ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN RESUME

ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1 DS : “sesekali lutut saya nyeri, biasa Proses penyakit Nyeri kronik
pada pagi hari, ini sekarang sakit
sedikit sih tapi nyutnyut gitu aja, kalau
sakit di kuduk itu juga ada kadang-
kadang tapi ini gak ada 2 hari yang
lalu ada”

DO:
- P : nyeri saat ada gerakan
berlebihan, hilang dengan
beristirahat sebentar”
- Q : nyeri tusuk
- R : di kedua lutut
- S : skala 4
- T : nyeri sering dipagi dan
malam hari, durasi ±20 menit
- Terlihat memegang lutut saat
mengeluh nyeri
- Usia nenek >60 tahun
- Kadar Asam Urat: 7 mg/dl
- TTV:
((TD: 170/90, RR: 20x/I, T:
36,8oC, N: 90x/i)
2 Ds: “ saya sering sakit sakit di lutut, Kurang Defisien
kata orang karena makan sayur informasi Pengetahuan
kangkung, nenek suka sekali
kangkung”
 “apa itu karna darah tinggi neuk
sakitnya? Karena tahun lalu nenek
masuk ke rmh sakit karena darah
tinggi”
DO:
- Lansia tampak bingung
terhadap kondisi nya
- Klien terlihat bingung
- TD: 170/90, RR: 20x/I, T:
36,8oC, N: 90x/i
- Klien punya riwayat hipertensi
3 DS: “ saya dulu pernah jatuh gara-gara Riwayat jatuh Risiko jatuh
pusing pas kerumah sakit periksa
karena naek darah”

DO:
- Klien berumur >65 tahun
- Postur tubuh sedikit
membungkuk
- Tempat tidur klien terletak di
atas (rumah panggung)
- Pencahayaan di kamar gelap
- Klien memiliki riwayat jatuh
karena hipertensi
4 DS : “ nenek sering gak bisa tidur Stressor Insomnia
malam, telat-telat tertidur jadinya
padahal siap isya nenek langsung tidur
tapi susah kali tertidur, tapi terjaganya
cpat kali. Kadang makanya kalau
paginya susah nenek kalau punya
 kegiatan”
DO :
Klien terbangun terlalu dini
Klien kesulitan memulai tidur
Klien terlihat banyak pikiran
TD: 170/90, RR: 20x/I, T: 36,8oC, N:
90x/i

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronik berhubungan dengan proses penyakit

2. Defisien pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
3. Risiko jatuh berhubungan dengan riwayat jatuh
4. Insomnia berhubungan dengan stressor
 RENCANA KEPERAWATAN

No Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Dx
1 NOC NIC
Tujuan: - Lakukan - Untuk
Selama diberi tindakan pengkajian nyeri mengidentifikasi
asuhan keperawatan nyeri klien yang faktor pencetus
dapat berkurang. mencakup lokasi, atau pemicu dan
Kriteria Hasil: karakteristik, faktor yang
- Melaporkan nyeri awitan, durasi, mengurangi nyeri.
berkurang. frekuensi, kualitas, - Untuk menilai
- Memperlihatkan teknik intensitas. tingkat keparahan
relaksasi yang efektif - Gunakan skala nyeri
untuk meningkatkan penilaian nyeri - Mengedentifikasi
kenyamanan. sesuai dengan usia faktor penyebab
- Menggunakan tindakan dan kognisi nyeri.
meredakan nyeri - Catat kemungkinan - Untuk
dengan analgesik dan penyebab nyeri meningkatkan
non analgesik secara patofisiologis dan kenyamanan dalam
tepat. psikologis( pengalihan nyeri
- Mempertahankan inflamasi, trauma klien.
selera makan yang baik jaringan) - Untuk mencegah
- Berikan manajemen keletihan yang
nyeri non dapat menggangu
farmakologis kemampuan dalam
(latihan relaksasi, menangani atau
perubahan posisi, mengatasi nyeri.
gosokan punggung, - Mengubah
penggunaan program obat
kompres hangat berdasarkan
 atau dingin) kebutuhan
- Anjurkan periode individu.
istirahat yang
adekuat.
- Beri tahu petugas
kesehatan setempat
(PKM) jika
program tidak
adekuat untuk
memenuhi tujuan
pengendalian nyeri.
2 NOC NIC
Tujuan : Setelah diberikan - Kaji pengetahuan - Mempermudah
tindakan keperawatan klien klien tentang dalam memberikan
mengerti proses penyakitnya penjelasan pada
penyakitnya dan Program - Jelaskan tentang klien
perawatan serta Therapi yg proses penyakit - Meningkatan
diberikan. (tanda dan gejala), pengetahuan dan
Kriteria hasil: identifikasi mengurangi cemas
- Pasien Menjelaskan kemungkinan - Mempermudah
kembali tentang penyebab. Jelaskan intervensi
penyakit, kondisi tentangklien - Mencegah
- Pasien Mengenal - Jelaskan tentang keparahan
kebutuhan perawatan program pengobatan penyakit
dan pengobatan tanpa dan alternatif - Memberi
cemas pengobantan gambaran tentang
- Diskusikan pilihan terapi yang
perubahan gaya bisa digunakan
hidup yang mungkin - Mempermudah
digunakan intervensi
untuk mencegah - Memberikan
komplikasi pilihan untuk
- Diskusikan tentang pemeriksaan
 terapi dan pilihannya lanjutan
- Instruksikan kapan - Mengevaluasi
harus ke pelayanan keberhasilan
- Tanyakan kembali intervensi
pengetahuan klien
tentang penyakit,
prosedur perawatan
dan pengobatan

3 NOC NIC
Tujuan : - Identifikasi - Mengkaji adanya
Jatuh tidak terjadi karakteristik yang faktor lingkungan
Kriteria hasil: dapat meningkatkan yang meningkatkan
- Pencahayaan cukup potensi jatuh (Lantai resiko jatuh
- Lantai tidak licin licin, tangga tanpa
- Menciptakan pengaman) - Mengkaji
lingkungan yang aman - Pantau cara berjalan, kemungkinan dari
- Dapat menggunakan keseimbangan, dan kemampuan
alat bantu tingkat keletihan ektremitas bawah
klien untuk berjalan
- Anjurkan kepada - Menghindari klien
keluarga untuk melakukan tindakan
meletakkan barang yang dapat
ditempat yang mudah membuatnya jatuh
dijangkau klien (memanjat atau
menaiki sesuatu
untuk mengambil
- Anjurkan untuk barang)
meminimalkan - Penerangan yang
bahaya lingkungan cukup dapat
(penerangan yang menhghidari
cukup, lantai tidak terjadinya jatuh
licin)
 - Ajarkan klien - Mengurangi cedera
bagaimana posisi yang lebih buruk
terjatuh yang dapat
meminimalkan - Mengurangi
cedera kemungkinan
- Ajarkan klien dan terlambatnya
keluarga mengenai penanganan
teknik untuk - Membantu klien
mencegah cedera mengurangi resiko
dirumah jatuh dirumah
- Berikan penyuluhan - Meminimalkan
tentang cara cedera akibat jatuh
pencegahan jatuh,
mengurangi resiko
jatuh
- Beri penyuluhan
tentang tindakan
yang dilakukan jika
resiko jatuh terjadi

4 Setelah dilakukan tindakan - Lakukan - Memberikan

keperawatan klien pengkajian masalah informasi dasar
memiliki kebutuhan tidur gangguan dalam menentukan
terpenuhi dengan kriteria tidur klien, rencana
hasil: karakteristik dan keperawatan.
- Jumlah jam tidur penyebab kurang - Meningkatkan
dalam batas normal. tidur. tidur.
- Perasaan fresh - Anjurkan - Meningkatkan
sesudah mengonsumsi susu tidur.
tidur/istirahat. hangat sebelum - Mengurangi
tidur. gangguan tidur.
- Keadaan tempat - Mengurangi
tidur yang nyaman, gangguan tidur.
 bersih dan bantal - Meningkatkan pola
yang nyaman. tidur.
- Lakukan masase
pada daerah
belakang, tutup
jendela/pintu jika
perlu.
- Tingkatkan
aktivitas sehari –
hari dan kurangi
aktivitas sebelum
tidur.
- Beri pengetahuan
kesehatan : jadwal
tidur mengurangi
stress , cemas , dan
latihan relaksasi.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/tanggal Diagnosa Evaluasi

Senin, 11 Defisiensi pengetahuan S : “saya sering sakit sakit di lutut, kata
Februari 2019 orang karena makan sayur kangkung,
nenek suka sekali kangkung”
O:
- Lansia tampak bingung terhadap
kondisi nya
- Klien terlihat bingung
TTV: (TD: 170/90, RR: 20x/I, T: 36,8oC,
N: 90x/i)
A:
Defisien pengetahuan

P:
- Kaji pengetahuan klien tentang
penyakitnya
- Jelaskan tentang proses penyakit
klien
- Jelaskan tentang program
pengobatan dan alternatif
pengobantan
- Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin digunakan
untuk mencegah komplikasi
- Instruksikan kapan harus ke
pelayanan
- Tanyakan kembali pengetahuan
klien tentang penyakit, prosedur
perawatan dan pengobatan
I:
- Menanyakan apa yang pasien
ketahui tentang penyakitnya
 - Menjelaskan tanda gejala dan
mengidentifikasi penyebab
- Menjelaskan tentang program
pengobatan dan alternatif
pengobatan
- Memberikan edukasi terkait diet
dan olahraga
- Menginstruksikan kapan harus ke
pelayanan
- Mengevaluasi pengetahuan klien
tentang penyakitnya
E:
- Klien mulai memahami Asam
urat serta proses dan perjalanan
penyakitnya
- Klien mampu menyebutkan cara
mengontrol kadar asam urat
- Klien mampu memahami tentang
diet dan olahraga
- Klien mampu memutuskan kapan
harus memeriksakan diri ke
pelayanan kesehatan
- Klien berpartisipasi aktif dalam
proses pemberian penkes

Selasa, 12 S:
Februari 2019 “kemarin saya makan bayam, udh sakit
kaki, oh itu salah satu makanan yang gak
boleh ya neuk?”
O:
- Pasien banyak bertanya tentang
diet asam urat
- Pasien tampak antusian dengan
 pembahasan terkait penyakitnya
- TTV: (TD: 140/80, N:97x/I, R:
21x/I, T: 37,8 C)
- Kadar asam urat 6,4 mg/dl

A:
Defisiensi Pengetahuan

P:
- Riview pengetahuan lansia tentang
asam urat
- Edukasi diet asam urat
- Pemeriksaan asam urat

I:
- Meriview kembali pengetahuan
klien terkat asam urat, tanda gejala
serta proses penyakitnya
- Menjelaskan diet yang harus
dipatuhi untuk asam urat
- Melakukan pengecekan asam urat

E:
- Klien hanya mengetahui sedikit
tentang asam urat
- Pasien sudah mampu
menyebutkan diet yang harus
dipatuhi penderita asam urat
- Kadar asam urat: 6,8 mg/dl

Kamis, 14 Defisiensi pengetahuan S:

Februari 2019 b.d kurang informasi “iya saya ada hipertensi tahunya waktu
tahun lalu, udah dikasi tau neuk sama
orang rumah sakit banyak kali tapi ya
namanya nenek nenek cepat lupa neuk”

O:
- Klien tampak banyak bertanya
terkait penyakitnya
- TTV: (TD: 160/100, N:101x/I, R:
16x/I, T: 36,8 C)
- Klien terlihat bingung dan ingin
dijelaskan masalah hipertensinya

A:
Defisiensi Pengetahuan

P:
- Kaji pemahaman klien tentang
hipertensi
- Beri edukasi tentang hipertensi
- Instruksikan kapan harus ke
pelayanan
- Tanyakan kembali pengetahuan
klien tentang penyakit, dan
pengobatan

I:
- Menanyakan pemahaman klien
tentang hipertensi
- Memberikan edukasi tentang
hipertensi (etiologic, penyebab,
tanda gejala)
- Menginstruksikan kapan harus ke
pelayanan
 - Mengevaluasi pengetahuan klien
tentang penyakit, dan pengobatan

E:
- Klien tampak masih bingung
dengan penyakitnya
- Klien tampak antusias dalam
program edukasi
- Klien tahu kapan harus
memeriksakan diri ke pelayanan
kesehatan
- Klien sedikit paham tentang
penyakitnya dan program
pengobatan

Jumat, 15 februari Defisiensi pengetahuan S: “setiap pagi saya minum kopi susah
2019 b.d kurang informasi kalau harus berhenti neuk”
“makanan yang gak boleh apa-apa aja
neuk kalau hipertensi ni?”

O:
- Pasien banyak bertanya tentang
penyakitnya
- Pasien tampak antusis dengan
pembahasan terkait penyakitnya
- TD: 170/100, N:101x/I, R: 20x/I,
T: 36,5 C

A:
Defisiensi Pengetahuan

P:
- Riview pengetahuan lansia tentang
 hipertensi
- Edukasi diet hipertensi

I:
- Meriview kembali pengetahuan
klien terkat asam urat, tanda gejala
serta proses penyakitnya
- Menjelaskan diet yang harus
dipatuhi untuk hipertensi (hindari
penggunaan kopi setiap pagi)

E:
- Klien sduah mengetahui hipertensi
- Klien sudah mengetahui apa saja
yang tidak boleh di konsumsi pada
hipertensi
19 Februari 2019 Nyeri kronik b.d proses S : “sesekali lutut saya nyeri, biasa pada
penyakit pagi hari, ini sekarang sakit sedikit sih
tapi nyutnyut gitu aja, kalau sakit di
kuduk itu juga ada kadang-kadang tapi ini
gak ada 2 hari yang lalu ada”

O:
- P : nyeri saat ada gerakan
berlebihan, hilang dengan
beristirahat sebentar”
- Q : nyeri tusuk
- R : di kedua lutut
- S : skala 4
- T : nyeri sering dipagi dan malam
hari, durasi ±20 menit
- Terlihat memegang lutut saat
mengeluh nyeri
 - Usia nenek >60 tahun
- Kadar Asam Urat: 7 mg/dl
- TTV:((TD: 170/90, RR: 20x/I, T:
36,8oC, N: 90x/i)
A:
Nyeri kronik
P:
- Ajarkan cara mengontrol nyeri
dengan cara kompres hangat
- Lakukan teknik kompres hangat
- Evaluasi tindakan
I:
- mengajarkan cara mengontrol
nyeri dengan cara kompres hangat
- melakukan teknik kompres hangat
- mengevaluasi tindakan
E:
- klien terlihat rileks
- klien mengatakan “ enak sekali
neuk kayak gak sakit lagi lutut ni”
- klien mampu melakukan kompres
sendiri setelah dipraktekkan
Rabu, 20 Februari Resiko jatuh b.d riwayat S: “ saya dulu pernah jatuh gara-gara
2019 jatuh pusing pas kerumah sakit periksa karena
naek darah”

DO:
- Klien berumur >65 tahun
- Postur tubuh sedikit membungkuk
- Tempat tidur klien terletak di atas
(rumah panggung)
- Pencahayaan di kamar gelap
- Klien memiliki riwayat jatuh
 karena hipertensi
A:
Resiko jatuh
P:
- Identifikasi karakteristik yang
dapat meningkatkan potensi jatuh
- Pantau cara berjalan,
keseimbangan, dan tingkat
keletihan klien
- Anjurkan untuk meletakkan
barang ditempat yang mudah
dijangkau klien
- Anjurkan untuk meminimalkan
bahaya lingkungan (penerangan
yang cukup, lantai tidak licin)
I:
- Menentukan penyebab yang dapat
meningkatka potensi jatuh (Lantai
licin, tangga tanpa pengaman)
- Memantau cara berjalan pasien
- Menganjurkan pasien meletakkan
barang yang mudah di jangkau
seperti penataan peralatan dapur
dan penataan lemari pakaian
- Menganjurkan klien untuk
membuka jendela untuk
memaksimalkan penerangan

E:
- Rumah klien adalah rumah
panggung sehingga meningkatkan
potensi resiko jatuh
- Pasien berjalan dengan sikit
 membungkuk
- Klien mengaku sudah faham
terkait penataan barang dirumah
dan akan melakukan perubahan.
- Rumah pasien tampak gelap