DIAGNOSA GANGGUAN PERFUSI JARINGAN PERIFER
No Intervensi
1 Catat situasi saat ini atau kondisi yang
dapat mempengaruhi perfusi ke seluruh
siste tubuh
2 Identifikasi adanya faktor atau kondisi
risiko tinggi mis. Merokok, hipertensi yang
tidak terkendal, obesitas, kehamilan, tumor
panggul, paralisis, hiiperkolestrolemia,
vena varikosa, artritis, sepsis
3 Identifikasi adanya lokasi pemakaian yang
ketat, balut tekan, balutan sirkular, gips,
atau alat traksi
4 Tinjau pemeriksaan diagnostik
5 Pastikan apakah adanya dampak pada
fungsi dan gaya hidup
6 Kaji warna kulit, suhu, kelembaban dan
apakah perubahan menyebar atau
terloklisasi
7 Bandingkan suhu dan warna kulit dengan
ekstermitas yang lain saat mengkaji
sirkulasi ekstermitas
8 Kaji adanya lokasi dan tingkat
pembengkakan atau pembentukan edema.
Ukur lingkar ekstermitas dengan mencatat
perbedaan ukuran
9 Ukur pengisian kapiler
10 Catat status nutrisi dan cairan pasien
11 Inspeksi tekstur kulit pada ekstermitas
bawah
12 Palpasi denyut nadi arteri
13 Tentukan kesamaan denyut nadi dan
intensitasnya, bandingkan dengan
ekstermitas yang tidak terkena
14 Evaluasi laporan nyeri ekstermitas dengan
mencatat gejala. Tentukan waktu (pagi-
malam) gejala memburuk, kejadian yang
memicu atau memperburuk
Rasional
Gagal jantung kongestif, penyakit paru, trauma
mayor, syok septik atau hipovelemik,
koagulopati, anemia, sel sabit dapat
mempengaruhi sirkulasi dan perfusi sistemik
Menyebabkan pasien berisiko lebih tinggi untuk
mengalami penyakit vaskuler periferdengan
komplikasi terkait
Dapat menghambat sirkulasi ke ekstermitas
Menentukan lokasi dan keparahan kondisi
Mempengaruhi proses penyembuhan dan
kualitas hidup klien
Membantu dalam menentukan lokasi dan tipe
masalah perfusi
Membantu membedakan tipe masalah
Bermanfaat dalam meaangidentifikasi atau
mengukur edema pada ekstermitas yang terkena
Menentukan keadekuatan sirkulasi sistemik
Malnutrisi energy protein dan penurunan berat
badan menyebabkan jaringan yang iskemik
lebih rentan rusak. Dehidrasi dapat mengurangi
volume darah dan mengganggu sirkulasi perifer
Kerusakan kulit atau ulserasi yang sering kali
menyertai penurunan sirkulasi perifer
Pasien yang mengalami klaudikasi intermitten
dapat teraba denyut nadinya yang menghilang
setelah ambulasi
Mengevaluasi ditribusi dan kualitas aliran darah
dan keberhasilan atau kegagalan terapi
Membantu memisahkan dan membedakan
masalah seperti klaudikasi kronis intermitten
versus kehilangan fungsi dan nyeri akibat
iskemik menetap akut yang berkaitan dengan
kehilangan darah arteri
15 Kaji fungsi motorik dan sensorik
16 Periksa nyeri tekan pada betis atau nyeri
pada dorsofleksi kaki, pembengkakan dan
kemerahan
17 Tinjau pemeriksaan lab
18 Lakukan kolaborasi dalam terapi kondisi
yang mendasari seperti DM, hipertensi,
kondisi jantung-paru, gangguan darah,
cedera traumatis, hipovelemik, hipoksemia
19 Kolaborasi pemberian obat agens
antitrombosit, trombolitik, antibiotik
20 Beri cairan, elektrolit, zat gizi, dan oksigen
sesuai indikasi
21 Bantu atau isyaratkan klien untuk
mengubah posisi dengan interval yang
diatur waktunya bukan menggunakan
adanya nyeri sebagai tanda
22 Tinggikan tungkai jika duduk, namun
hindari angulasi pinggul atau lutut yang
tajam
23 Hindari atau pantau dengan cermat,
penggunaan kompres panas atau dingin
DIAGNOSA KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS
No Intervensi
1 Identifikasi kelompok usia dan etnik pasien tinggi penyakit pernapasan secara umum
yang mungkin beresiko
2 Pastikan pasien memiliki riwayat kondisi
yang menyertai atau kondisi baru dengan
potensial masalah pernapasan
3 Kaji adanya kehamilan, distensi abdomen
dan spasme otot lainnya
4 Catat gejala saat ini dan bagaimana gejala Mengkaji penyakit saat ini dan masala lalu
Masalah dengan ambulasi, hipersensitivitas atau
kehilangan sesasi, kebas, dan kesemutan adalah
perubahan yang dapat menunjukkan disfungsi
nuerovaskular atau iskemia ekstermitas yang
membutuhkan evaluasi lebih lanjut untuk
membedakan masalah
Indikator thrombosis vena dalam meskipun
DVT sering kali muncul tanpa tanda homans
positif
Menentukan lokasi dan tingkat gangguan
Memaksimalkan sirkulasi sistemik dan perfusi
organ
Memperbaiki perfusi jaringan dan fungsi organ
Meningkatkan aliran darah, perfusi dan fungsi
organ yang optimal
Mengubah posisi karena sensasi mungkin
terganggu
Meningkatkan aliran balik vena dan
meminimalkan pembentukan edema
Jaringan dapat mengalami penurunan
sensitivitas akibat iskemia yang meningkatkan
risiko cedera dermal
Implementasi
meningkat pada bayi dan anak serta lansia
yang lemah dan individu yang tinggal di
lingkunan dengan populasi tinggi.
Penting untuk menunjukkan penyebab
masalah saat ini
Distonsi abdomen dan ketegangan otot dapat
mengganggu ekskursi diafragma dan
mengurangi ekspansi paru
 tersebut berkaitan dengan riwayat masa
lalu
5 Catat status emosi seperti bernapas
terengah-engah, menangis dan ansietas,
iritabilitas, meronta, terlihat ketakutan.
6 Evaluasi status pernapasan pasien. Catat
frekuensi dan kedalaman pernapasan
dengan menghitung 1 menit penuh
7 Catat laporan dan persepsi pasien
mengenai penurunan pernapasan.
8 Observasi karakteristik pola napas
9 Auskultasinatau perkusi dada, dengan
menjelaskan adanya, tidak adanya dan
karakter suara napas
10 Observasi ukuran dada, bentuk dada, dan
kesimetrisan pergerakan dada.
11 Catat warna kulit membran mukosa
12 Kaji kognitif dan kesadaran pasien
13 Bantu dan pantau hasil pemeriksaan
diagnostik
14 Bantu dalam terapi kondisi yang menyertai
dengan memberikan obat dan terapi sesuai
instruksi
15 Beri oksigen dengan konsentrasi terendah
yang diperlukan
16 Tinggikan tempat tidur atau minta pasien
duduk tegak dikursi, sangga dengan bantal
untuk mencegah merosot atau tempatkan
pada posisi yang nyaman
17 Ubah posisi pasien secara sering
18 Dorong ambulasi dini dengan
mengguanakan alat bantu sesuai kebutuhan
membantu dalam memilih diagnosis yang
tepat
Perubahan emosi dapat menyertai kondisi
atau mencetuskan atau memperburuk
masalah pernapasan
Frekuensi pernapsan dapat menjadi lebih
cepat atau lebih lambat dari biasanya.
Kedalaman pernapasan dapat sulit dievaluasi
tetapi biasanya ditunjukkan dengan
pernapsan dangkal, normal atau dalam
Pasien akan melaporkan beberapa gejala mis.
Sesak napas saat berbicara aktivitas, atau
istirahat. Dan menunjukkan berbagai tanda
pola napas yang tidak teratur mungkin
patologis dengan perubahan besar pada
kondisi seperti serangan asma berat,
kerusakan batang otak, atau gagal napas
yang akan terjadi
Suara napas yang abnormal mengindikasikan
banyak masalah dan harus dievaluasi serta
dilaporkan untuk intervensi lebih lanjut
Perubahan pergerakan dinding dada dapat
mengganggu pola napas
Jika pucat, kehitaman, sianosis, oksigen
tambahan dan atau intervensi lain mungkin
diperlukan
Mempengaruhi kemampuan untuk mengatur
jalan napas sendiridan bekerja sama dengan
intervensi seperti mengendalikan pernapasan
dan menangani sekresi
Mendiagnosis adanya keparahan penyakit
paru dan gangguan pernapasan
Untuk mengontrol atau mengendalikan
penyebab masalah pernapasan
Untuk kondisi paru yang mendasari dan
masalah pernapasan saat ini
Untuk mingkatkan inspirasi maksimal
Untuk meningkatkan usaha pernapasan dan
ventilasi pada seluruh bagian paru, terutama
jika imobilitas menjadi faktor penyebab
Untuk mencegah awitan dan atau
mengurangi keparahan komplikasi
 individu. Libatkan pasien dalam aktivitas
fisik
19 Arahkan pasien dalam usaha pernapasan
sesuai kebutuhan. Dorong pasien untuk
bernapas lebih perlahan dan dalam.
Gunakan teknik pernapasan bibir
mengkerut
20 Hindari pemberian makan berlebihan
seperti yang mungkin terjadi pada bayi
atau pasien dengan pemberian makan
melalui selang
pernapasan dan meningkatkan kekuatan otot
pernapasan
Untuk membantu pasien dalam
mengendalikan situasi terutama ketika
kondisi berkaitan dengan ansietas
Distensi abdomen dapat mengganggu
pernapasan dan meningkatkan risiko aspirasi