A.

PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ibu “J”
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Pendidikan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status perkawinanan : Kawin
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Jelantik Mamoran, Kec. Klungkung, Kab,
Klungkung
Tanggal masuk : 29 Agustus 2017
Tanggal pengkajian : 4 Agustus 2017
No RM : 212047
Sumber informasi : Wawancara dengan keluarga pasien dan
catatan medis pasien
Sumber biaya : Umum

Penganggung
Nama penanggung jawab : Ibu “P”
Umur :
Agama : Hindu
Alamat : Tojan, Klungkung
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan pasien : Sepupu

2. Alasan Dirawat
1) Keluhan Utama saat MRS : Nyeri pada luka di punggung dan paha kanan
2) Diagnosa medis : Ulkus decubitus + Close Fraktur
intertrochanter femur
 3) Keluhan saat ini : Nyeri pada luka decubitus di punggung, nyeri
pada paha kanan setelah jatuh 3 minggu yang
lalu

4) Riwayat Penyakit
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada luka di bagian punggung. Pasien sebelumnya
hanya tidur di kamar. DM (-), penyakit jantung (-), alergi obat (-).

5) Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun.

6) Data Bio-Psiko-Sosio-Spiritual
Pola fungsi kesehatan (11 Pola Fungsional Gordon)
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak langsung dibawa ke rumah sakit
ketika pasien jatuh dan mengalami patah tulang, tapi pasien dipijat. Pasien baru
dibawa ke rumah sakit 3 minggu kemudian.
b. Pola Nutrisi Metabolik
Keluarga pasien mengatakan pasien makan sedikit-sediki tapi sering. Kadar albumin
pasien rendah dan oleh ahli gizi pasien dianjurkan untuk memakan telur puyuh.
c. Pola eliminasi
Keluarga pasien mengatakan pasien terakhir kali BAB dua hari yang lalu. Pasien
menggunakan kateter urine dan pempers. Pasien tidak mampu menjangkau toilet.
d. Pola Akivitas dan Latihan
1) Kemampuan parawatan Diri

SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi √ √
 Berpakaian/berdandan √ √
Eliminasi/toileting √ √
Mobilitas di tempat tidur √ √
Berpindah √ √
Berjalan √ √
Naik tangga √ √
Berbelanja √ √
Memasak √ √
Pemeliharaan rumah √ √
Tabel 1. Kemampuan perawatan diri
Skor 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain &alat
1 = alatbantu 4 = tergantung/tidakmampu
2 = dibantu orang lain
2) Kebersihan diri
Pasien dimandikan di atas tempat tidur setiap pagi dan sore. Pasien tidak pernah
menggosok gigi selama dirawat di rumah sakit.
3) Aktivitas Sehari-hari
Pasien tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari dengan normal dan hanya berbaring
di tempat tidur sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit.
4) Rekreasi
Pasien tidak pernah lagi melakukan rekreasi selama sakit.
5) Olahraga
Pasien tidak mampu untuk melakukan olahraga selama sakit.
e. Pola tidur dan istirahat
Keluaraga pasien mengatakan pasien jarang bisa tidur nyenyak akibat rasa nyeri di
punggungnya. Pasien tampak mengigau saat tidur dan meracau tidak jelas.
f. Pola kognitif, persepsi, sensori
Pasien berbicara dengan tidak jelas. Pasien mengatakan nyeri di bagian punggung bawah
dan paha kanan. Skala nyeri 4 (1-10)
P / Provoking : Apabila melakukan pergerakan dan bergesekan
Q / Quality : Tajam, perih, dan gatal
 R / Region : Dekat pinggang dan Paha kanan atas
S / Severiy : Sedang
T / Time : Setiap saat terutama malam hari
g. Pola Konsep Diri
1) Body Image : Pasien menglami ulkus decubitus di bagian punggung bawah
2) Role / Peran : Pasien berperan sebagai istri dan ibu dari tiga orang anak. Pasien
tidak memiliki overload peran.
3) Identity : Pasien menyadari keadaanya dan merasa sudah tidak mampu lagi
melakukan apa-apa.
4) Self Esteem : Pasien tidak memiliki rasa minder.
5) Self Ideals : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sudah tidak bisa berpikir
normal dan tidak ingin berusaha selama sakit.
h. Pola Seksual dan Reprduksi
Pasien sudah mengalami menopause.
i. Pola Peran Hubungan
Suami pasien mengatakan pasien sudah tidak bekerja sejak 10 tahun. Hubungan pasien
dengan keluarga baik. Pasien dirawat oleh suaminya. Anak-anaknya sudah menikah dan
bekerja di pesiar.
j. Pola Manajemen Koping Stress
Pasien terus mengeluh terhadap penyakitnya. Pasien juga sudah pasrah dengan
keadaannya.
k. Pola keyakinan-nilai
Pasien tidak mampu melakukan ibadah selama sakit. Namun pasien terlihat sering
menyebut nama Tuhan ketika sedang kesakitan.

7) Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum
Tingkat kesadaran : Compos mentis
GSC : F4, V5, M6
Pernafasan : 20x / menit
Nadi : 70x/ menit
TD : 100/70 mmHg
Suhu : 360 C

2) Pemeriksaan Fisik

Kepala
Inspeksi : Bentuk simetris, rambut beruban, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

Mata
Inspeksi : Simetris, conjungtiva pucat, sklera merah, pupil isokor

Hidung
Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip

Mulut
Inspeksi : Bibir kering, gigi agak kotor,

Telinga
Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada alat bantu pendengaran

Leher
Inspeksi : Tidak ada odema, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

Dada
Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada oedema, tidak ada nyeri
Auskultasi : Tidak ada wheezing dan ronchi, pernafasan normal (24 x/menit)
Perkusi : Suara dada sonar
Abdomen:
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Distensi (-), Tidak ada benjolan, tidak ada lesi (luka), tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Bising usus normal (30 x/menit)
Perkusi : Tympani

Punggung
Inspeksi : terdapat ulkus decubitus di area punggung bawah dekat pantat
Palpasi : tidak ada benjolan

Genetalia
Inspeksi : Terpasang kateter

Ekstremitas : Akral Hangat. Terpasang infuse (RL) di tangan kanan.

8) Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan hematologi

Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

WBC 29.12 [10ᶺ3/uL] 4.60-10.2

NEUT 27.23 [10ᶺ3/uL] 2.00-6.00

LYMPH 1.62 [10ᶺ3/uL] 0.60-5.20

MONO 0.20 [10ᶺ3/uL] 0.10-0.60

EOS 0.00 [10ᶺ3/uL] 0.00-0.40

BASO 0.07 [10ᶺ3/uL] 0.00-0.10

RBC 4.06 [10ᶺ6/uL] 3.80-6.50

 HGB 11.4 [g/dL] 11.5-18.0

HCT 34.0 [%] 37.0-54.0

MCV 83.7 [fL] 80.0-100

MCH 28.1 [pg] 27.0-32.0

MCHC 33.5 [g/dL] 31.0-36.0

RDW-CV 13.5 [%] 11.5-14.5

PLT 214 [10ᶺ3/uL] 150-400

MPV 9.5 [f/L] 7.80-11.0

PCT 0.20 [%] 0.19-0.36

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Analisa Data
NO DATA FOKUS DATA STANDAR POHON MASALAH MASALAH
1 DS : Gangguan pola tidur Gangguan pola
- Px - Px dapat teridur tidur
mengatakan dengan pulas Px kesulitan untuk
kesulitan tidur nyanyak, px
untuk bisa sering terjaga saat
tidur malam hari, meracau
nyenyak saat tidur, pola tidur
tidak normal.
 DO :
- Px sering - Px tidak terjaga Merangsang system
terjaga saat sepanjang aktivasi reticular
malam hari. malam (SAR) menurunkan
- Px sering - px tampak pengeluaran serotonin
meracau saat tenang saat
tidur. tidur. Merangsang korteks
- Pola tidur - Pola tidur serebral unuk
tidak normal normal meningkatkan
pengeluaran seroton

Nyeri

Faktor fisiologis

2) Analisa Masalah
DS : Px mengatakan kesulitan untuk bisa tidur nyenyak
DO : Px sering terjaga saat malam hari. Px sering meracau saat tidur. Pola tidur tidak normal
P : Gangguan Pola Tidur
E : Faktor fisiologis
S : Px kesulitan untuk tidur nyanyak, px sering terjaga saat malam hari, meracau saat tidur,
pola tidur tidak normal.
Proses terjadinya :
Faktor fisiologis (diantaranya nyeri) meransang korteks serebral untuk meningkatkan
pengeluaran seroton. Kemudian proses ini akan meransang system akivasi retikuler (SAR)
untuk meningkatkan pengeluaran serotonin, yang ditandai dengan gejala kesulitan untuk
tidur, sering terjaga saat malam dan menracau tidak jelas, serta pola tidur yang tidak normal.
Akibat jika tidak ditangani : Gangguan pola tidur kronis

3) Rumusan Diagnosa
 1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan factor fisiologis (nyeri) ditandai dengan
kesulitan untuk tidur, sering terjaga saat malam hari, meracau saat tidur, dan pola
tidur tidak normal

C. RENCANA KEPERAWATAN

NO HARI/ DIAGNOSA TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL

TGL/JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Kamis, Gangguan pola Setelah dilakukan NIC :
7/9/17 tidur berhubungan tindakan 1. Ciptakan 1. Lingkungan
21.00 dengan factor keperawatan 3 x 24 ruangan yang yang tenang
fisiologis (nyeri) jam diharapkan tenang dan akan
ditandai dengan masalah pasien dapat mendukung memudahkan
kesulitan untuk teratasi dengan bagi pasien. pasien tidur.
tidur, sering kriteria hasil :
terjaga saat malam NOC : 2. Hindarkan 2. Adanya
hari, meracau saat 1. Jam tidur yang gangguan gangguan akan
tidur, dan pola diobservasi yang tidak menyebabkan
tidur tidak normal 2. Tidur awal perlu. pasien
sampai habis di membutuhkan
malam hari waktu lama
secara konsisten untuk pergi
3. Tempat tidur tidur.
yang nyaman 3. Latih teknik 3. Membuat
4. Perasaan segar relaksasi. perasaan pasien
pada saa bangun menjadi lebih
tidur. rileks.
 5. Mudah bangun 4. Membantu
pada saat yang 4. Lakukan pasien
tepat riual idur. menyiapkan
tidur yang
adekuat
5. Kaji pola 5. Mengatahui
tidur pasien. perkembangan
pola tidur
pasien.
6.
2 Jumat, Gangguan pola Setelah dilakukan NIC :
8/9/17 tidur berhubungan tindakan 1. Ciptakan 1. Lingkungan
21.00 dengan factor keperawatan 3 x 24 ruangan yang yang tenang
fisiologis (nyeri) jam diharapkan tenang dan akan
ditandai dengan masalah pasien dapat mendukung memudahkan
kesulitan untuk teratasi dengan bagi pasien. pasien tidur.
tidur, sering kriteria hasil :
terjaga saat malam NOC : 2. Latih teknik 2. Membuat
hari, meracau saat 1. Jam tidur yang relaksasi. perasaan pasien
tidur, dan pola diobservasi menjadi lebih
tidur tidak normal 2. Tidur awal rileks.
sampai habis di
malam hari 3. Lakukan 3. Membantu
secara konsisten ritual tidur. pasien
3. Tempat tidur menyiapkan
yang nyaman tidur yang
4. Perasaan segar adekuat.
pada saa bangun
tidur. 4. Berikan
4. Membantu
5. Mudah bangun terapi obat
pasien agar bisa
pada saat yang kolaborasi
 tepat dengan tidur.
dokter.

5. Kaji pola
tidur pasien.
5. Mengatahui
perkembangan
pola tidur
pasien.

Sabtu, Gangguan pola Setelah dilakukan NIC :

9/9/17 tidur berhubungan tindakan 1. Ciptakan 1. Lingkungan yang
21.00 dengan factor keperawatan 3 x 24 ruangan yang tenang akan
fisiologis (nyeri) jam diharapkan tenang dan memudahkan
ditandai dengan masalah pasien dapat mendukung pasien tidur.
kesulitan untuk teratasi dengan bagi pasien.
tidur, sering kriteria hasil :
2. Latih teknik
terjaga saat malam NOC : 2. Membuat perasaan
relaksas.
hari, meracau saat 1. Jam tidur yang pasien menjadi
tidur, dan pola diobservasi lebih rileks.
tidur tidak normal 2. Tidur awal
sampai habis di 3. Lakukan ritual 3. Membantu pasien
malam hari tidur. menyiapkan tidur
secara konsisten yang adekuat.
3. Tempat tidur
yang nyaman
4. Perasaan segar 4. Berikan terapi
4. Membantu pasien
pada saa bangun obat kolaborasi
agar bisa tidur.
tidur. dengan dokter
5. Mudah bangun
5. Mengatahui
pada saat yang 5. Kaji pola tidur
perkembangan pola
 tepat pasien tidur pasien.

D. IMPLEMENTASI

HARI/ NO INTERVENSI EVALUASI FORMATIF TTTD

TGL/JAM DX
Kamis, 1 1. Menciptakan ruangan yang Px merasa cukup nyaman
7/9/17 tenang dan mendukung Px terlihat nyaman
21.00 bagi pasien.

21.10 2. Menghindarkan gangguan Px sudah tidak terganggu oleh

yang tidak perlu. keributan di luar.

21.15 3. Melatih teknik relaksasi. Px kesulitan mengikuti teknik

relaksasi

21.20 4. Melakukan ritual tidur. Px tampak merintih

24.00 5. Mengkaji pola tidur pasien Keluarga px mengatakan px tidak

bisa tidur dengan nyenyak.
Px masih sering terbangun dari
tidurnya.
Jumat, 1 NIC :
8/9/17
21.00 1. Menciptakan ruangan yang Px tampak tenang
tenang dan mendukung
bagi pasien.

21.10 2. Melatih teknik relaksasi. Px masih kesulitan melakukan

latihan relaksasi

21.15 3. Melakukan ritual tidur. Px melakukan ritual tidur dengan

menyanyi.

21.20 4. Memberikan terapi obat Px dapat tertidur usai diberikan

kolaborasi dengan dokter. obat

24.00 5. Mengkaji pola tidur pasien Px kembali terbangun di tengah

malam.
Px tampak gelisah.
Sabtu, 1 NIC :
9/9/17
21.00 1. Menciptakan ruangan Px terlihat tenang.
yang tenang dan
mendukung bagi pasien.

2. Melatih teknik relaksasi.

21.10 Px tidak kooperatif untuk
melakukan teknik relaksasi.

3. Melakukan ritual tidur. Px hanya meracau tidak jelas.

21.15
 4. Memberikan terapi obat Kesadaran pasien menurun
21.20 kolaborasi dengan dokter

24.00 5. Mengkaji pola tidur Px masih tidak bisa tidur dengan

pasien. nyenyak dan merasa nyeri.

E. EVALUASI

HARI/TGL/JAM EVALUASI SUMATIF

Jumat, S : Keluarga mengatakan px tidak bisa tidur
8/9/17 dengan nyenyak
00.00 O :Px masih sering terbangun dari tidurnya.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Sabtu S : Px gelisah
9/9/17 O : Px dapat tidur usai minum obat, namun kembali terbangun di
00.00 tengah malam
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Minggu, S : Pasien mengeluh nyeri

10/9/17 O : Pasien masih sering terbangun dari tidurnya dan tampak kesakitan
05.00 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjukan intervensi
 Berikan terapi obat kolaborasi dengan
dokter untuk menghilangkan nyeri dan
membantu pasien agar dapat tidur.

Klungkung, 10 September 2017

Nama Pembimbing / CI Nama Mahasiswa

Putu Agus Sukma Karisma, A.Md.Kep. Ni Luh Putu Desy Trisna Ekayanti

NIP 198880717201001 1 005 NIM P07120216006

Nama Pembimbing / CT

I Nyoman Ribek, S.Pd., S.kep., Ns.

NIP 196106061988031002
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
GANGGUAN KEBUTUHAN ISIRAHAT DAN TIDUR
DI RUANG APEL RSUD KLUNGKUNG
Tanggal 7 s/d 9 September 2017

OLEH
NI LUH PUTU DESY TRISNA EKAYANTI
NIM P07120216006
TINGKA 2A SMT III/ D-IV KEPERAWATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

TAHUN AJARAN 2016/2017