Diagnosa Keperawatan NOC NIC

Ketidak Efektifan :
Bersihan Jalan Nafas Indikator IR ER

Definisi:
Ketidak mampuan
membersihkan sekresi
atau obtruksi dari
saluran nafas untuk
mempertahankan
bersihan jalan nafas

Batasan karakteristik:
 Tidak ada batuk
 Suara nafas
tambahan
 Perubahan pola
nafas
 Perubaan frekuensi
nafas
 Dipsnea
 Sianosis
 Gelisah
 Seputum dalam
jumlah berlebih

Faktor yang
berhubungan:
 Mukus berlebihan
 Sekresi yang
tertahan
 Perokok pasif
 Perokok

Kondisi terkait :
 Spasme jalan nafas
 Asma
 Infeksi
 Adanya jalan nafas
buatan
 Hiper plasia pada
dinding bronkus
 Disfungsi neuro
muskular
 Jalan nafas alergi
Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan Monitor Pernafasan
gas keperawatan selama...x24 & Terapi Oksigen
jam di harapkan masalah  Monitor
Definisi: Gangguan pertukaran gas kecepatan, irama,
Kelebihan atau defisit pasien dapat teratasi: kedalaman, &
oksigenasi dan atau NOC: kesulitan bernafas
elimunasi karbon Status Pernafasan:  Catata pergerakan
dioksida pada membran Pertukaran Gas dada, catat
alfeolar-kapiler ketidaksimetrisan,
Indikator IR ER penggunaan otot-
Batasan karakteristik: Dispnea saat otot bantu nafas,
 Gas darah arteri istirahat dan retraksi pada
abnormal Dispnea otot
 Ph arteri abnormal dengan supraclaviculas
 Pola pernafasan aktifitas dan intercosta
abnormal ringan  Monitor suara
 Warna kulit Perasaan nafas tambah
abnormal Kurang  Monitor pola nafas
 Penurunan co 2 istirahat  Monitor saturasi
 Diavoresis Sianosis oksigen pada
 Dipsnea Mengantuk pasien yang
 Hipercapnea Gangguan tersedasi
 Hipoksemia Kesadaran  Monitor
 Hipoksia peningkatan
 Nafas cuping hidung Keterangan : kelelahan,
1. Sangat Berat kecemasan, &
 Takikardia
2. Cukup Berat kekurangan udara
 Gelisah
3. Sedang pada pasien
 Somnolen 4. Ringan
5. Tidak Ada Terapi Oksigen
Faktor yang
berhubungan:  Batasi aktifitas
merokok
 Akan di
kembangkan  Pertahankan
kepatenan jalan
nafas
Kondisi terkait
 Siapka peralaan
 Perubaan membran
oksigen & berikan
alveolar-kapiler
melalui humidifier
 Ketidak seimbangan
 Berikan oksigen
ventilasi-perfusi
tambahan seperti
yang di
perintahkan
 Monitor aliran
oksigen
 Monitor efektifitas
terapi oksigen
  Amati tanda-tanda
hipoventilasi
induksi oksigen
 Pantau adanya
tanda-tanda
keracunan oksigen
dan kejadian
atelektasis

Hambatan rasa nyaman

Definisi:
Merasa kurang nyaman,
lega,dan sempurna
dalam dimensi
fisik,psikospiritual,
lingkungan, budaya,
dan atau soial

Batasan karakteristik:
 Perubahan pola tidur
 Ansietas
 Gelisah
 Gejala distres
 Merasa tidak
nyaman
 Merasa lapar
 Merasa dingin
 Merintih
 Berkeluh kesah
 Ketidak mampuan
untuk rileks

Faktor yang
berhubungan:
 Stimuli lingkungan
yang menggangu
 Kurang kontrol
situasi
 Sumber daya tidak
adekuat

Kondisi terkait
 Gejala terkait
penyakit
 Program pengobatan

Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan Manajemen Cairan:

cairan keperawatan selama...x24  Timbang berat
jam di harapkan masalah badan harian dan
Definisi : cairan pasien dapat teratasi: pantau gejala
Peningkatan asupan dan NOC: Keseimbangan  Berikan cairan
atau retensi cairan Cairan yang sesuai
Kriteria Hasil  Minimalkan
Batasan karakteristik : makanan atau
 Ketidak seimbangan Indikator IR ER minuman dengan
elektrolit Keseimbangan diuretik atau
 Penambahan berat intake dan pencahar
badan dalam waktu output dalam  Pantau adanya
sangat singkat 24 jam tanda dan gejala
 Perubahan berat Turgor kulit retensi cairan
jenis urine Kelembaban  Monitor tanda-
 Anasarka membran tanda vital yang
 Ansietas mukosa sesuai
 Azotemia Berat badan  Amati membran
 Penurunan stabil bukal
hematoktit Edema perifer pasien,sklera,
 Penurunan hb Kehausan dan kulit
 Edema Keterangan : terhadap
 Oliguria 1. Sangat Berat perubahan cairan
 Gangguan pola nafas 2. Cukup Berat dan
3. Sedang keseimbangan
 Perubahan tekanan
4. Ringan cairan
arteri pulmonal
 Hepatomegali
5. Tidak Ada  Konsultasi
dengan dokter
 Asupan melebihi
jika tanda gejala
keluaran
semakin
 Gelisah
memburuk
 Lakukan
Faktor yan berubungan
tindakan untuk
 Kelebian asupan
mengistirahatkan
cairan
saluran cerna
 Kelebihan asupan
 Monitor adanya
natrium
tanda dan gejala
overhidrasi yang
Kondisi terkait
memburuk atau
 Gangguam dehidrasi
mekanisme regulasi
 Monitor status
hemodinamik,
termasuk CVP,
MAP,PAP, dan
tingkat PCWP
 jika ada

Gangguan menelan

Definisi :
Fungsi abmormal
mekanisme menelan
yang dikaitkan dengan
defisit struktur atau
fungsi oral, faring, atau
esofagus

Batasan karakteristik:
Tahapan pertama :oral
 Abnormalitas pada
fase oral pada
pemeriksaan
menelan
 Ngiler
 Batuk ssebelum
menelan
 Tersedak sebelum
menelan
 Muntah sebelum
menelan
 Bibir tidak
mengatup rapat
 Mengunyah tidak
efisien
 Refluks nasal
 Bolus masuk terlalu
cepat
 Waktu makan lama
dengan konsumsi
yang tidak adekuat
 Kerja lidah tidak
efektif pada
pembentukan lobus
Tahap kedua: faring
 Abnormalitas pada
fase farin pada
pemeriksaan
menelan
 Terssedak
 Batuk
 Keterlambatan
 enela
 menolak makan
 ingin mutah
 suara seperti kumur
 ketidak adekuatan
elefaasi laring
 refluk nasal
 infeki paru
berulang
 menelan berulang
tahap ketiga: esofagus
 abnormalitas pada
fase esofagus pada
pemeriksaan
menelan
 pernfasan bau asam
 bruksisme
 keselitan menelan
 nyeri epigastrik
 menolak makan
 nyeri uluhati
 hematemesis
 hiper extensi kepala
 bangun malam hari
 batuk malam hari
 mutah

faktor yan berhubungan

 masalah perilaku
makan
 ganguan perilaku
mencederai diri
 kondisi terkait
 akalasia
 defek anatomik
 paralisis cerebral
 defek nasal
 abnormalitas laring
 obstruksi mekanis
 defek rongga
nasofaring
 gangguan neuro
muskular
 malnutrisi energi-
protein
Mual
Definisi : suatu
fenomena subjektif
tentang rasa tidak
nyaman pada bagian
belakang tenggorok
atau lambung, yang
dapat atau tidak
mengakibatkan muntah.

Batasan karakteristik :
 Keengganan terhadap
makanan
 Sensasi muntah
 Peningkatan menelan
 Rasa asam dalam
mulut
 Peningkatan saliva

Faktor yang
berhubungan :
 Ansietas
 Rasa makan/minuman
yang tidak terpajan
toksik
 Ketakutan
 Stimulli penglihatan
yang tidak
menyenangkan
 Stimulli lingkungan
yang mengganggu

Kondisi terkait :
 Gangguan biokimia
 Penyakit esofagus
 Distensi lambung
 Iritasi gastrointestinal
 Meningitis
 Mabuk perjalanan
 Penyakit pankreas

Intoleransi aktifitas

Definisi :
ketidakcukupan energi
psikologis atau
fisiologis untuk
mempertahankan atau
menyelesaikan aktivitas
kehidupan sehari-hari
yang harus atau yang
ingin dilakukan.
Batasan karakteristik :
 Ketidaknyamanan
setelah beraktifitas
 Dipsnea setelah
beraktivitas
 Perubahan EKG
 Keletihan

Faktor Yang
Berhubungan :

 fisik tidak bugar

 Gaya hidup kurang
gerak
 Ketidaksinambungan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen
 Imobilitas
 Tidak pengalaman
dengan suatu aktivitas
 Populasi beresiko
 Riwayat intoleran
aktivitas sebelumnya

Kondisi terkait :

 Masalah sirkulasi
 Gangguan pernafasan