Penggunaan teknologi informasi dalam dokumentasi keperawatan merupakan cara

baru untuk merekam, memberikan dan menerima informasi klien. Hal ini memberikan
tantangan bagi perawat, terutama berkaitan dengan kerahasiaan dan keamanan informasi
klien. Sehingga perawat perlu didukung dengan kebijakan dan pedoman yang jelas.
Pengembangan dokumentasi dengan dukungan teknologi informasi dan sistem
komputerisasi harus tetap memperhatikan prinsip-prinsip dokumentasi, akses,
penyimpanan, pengambilan dan pengiriman informasi seperti yang berlaku dalam
sistem pendokumentasian yang berbasis kertas (document paper)( CRNBC, 2007).

Dokumentasi Secara Manual

Sistem informasi keperawatan melalui dokumentasi asuhan keperawatan
elektronik adalah . Pendokumentasian asuhan keperawatan yang berlaku di beberapa
rumah sakit di Indonesia umumnya masih menggunakan pendokumentasian tertulis.
Pendokumentasian tertulis ini sering membebani perawat karena perawat harus
menuliskan dokumentasi pada form yang telah tersedia dan membutuhkan waktu
banyak untuk mengisinya. Permasalahan lain yang sering muncul adalah biaya
pencetakan form mahal sehingga sering form pendokumentasian tidak tersedia.
Pendokumentasian secara tertulis dan manual juga mempunyai kelemahan yaitu sering
hilang. Pendokumentasian yang berupa lembaran-lembaran kertas sering terselip.
Pendokumentasian secara tertulis juga memerlukan tempat penyimpanan dan
menyulitkan untuk pencarian kembali jika sewaktu-waktu pendokumentasian tersebut
diperlukan. Dokumentasi yang hilang atau terselip di ruang penyimpanan akan
merugikan perawat. Hal ini karena tidak dapat menjadi bukti legal jika terjadi suatu
gugatan hukum, sehingga perawat berada pada posisi yang lemah dan rentan terhadap
gugatan hukum.

Manfaat Dokumentasi Keperawatan Secara Manual

Adapun manfaat dokumentasi keperawatan secara manual menurut Allen (1998) antara
lain:
1) Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim kesehatan
lain
2) Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik.
3) Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan. Tueng (1996)
menambahkan, dengan:
 a) Untuk menghindari pemutarbalikan fakta.
b) Untuk mencegah kehilangan informasi.
c) Agar dapat dipelajari perawat lain.

Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan Manual

Prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan manual menurut AIlen (1998), yaitu:
1) Tersedia format untuk dokumentasi.
2) Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau
mengobservasi langsung.
3) Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
4) Catatan dibuat kronologis.
5) Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
6) Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
7) Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.
8) Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex.
penghapus tinta atau bahan lainnya.

Sistem Pencatatan Keperawatan Secara Manual

Sistem pencatatan keperawatan secara manual dapat mempergunakan bermacam-
macam tipe format (Allen, 1998):
1. Lembar pengkajian
Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan data-data yang perlu
dikurnpulkan, perawat tinggal mengisi data sesuai dengan yang tercantum dalam
lembar pengkajian
2. Catatan perawat berbentuk narasi
Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif:
a. Catatan bentuk SOAP
Pencatatan SOAP digunakan dengan catatan medik yang
berorientasi pada masalah klien (Problem Oriented Medical Record)
yang menggambarkan kemajuan klien yang terus menerus ke arah
resolusi masalah. Pencatatan SOAP terdiri dari empat bagian, yaitu data
subyektif, data obyektif, analisis data dan rencana. Data subyektif ditulis
dalam tanda kutip tentang keluhan klien yang dicatat yaitu data yang
dapat dilihat, didengar dan dirasa oleh perawat, analisis dilakukan
 mengintepretasikan data subyektif dan obyektif, kemajuan kearah
diagnosa keperawatan yang dicatat. Planning dilakukan dengan
mencatat rencana untuk mengatasi masalah yang dianalisa.
b. Catatan Fokus
Perawat mencatat masalah berfokus pada masalah yang spesifik
yang terdiri dari komponen diagnosa keperawatan, data subyektif dan
obyektif yang mendukung, tindakan keperawatan, respon klien terhadap
intervensi keperawatan dan penyuluhan.
c. Grafik dan Flow sheet
Catatan flow sheet dan grafik menggambarkan data berulang
klien yang harus senantiasa dipantau oleh perawat, seperti nadi, tekanan
darah, obat-obatan, masukan dan pengeluaran.
Pelayanan keperawatan/kebidanan merupakan pelayanan
profesional dari pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara
berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian,
pelayanan keperawatan dan kebidanan memegang peranan penting
dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah
sakit dan puskesmas. Dokumentasi keperawatan dan kebidanan tidak
hanya merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untuk melindungi
para pasien, perawat dan bidan secara sah, oleh karena itu,
perawat/bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar
profesional.

Dokumentasi Keperawatan Elektronik

Sistem informasi keperawatan melalui dokumentasi asuhan keperawatan
elektronik adalah bagian dari rekam medik elektronik (Electronic Health Records) yang
tidak lain adalah subsistem dari sistem informasi rumah sakit. Sistem informasi sangat
dipengaruhi oleh elemen pelaku sistem dan elemen komponen, sistem informasi
keperawatan berbasis komputer dapat dikombinasi dengan teknologi lain misalnya
smart card dengan barcode, teknologi nirkabel dan personal digital assistant. Sistem
informasi keperawatan tidak hanya dalam bentuk dokumentasi asuhan keperawatan
elektronik tetapi dapat dikembangkan pada perencanaan ketenagaan sampai dengan
pengembangan tenaga, penjadwalan shift, penilaian kinerja, jenjang karir, pengujian
kompetensi, penghitungan angka kredit, renumerasi, perencanaan alat dan logistik,
undangan rapat elektronik, survey dalam pengendalian mutu pelayanan keperawatan.
Dunia keperawatan di Indonesia terus berkembang, seiring dengan meningkatnya
strata pendidikan keperawatan di Indonesia dan akses informasi yang sangat cepat di
seluruh dunia. Hal itu membawa dampak pada kemajuan proses keperawatan, termasuk
dalam dokumentasi keperawatan. Dokumentasi keperawatan yang sebelumnya manual,
bergeser kearah komputerisasi. Komputerisasi bukan hanya membantu dalam
dokumentasi keperawatan, tetapi digunakan juga untuk sistem informasi manajemen
rumah sakit. Aktivitas asuhan keperawatan dapat termonitor dalam sebuah data base
rumah sakit.
Perawat merupakan salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi
pelayanan kesehatan. Perawat mempunyai peran penting dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan kesehatan. Perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai
standar, yaitu mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi termasuk dokumentasinya.
Dokumentasi Keperawatan merupakan hal penting yang dapat menunjang pelaksanaan
mutu asuhan keperawatan (Kozier, E. 2007). Dokumentasi Keperawatan juga
merupakan bukti akontabilitas tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang perawat
kepada pasiennya. Pendokumentasian yang benar merupakan bukti secara profesional
dan legal yang dapat dipertanggung jawabkan.

Cara Kerja Dokumentasi Keperawatan Elektronik

Dokumentasi dengan sistem informasi International Clasification for Nursing
Practice (ICPN) menggunakan Windows 2000 dan dirancang dengan sedemikian rupa
kusus untuk dokumentasi keperawatan. Didalamnya aplikasi dokumentasi terdapat kata
kunci pencarian menggunakan bahasa korea dan inggris. Tampilannya pun juga ada
macam-macam yaitu menu pencarian, klasifikasi, manajenen, feedback, user dan menu
administrator. Cara kerja ICNP juga hampir sama dengan dokumentasi lainnya yang
berbasis komputerisasi. Sistem ini dirancang dengan membuat kumpulan kata
menggunakan sumbu ICNP dan untuk menentukan hubungan tiap konsep, artinya
langkah-langkah asuhan keperawatannya berurutan mulai dari pengkajian-diagnosa-
intervensi-implementasi-evaluasi. Setelah askep selesai, harus disimpan di
komputerisasi sebagai bukti legal telah menjalankan asuhan keperawatan kepada klien.
Berikut adalah cara pengoperasiannya. Langkah-langkah yang harus dijalankan, antara
lain:
 1. Hidupkan computer sesuai prosedur
2. Buka aplikasi ICNP yang sudah di install dan di setting sedemikian rupa
3. Persiapkan pasien yang sudah siap untuk dilakukan asuhan keperawatan
4. Mulai pengkajian dengan menanyakan apa masalahnya, setelah mendapatkan
masalah itu. Misal mendapat penyakit DM
5. Kemudian langsung klik pada kanan atas Pencarian, ketik “penyakit Diabetes
militus"
6. Setelah itu akan muncul soft file pengisian table untuk penyakit DM mulai dari
pengkajian-evaluasi
7. Kemudian check kembali pengisian, untuk memastikan benar dan tepat;
8. Setelah itu simpan data yang telah dilakukan tadi, sebagai bukti legal
telahmendokumentasikan keperawatan terhadap klien
9. Selanjutnya memberi salam kepada klien atas kesediaanya untuk di kaji.

Peran Perawat Dalam Dokumentasi Keperawatan Elektronik

Peran perawat sebagai pelaksana asuhan keperawatan dapat dilakukan perawat
dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan melalui
pemberian pelayanan keperawatan dengan menggunakan proses keperawatan sehingga
dapat ditentukan diagnosis keperawatan agar bisa direncanakan dan dilaksanakan
tindakan yang tepat sesuai dengan tingkat kebutuhan dasar manusia, kemudian dapat
dievaluasi tingkat perkembangannya. Dalam hal ini bagi perawat untuk menentukan
diagnose keperawatan sudah dibantu oleh ICPN di mana di dalam servernya sudah ada
diagnose dan beberapa batasan karakteristik terkait yang dapat memudahkan perawat
dalam proses pendokumentasian.Sebagai peneliti dan pengembangan di bidang
keperawatan, perawat diharapkan mampu mengidentifikasi masalah penelitian,
menerapkan prinsip dan metode penelitian, serta memanfaatkan hasil penelitian untuk
meningkatkan mutu asuhan atau pelayanan dan pendidikan keperawatan.
Penelitian dalam bidang keperawatan berperan dalam mengurangi kesenjangan
penguasaan teknologi di bidang kesehatan, karena temuan penelitian lebih
memungkinkan terjadinya transformasi ilmu pengetahuan dan teknologi, selain itu
penting dalam memperkokoh upaya menetapkan dan memajukan profesi keperawatan.
Dalam hal ini perawat bisa mengembangkan penelitian mengenai penerapan ICPN
sebagai wadah untuk membantu proses pendokumentasian secara global.