunyi
1) Dispnea menurun 2) Monitor pola nafas ( seperti bradipnea, takipnea,
napas tambahan
2) Gelisah menurun hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes, biot,
(mengi), sianosis
3) Bunyi nafas tambahan ataksik )
menurun 3) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
4) Sianosis membaik 4) Auskultasi bunyi nafas
5) Monitor saturasi oksigen
6) Monitor nilai AGD
7) Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik :

1) Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi

pasien
2) Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :

1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
3.  Sesak napas Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN JALAN NAFAS
(dispnea) b.d hambatan upaya keperawatan selama 3x24 jam, Observasi :
 Pola nafas napas d.d sesak napas maka pola napas membaik dengan
1) Monitor pola nafas ( Frekuensi, kedalaman, usaha
abnormal (dispnea), pola nafas kriteria hasil :
nafas)
(takipnea) abnormal (takipnea),
1) Dispnea menurun 2) Monitor bunyi nafas tambahan ( mis, gurgling,
 Diameter thoraks diameter thoraks
2) Frekuensi napas membaik mengi, wheezing, ronkhi kering)
anterior-posterior anterior-posterior
3) Diameter thoraks anterior- 3) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
meningkat (barel meningkat (barel chest)
posterior membaik Terapeutik :
chest)
1) Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt
dan chin-lift (jaw-thurst jika curiga trauma
servikal)
2) Posisikan semi fowler atau fowler
3) berikan minum hangat
4) lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5) lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
6) lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
7) Keluarkan sumbatanbenda padat dengan forsep
McGill
8) Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :

1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak

 kontraindikasi
2) Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi

1) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,

mukolitik, jika perlu
4.  Berat badan Deficit nutrisi b.d Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN NUTRISI
menurun ketidakmampuan keperawatan selama 3x24 jam, Observasi :
 Anoreksia mencerna makanan d.d maka status nutrisi membaik
1) Identifikasi status nutrisi
 Diare berat badan menurun, dengan kriteria hasil :
2) Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
noreksia, diare
1) Berat badan membaik 3) Identifikasi makanan yang disukai
2) Nafsu makan membaik 4) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
3) Diare menurun 5) Monitor asupan makanan
6) Monitor berat badan
7) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik :

1) Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. piramida

makanan)
2) Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
3) Berikan makan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
4) Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 5) Berikan suplemen makanan, jika perlu
6) Hentikan pemberian makan melalui selang
nasogatrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi :

1) Anjurkan posisi duduk, jika mampu

2) Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :

1) Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan,

jika perlu
2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu

PROMOSI BERAT BADAN

Observasi :

1) Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang

2) Monitor adanya mual dan muntah
3) Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-hari
4) Monitor berat badan
Terapeutik :

1) Berikan perawatan mulut sebelum pemberian

makanan, jika perlu
 2) Sediakan makanan yang tepat sesuai dengan
kondisi pasien
3) Hidangkan makanan secara menarik
4) Berikan suplemen, jika perlu
5) Berikan pujian pada pasien ]/keluarga untuk
peningkatan yang dicapai
Edukasi :

1) Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun

tetap terjangkau
2) Jelaskan peningkatan asupan kalori yang
dibutuhkan