RESUME KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. F

DENGAN GANGGUAN SISTEM Integumen : Luka robek
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS ANDIR

I. ANAMNESA
a. Identitas Diri Klien
 Nama :An. F
 Umur : 7 Tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Jl Paledang no. 23 rt 05 Rw 08
 Status Perkawinan : belum menikah
 Agama : Kristen
 Suku : Ambon
 Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Sekolah
 Diagnosa Medis : Luka Robek
 Tanggal Masuk RS : __________________________
 Tanggal Pengkajian : __________________________
 Sumber Informasi : Ibu dan anak
b. Penanggung Jawab
 Nama : Ny. I
 Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
 Hubungan Dengan Klien : Ibu

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan Utama
“aduh..., lututku sakit, jangan pegang lututku”
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu klien mengatakan bahwa klien mengalami luka robek pada lutut kaki
sebelah kiri karena tidak sengaja menyenggol kawat ember. Luka robek
 sedalam 1 cm kemudian klien dibawa berobat ke RS advent dan dijahit
sebanyak 3 jahitan

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu klien juga mengatakan bahwa 2 tahun lalu klien pernah mengalami
luka pada bagian kepala karena terjatuh dan dijahit sebanyak 2 jahitan.

III. PENGKAJIAAN SAAT INI

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Ibu klien mengatakan menjaga Kesehatan itu merupakan hal yang
utama

2. Pengetahuan Tentang Penyakit / Perawatan

Ibu klien mengatakan bahwa anaknya jarang sakit karena ibunya selalu
memperhatikan Kesehatan dan makanan keluarganya

3. Pola Nutrisi / metabolic

Tidak ada perubahan

4. Pola Eliminasi
Tidak ada perubahan, hanya klien di pangku ke kamar mandi saat
melakukan eliminasi

5. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan / minum ˅ ˅
Toileting ˅
Berpakaian ˅
Mobilitas di tempat tidur ˅
Berpindah ˅
Ambulasi / ROM ˅
Keterangan : 0 : Mandiri, 1 : Dengan Alat Bantu, 2 : Dibantu Orang Lain, 3 :
Dibantu Orang Lain Dan Alat, 4 : Tergantung Total

6. Oksigenasi
 Tidak ada masalah

7. Pola Tidur Dan Istirahat

Klien gelisah saat tidur karena nyeri pada kaki

8. Pola Perceptual
Tidak ada masalah

9. Pola Persepsi Diri

Merasa bersalah dan sudah tidak berdaya

10. Pola Seksualitas Dan Reproduksi

Tidak ada masalah

11. Pola Peran Dan Hubungan

Anak merupakan cucu terkecil, sangat disayangi keluarga dan active.
Anak merupakan anak yang baik, penurut dan pintar. Senang bergaul
dengan siapapun dan ramah.
12. Pola Managemen Koping Stress
Ibu klien mengatakan klien akan marah dan menangis apabila disakiti.

13. Sistem Nilai, Norma, Dan Kepercayaan (Pandangan Klien Tentang

Agama, Kegiatan Keagamaan , Dll)
Ibu klien mengatakan klien rajin berdoa dan membaca alkitab dan
berharap TUHAN segera menyembuhkan luka di kakinya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

 Keluhan yang dirasakan saat ini
 TD : 100/60 P : 20 N: 100 S : 36.7
 BB / TB : 25/105
 __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

V. PROGRAM THERAPY

Nama Obat Dosis Frekuensi Rute Lama konsumsi

Paracetamo 5 ml 3x1 oral Jika nyeri atau
l syrp panas
120 mg
Cefixime 5 ml 3x1 oral Sampai habis
100 mg

VI. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN LABORATORIUM

(Pemeriksaan yang terakhir dilakukan)

VII. ANALISA DATA

No Data Senjang Etiologi Masalah

1 Ds: Kecelakaan Nyeri akut
Klien mengatkan: “aduh...,
kakiku sakit, jangan pegang Luka lecet pada
kakiku”. punggung kaki

Ibu klien mengatakan: “Anak

saya kemaren mengalami luka Mengenai lapisan

robek pada lutut sebelah kanan” dermis

Kerusakan
Do:
lingkungan kulit
Tampak ada perban pada lutut
 kanan, saat di buka terlihat 3
jahitan.
Kehilangan barier

Ekspresi wajah tampak

meringis pada saat kaki klien
Inflamasi(respon
disentuh.
tubuh)

cSetelah dilakukan
pengukuran skala nyeri pada
Trauma Jaringan
An.F dengan menggunakan
pengukuran skala nyeri Wong
& Baker, dilakukan observasi
Impuls saraf
ekspresi klien tentang nyeri
menyebar
yang ia alami dan aktivitas
yang dilakukan klien
Hasilnya didapat skala 3
(Sangat sedih dan Mendeteksi
mengganggu aktivitas). intensitas nyeri

Nyeri akut

2 Ds: Kerusakan Gangguan mobilitas

Ibu klien mengatakan: “setelah lingkungan kulit
adanya luka, dia tidak mau
 keluar dari rumah, tidak banyak
beraktivitas, hanya duduk dan
berbaring di ruangan tengah”. Pemejanan ujung

Do: kulit

a. Klien terlihat hanya duduk

dan berbaring di ruangan
Menekan ujung-
tengah, tidak banyak
ujung saraf perifer
beraktivitas.
b. Tampak klien merasa nyeri
pada saat klien mengangkat
nyeri
kaki kanannya.

Gangguan
mobilitas

3 Ds: Luka robek Resiko Infeksi

Ibu klien mengatakan: “pada
luka mengalami pembengkakan,
”. Kerusakan

Do: lingkungan kulit

 a. Tampak ada luka di daerah
ekstremitas bawah (daerah
lutut kanan). Fungsi kulit

b. Kedalaman luka 1 cm , dermis normal hilang

c. Tampak balutan lukanya tidak

ditutup dengan balutan luka,
dan tidak diberikan obat luka.
d. Tampak adanya
Hilang daya
pembengkakan daerah luka.
lindung terhadap
e. Tampak lukanya masih
infeksi
basah.
f. Warnal lukanya merah
g. Gambaran luka

Ketidakmampuan
keluarga dalam
melakukan
perawatan luka
yang benar

Peningkatan
resiko masuknya
organisme
pathogen

Resiko infeksi

VIII. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri akut
2. Gangguan mobiltas
3. Resiko Infeksi
IX. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. F (7 th)
Damayanti
DIAGNOSIS TUJUAN DAN KRITERIA
NO
KEPERAWATAN HASIL
1 Nyeri akut (D.0077) Tujuan:
Setelah dilakukan kunjungan
dan tindakan keperawatan
diharapkan tingkat nyeri
menurun
Indikator Kriteria hasil:
1. Nadi dan nafas
2. Keluhan nyeri
3. Meringis
4. Gelisah
5. Kesulitan tidur
 Memburuk (1)
 Cukup memburuk (2)
 Sedang (3)
 Cukup membaik (4)
INTERVENSI
Manajemen Nyeri Observasi:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
Nama Mahasiswa : Herma
RASIONAL
1. Membantu dalam mengetahui
sumber maalah
2. Membantu dalam
mengidentifikasi derajat dan
keparahan nyeri dan mengetahui
kemampuan klien mengatasi nyeri
3. Minimalkan stimulus atau
peningkatan relaksasi .
4. Tindakan yang menurunkan
tekanan vaskular serebral dan yang
memperlambat/memblok respon
simpatis
 Membaik (5) hidup 5.Mengetahu sejauh mana klien
memahami dan menanggapi
keseriusan penyakitnya
6. Monitor efek samping penggunaan
analgetik 6. Mengetahui apakah masalah yang
dihadapi klien membuat klien
mengalami kesulitan dalam
pemenuhan kebutuhan sehari-hari
sehingga petugas kesehatan dapapt
membantu mencari alternative untuk
membantu klien dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari
Terapeutik:
7. Berikan teknik nonfarmakologi untuk 7. Penggunaan analgetic yang lama
mengurangi rasa nyeri memberikan efek buruk tehadap liver,
8. Kontrol lingkungan yang memperberat dan ginjal
rasa nyeri 8. Agar klien mampu melakukan
aktivitas tanpa rasa nyeri
9. Fasilitasi istirahat dan tidur
9. Menurunkan atau mengontrol nyeri
 dan menurunkan rangsangan saraf
simpatis.
10. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
10. Istirahat dan tidur membantu
nyeri Edukasi dan Ajarkan teknik
klien dalam meningkatkan daya tahan
nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
tubuh dan membuat klien lebih
nyeri Kolaborasi
tenang dan mengurangi stimulus nyeri
11. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri pada anak 11.Membantu klien mengerti dan
mampu menghindai pemicu nyeri

2 Gangguan mobilitas Aktivitas kembali normal Dukungan mobilisasi Observasi:

 Tujuan:
Setelah dilakukan kunjugan dan
tindakan keperawatan diharapkan
mobilitas fisik meningkat.
Indikator Kriteria hasil:
1. Pergerakan ekstremitas
2. Kekuatan otot
3. nyeri
4. Kaku sendi
5. Gerakan terbatas
6. Kelemahan fisik
Rujukan nilai kriteria hasil:
Menurun (1)
Cukup menurun (2)
Sedang (3)
Cukup meningkat (4)
Meningkat (5)
3 Resiko infeksi Masalah nutrisi teratasi
1. Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
Terapeutik:
3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu
4. Fasilitasi melakukan pergerakan,
jika perlu. Libatkan keluarga
untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
5. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
6. Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis. Duduk
di tempat tidur)
1.Untuk mengetahui adanya
komplikasi atau masalah lain yang
timbul
2. Untuk mengetahui sejauh mana
kemampuan klien dalam
melakukan aktivitas
4. Membantu klien dalam
pemenuhan kebutuhan dasar
3 mengurangi nyeri karena
mobilisasi
4.membantu mengurangi
kelelahan dan membuat klien lebih
rileks
5.Agar klien mengerti maksud
tujuan Tindakan dan mengurangi
rasa takut
6. agar kaki tidak kaku
Tujuan: Setelah dilakukan Pencegahan infeksi Observasi: 1-Mengetahui keadaan umum
kunjungan dan tindakan 1.Monitor tanda gejala infeksi lokal dan luka dan mencegah infekssi
keperawatan glukosa derajat sistemik Terapeutik secara dini
infeksi menurun
Indikator kriteria hasil :
2.Batasi jumlah pengunjung 2. mencegah penularan infeksi
1. Demam
3.Perawatan kulit pada daerah edema 3. mencegah terjadinya infeksi
2. Kemerahan
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah 4. Membantu mengurangi atau
3. Nyeri
kontak dengan pasien dan lingkungan menghilangkan factor-faktor
4. Bengkak
5. Kadar sel darah putih pasien yang dapat meningkatkan

Rujukan nilai kriteria hasil: terjadinya infeksi

Menurun (1)
Cukup menurun (2) 5.Pertahankan teknik aseptik pada 5. Mencegah kontaminasi dari
Sedang (3) pasien berisiko tinggi kebersiha diri untuk mengurangi
Cukup meningkat (4) resiko infeksi.
Meningkat (5) Edukasi
6.Jelaskan tanda dan gejala infeksi 6. Memberikn pengetahuan dapat
pada keluarga membantu mengurangi
tanda-tanda infeksi dan dapat
membantu meningkatkan
 kepatuhan klien terhadap
rencana terapeutik.

7. Mengobservasi
7.Ajarkan cara memeriksa luka perkembangan
pertumbuhan kulit,
melihat adanya tandatanda
infeksi.
8.Mempercepat penyembuhan
8.Anjurkan meningkatkan asupan luka
cairan
9.Menambah kekebalan tubuh
Kolaborasi
9.Kolaborasi pemberian imunisasi, Jika
perlu
X. CATATAN IMPLEMENTASI
N
O TANGGAL/
IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
D JAM
X
1 18/09/2021 Manajemen Nyeri Observasi:
14:00 1. melakukan pengidentifikasian pada lokasi, Subjektif:
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas - ibu klaien mengatakan klien sudah lebih
nyeri tenang dan bisa beristirahat
hasil: nyeri pada lutu sebelah kanan, nyeri timbulk Objek:
pabila di gerakkan, nyeri seperti di sayat, nyeri
berhenti apabila klien tidak menggerakkan kakinya 1. Nadi (87x/m) dan nafas teratur
(18x/m (4)
2. mengidentifikasi skala nyeri 2. Keluhan nyeri (3)
Hasil: sakala 3 (1-5) 3. Meringis (3)
4. Gelisah (4)
14:20 5. Kesulitan tidur (4)
3. mengdentifikasi respons nyeri non verbal
hasil : meringis, menutupi lukanya dengan tangan
saat mau di pegang
4.Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
 memperingan nyeri
Hasil : pergerakan
Asesment: masalah nyeri akut
5.Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup belum teratasi
Hasil : klien tidak bisa melakukan eliminasi sendiri,
tidak bisa mengambil makanan sendiri, harus di bantu Planning:
oleh keluarga intervensi dilanjutkan
Implementation:
- memberikan bantal dibawah kaki
6.Memonitor efek samping penggunaan analgetic - Memberikan suasana ruangan
Hasil : klien mengatakan nyeri sedikit berkurang kamar yang tenang dan
nyaman
- Memberikan terapi music
kesukaannya
Evaluasi:
- Pasien mengatakan
berkurang nyerinya
14:30 - Pasien tampak lebih tenang
Terapeutik: dan rileks
 6. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk - Skala numerik nyeri 2 (ringan)
mengurangi rasa nyeri -
Hasil : klien menarik nafas setiap nyeri dan klien
15:00 mengatakan nyeri sedikit berkurang
7. Melakukan kontrol terhadap lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Hasil: air minum dan barang kesukaan klien
ditaruh di dekat klien sehigga pemicu nyeri
berkurang

8. memfasilitasi istirahat dan tidur

15:20 Hasil : klien melupakan sejenak nyerinya dan bisa
sedikit beristirahat

15:40

9. mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri

dalam pemilihan strategi
 hasil : klien mengatakan nyeri berkurang

10. melakukan edukasi dengan mengajarkan

teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
hasil : klien menarik nafas saat nyeri datang. Saat
klien membaca buku, nyerinya berkurang

2 Minggu/ Subjektif:
19-09- 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan - Ibu Pasien mengatakan klien masih takut
2021/ fisik lainnya dan enggan bergerak
11:00 Hasil : hanya nyeri pada lutut kanan
Objektif:
1. Demam 36.7 1
2. mengidentifikasi toleransi fisik melakukan 2. Kemerahan (2)
11:15 pergerakan 3. Nyeri (3)
hasil: klien takut menggerakkan kaki nya 4. Bengkak (2)
5. Kadar sel darah putih (tidak
Terapeutik: diperiksa)
3. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
11:30 bantu -
Hasil : klien menolak, klien dibantu oleh keluarga Asesment: masalah intoleransi
aktivitas belum teratasi

4.memfasilitasi melakukan pergerakan, Planing: intervensi dilanjutkan

Hasil: keluarga dilibatkan untuk membantu klien Implementation:
12:00 dalam meningkatkan pergerakan - Melatih rom pasif
- Membantu pasien duduk 15
Edukasi menit, menggerakkan kaki dan tangan serta
4. Memberikan penjelasan tujuan dan prosedur jari2 kaki perlahan
 mobilisasi
Hasil : klien menyetujui setiap tindakan Evaluation:
- Pasien mengatakan masih nyeri
6.Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur)
Hasil : klien menyanggupi

3 Minggu/ Subjektif :
19-09- Ibu klien mengatakan tanda-tanda infeksi
2021 1.Memonitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik tidak ada
Terapeutik
13.10 Hasil objekti
 1. Demam tidak ada (36.7)
2. membatasi jumlah pengunjung 2. Kemerahan cukup menurun (2)
Hasil : klien dikamar hanya di temani ibunya 3. Nyeri sedang(3)
4. Bengkak cukup menurun (2)
3.melakukan perawatan kulit pada daerah edema 5. Kadar sel darah putih (tidak di cek)
Hasil : edema berkurang
13.15 Asesment : masalah infeksi teratasi
4.mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien Planing : intervensi di lanjutkan
hasil : keluarga melakukan
Implementation:
5.mempertahankan teknik aseptik pada pasien - membantu penggantian perban
berisiko tinggi
Hasil : dilakukan dengan baik
13.20
6.menjelaskan tanda dan gejala infeksi pada keluarga
Hasil : keluarga mengerti dan dapat menjelaskan
kembali
13: 50

7.Mengjarkan cara memeriksa luka

Hasil : keluarga mengerti dan melakukannya dengan
baik

8.menganjurkan meningkatkan asupan cairan

Hasil : klien minum 1 liter sehari

9.melakukan kolaborasi pemberian imunisasi,

Hasil : dokter mengatakan tidak perlu
22