ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Untuk Memenuhi Tugas PBK 3

Keperawatan Gawat Darurat

Dosen Pembimbing :
Sheylla Septina M., S.Kep.Ns.,M.Kep

OLEH :
Sukma Putri Sholikah (10217059)

INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA

FAKULTAS KESEHATAN
PRODI S1 KEPERAWATAN
KEDIRI
2021
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur saya ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala rahmat dan
hidayah-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan asuhan keperawatan gawat darurat dengan
baik dan tepat waktu.
Asuhan keperawatan gawat darurat ini disusun untuk memenuhi tugas PBK 3. Selain
itu, asuhan keperawatan gawat darurat ini disusun untuk memperluas ilmu tentang asuhan
keperawatan pada keadaan gawat darurat.
Saya mengakui masih banyak kekurangan dalam pembuatan asuhan keperawatan ini
karena pengalaman dan pengetahuan yang saya miliki masih kurang. Oleh karena itu, saya
berharap kepada pembaca untuk memberikan masukan-masukan yang bersifat membangun
untuk kesempurnaan asuhan keperawatan gawat darurat ini.
Saya berharap asuhan keperawatan gawat darurat ini dapat bermanfaat bagi pembaca
dalam rangka menambah pengetahuan juga wawasan.

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.................................................................................................................2
DAFTAR ISI..............................................................................................................................3
HALAMAN PENGESAHAN....................................................................................................4
BAB I LAPORAN PENDAHULUAN
A. Definisi................................................................................................................................5
B. Anatomi Fisiologi...............................................................................................................5
C. Klasifikasi...........................................................................................................................7
D. Manifestasi Klinis Terjadinya Gangguan...........................................................................8
E. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi....................................................................................8
F. Masalah yang Terjadi..........................................................................................................9
G. Patofisiologi........................................................................................................................9
H. WOC.................................................................................................................................10
I. Penatalaksanaan................................................................................................................11
J. Asuhan Keperawatan Secara Teori...................................................................................12
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................15
KASUS 2..................................................................................................................................16
BAB 2 ASUHAN KEPERAWATAN.....................................................................................17
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Menurut Brain Injury Association Of America (2009), cidera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital atau degenerative, tetapi disebabkan
oleh benturan fisik dari luar yang dapat mengakibatkan kerusakan kemampuan kognitif
maupun fisik.
Cedera kepala adalah trauma yang mengenai otak disebabkan oleh kekuatan
eksternal yang menimbulkan peubahan tingkat kesadaran dan perubahan kemampuan
kognitif, fungsi fisik, fungsi tingkah laku dan emosional (Widagdo, 2007).
Cidera kepala berat adalah cidera kepala yang mengakibatkan penurunan
kesadaran dengan skor GCS 3-8, mengalami amnesia > 24 jam (Haddad, 2012).

B. Anatomi Fisiologi
Dalam buku Anatomi dan Fisiologi (Ethel Sloane, 2014) :
1. Anatomi dan Fisiologi Kepala
a. Kulit Kepala
Pada bagian ini tidak terdapat banyak pembuluh darah. Bila robek, pembuluh-
pembuluh ini sukar mengadakan vasokonstriksi yang dapat menyebabkan
kehilangan darah yang banyak. Terdapat vena emiseria dan diploika yang dapat
membawa infeksi dari kulit kepala sampai dalam tengkorak(intracranial) trauma
dapat menyebabkan abrasi, kontusio, laserasi, atau avulasi.
b. Tulang Kepala
Terdiri dari calvaria (atap tengkorak) dan basis eranium (dasar tengkorak).
Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuibis tulang tengkorak disebabkan oleh
trauma. Fraktur calvarea dapat berbentuk garis (liners) yang bisa non impresi
(tidak masuk / menekan kedalam) atau impresi. Fraktur tengkorak dapat terbuka
(dua rusak) dan tertutup (dua tidak rusak). Tulang kepala terdiri dari 2 dinding
yang dipisahkan tulang berongga, dinding luar (tabula eksterna) dan dinding
dalam (labula interna) yang mengandung aluralur artesia meningia anterior, indra
dan prosterion. Perdarahan pada arteriaarteria ini dapat menyebabkan
tertimbunya darah dalam ruang epidural.
c. Lapisan Pelindung otak / Meninges
Terdiri dari 3 lapisan meninges yaitu durameter, Asachnoid dan piameter.
1) Durameter adalah membran luas yang kuat, semi translusen, tidak elastis
menempel ketat pada bagian tengkorak. Bila durameter robek, tidak dapat
diperbaiki dengan sempurna. Fungsi durameter :
a) Melindungi otak
b) Menutupi sinus-sinus vena (yang terdiri dari durameter dan lapisan
endotekal saja tanpa jaringan vaskuler)
c) Membentuk periosteum tabula interna.
2) Arachnoid adalah membrane halus, vibrosa dan elastis, tidak menempel pada
dura. Diantara durameter dan arachnoid terdapat ruang subdural yang
merupakan ruangan potensial. Pendarahan subdural dapat menyebar dengan
bebas. Dan hanya terbatas untuk seluas valks serebri dan tentorium. Vena-
vena otak yang melewati subdural mempunyasedikit jaringan penyokong
sehingga mudah cedera dan robek pada trauma kepala.
3) Piameter adalah membran halus yang sangat kaya dengan pembuluh darah
halus, masuk kedalam semua sulkus dan membungkus semua girus, kedua
lapisan yang lain hanya menjembatani sulkus. Pada beberapa fisura dan
sulkus di sisi medial homisfer otak. Prametar membentuk sawan antar
ventrikel dan sulkus atau vernia. Sawar ini merupakan struktur penyokong
dari pleksus foroideus pada setiap ventrikel. Diantara arachnoid dan
parameter terdapat ruang subarachnoid, ruang ini melebar dan mendalam
pada tempat tertentu. Dan memungkinkan sirkulasi cairan cerebrospinal. Pada
kedalam system vena.
d. Otak. Otak terdapat didalam iquor cerebro Spiraks. Kerusakan otak yang
dijumpai pada trauma kepala dapat terjadi melalui 2 campuran :
1) Efek langsung trauma pada fungsi otak
2) Efek-efek lanjutan dari sel- sel otakyang bereaksi terhadap trauma.
Apabila terdapat hubungan langsung antara otak dengan dunia luar (fraktur
cranium terbuka, fraktur basis cranium dengan cairan otak keluar dari hidung /
telinga), merupakan keadaan yang berbahaya karena dapat menimbulkan
peradangan otak. Otak dapat mengalami pembengkakan (edema cerebri) dan
karena tengkorak merupakan ruangan yang tertutup rapat, maka edema ini akan
 menimbulkan peninggian tekanan dalam rongga tengkorak (peninggian tekanan
tekanan intra cranial).
e. Tekanan Intra Kranial (TIK)
Tekanan intra cranial (TIK) adalah hasil dari sejumlah jaringan otak, volume
darah intracranial dan cairan cerebrospiral di dalam tengkorak pada 1 satuan
waktu. Keadaan normal dari TIK bergantung pada posisi pasien dan berkisar ± 15
mmHg. Ruang cranial yang kalau berisi jaringan otak (1400 gr), Darah (75 ml),
cairan cerebrospiral (75 ml), terhadap 2 tekanan pada 3 komponen ini selalu
berhubungan dengan keadaan keseimbangan Hipotesa Monro – Kellie
menyatakan : Karena keterbatasan ruang ini untuk ekspansi di dalam tengkorak,
adanya peningkatan salah 1 dari komponen ini menyebabkan perubahan pada
volume darah cerebral tanpa adanya perubahan, TIK akan naik. Peningkatan TIK
yang cukup tinggi, menyebabkan turunnya batang otak (Herniasi batang otak)
yang berakibat kematian.

C. Klasifikasi
Jika dilihat dari ringan sampai berat, maka dapat kita lihat sebagai berikut (Amin, 2015) :
1. Berdasarkan Patologi
a. Cedera Kepala Primer
Merupakan akibat dari cedera awal. Cedera awal menyebabkan gangguan integritas
fisik, kimia, dan listrik dari sel di area tersebut, yang menyebabkan kematian sel.
b. Cedera Kepala Sekunder
Merupakan cedera yang menyebabkan kerusakan otak lebih lanjut yang terjadi
setelah trauma sehingga meningkatkan TIK tak terkendali.
2. Menurut Jenis Cedera
a. Cedera kepala terbuka kulit mengalami laserasi sampai pada merusak tulang
tengkorak.
b. Cedera kepala tertutup dapat disamakan gagar otak ringan dengan disertai edema
cerebra.
3. Menurut Berat ringannya
a. Cedera kepala ringan (CKR)
Jika GCS antara 14-15, dapat terjadi kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit,
tetapi ada yang menyebut kurang dari 2 jam, jika ada penyerta seperti fraktur
tengkorak, kontusio atau temotom (sekitar 55% ).
 b. Cedera kepala kepala sedang (CKS)
Jika GCS antara 9-13, hilang kesadaran atau amnesia antara 30 menit -24 jam,
dapat mengalami fraktur tengkorak, disorientasi ringan ( bingung ).
c. Cedera kepala berat (CKB)
Jika GCS 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam, juga meliputi contusio cerebral,
laserasi atau adanya hematoina atau edema.

D. Manifestasi Klinis Terjadinya Gangguan

1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
2. Kebingungan
3. Iritabel
4. Pucat
5. Mual dan muntah
6. Pusing kepala
7. Terdapat hematoma
8. Kecemasan
9. Sukar untuk dibangunkan
10. Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung
(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.
11. Peningkatan TD, penurunan frekuensi nadi, peningkatan pernafasan.

E. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi

Menurut NANDA (2013) faktor yang mempengaruhi cidera kepala meliputi :
1. Cedera Akselerasi
Terjadi jika objek bergerak menghantam kepala yang tidak bergerak, missal, alat
pemukul menghantam kepala atau peluru yang ditembakkan ke kepala.
2. Cedera Deselerasi
Terjadi jika kepala bergerak membentur objek diam, seperti pada kasus jatuh atau
tabrakan mobil ketika kepala membentur kaca depan mobil.
3. Cedera Akselerasi-Deselerasi
Sering terjadi dalam kasus kecelakaan kendaraan bermotor dan kekerasan fisik.
4. Cedera Coup-Countre Coup
 Terjadi jika kepala terbentur yang menyebabkan otak bergerak dalam ruang cranial
dan denga kuat mengenai area tulang tengkorak yang berlawanan serta area kepala
yang pertamakali terbentur. Sebagai contoh pasien dipukul dibagian belakang kepala.
5. Cedera Rotasional
Terjadi jika pukulan/benturan menyebabkan otak berputar di dalam rongga
tengkorak, yang mengakibatkan peregangan atau robeknya neuron dalam substansi
alba serta robeknya pembuluh darah yang menfiksasi otak dengan bagian dalam
rongga tengkorak.

F. Masalah yang Terjadi

1. Perdarahan intra cranial
2. Kejang
3. Paresis saraf cranial
4. Meningitis atau abses otak
5. Infeksi pada luka atau sepsis
6. Edema cerebri
7. Timbulnya edema pulmonum neurogenik, akibat peninggian TIK
8. Kebocoran cairan cerebrospinal
9. Nyeri kepala setelah penderita sadar

G. Patofisiologi
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat
terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui
proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah
ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan
kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg
% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh
kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70% akan
terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi serebral seperti kesulitan dalam berbicara,nyeri
di kepakla dan bola mata, tampak berkeringat, bisa muntah, dan terjadi kerusakan fungsi
motorik. Dari sini dapat muncul masalah keperawatan gangguan perfusi jaringan
serebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen
melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah.
 Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat
akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.
Dalam keadaan normal cerebral bood flow (CBF) adalah 50-60 ml/menit/100 gr
jaringan otak yang merupakan 15 % dari cardiac output. Trauma kepala menyebakan
perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-myocardial, perubahan tekanan
vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan
gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan ventrikel, takikardia.
Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana
penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi.
Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuuh darah arteri dan arteriol
otak tidak begitu besar
H. WOC
I. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya
cedera otak sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor sistemik seperti
hipotensi atau hipoksia atau oleh karena kompresi jaringan otak. (Tunner, 36 2000).
Pengatasan nyeri yang adekuat juga direkomendasikan pada pendertia cedera kepala
(Turner, 2000).
Penatalaksanaan umum adalah
1. Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi
2. Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma
3. Berikan oksigenasi
4. Awasi tekanan darah
5. Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik
6. Atasi shock
7. Awasi kemungkinan munculnya kejang.
Penatalaksanaan lainnya:
1. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai
dengan berat ringannya trauma.
2. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi.
3. Pemberian analgetika
4. Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa
40 % atau gliserol 10 %.
5. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).
6. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak dapat
diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5%, aminofusin, aminofel (18 jam
pertama dan terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikana makanan lunak,
Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan. Dextrosa
5% untuk 8 jam pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan dextrosa 5% untuk 8
jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran 37 rendah, makanan diberikan
melalui ngt (2500-3000 tktp). Pemberian protein tergantung nilai urea.
Tindakan terhadap peningkatan TIK yaitu:
1. Pemantauan TIK dengan ketat
2. Oksigenisasi adekuat
3. Pemberian manitol
4. Penggunaan steroid
 5. Peningkatan kepala tempat tidur
6. Bedah neuro.
Tindakan pendukung lain yaitu:
1. Dukungan ventilasi
2. Pencegahan kejang
3. Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi
4. Terapi anti konvulsan
5. Klorpromazin untuk menenangkan klien
6. Pemasangan selang nasogastrik.

J. Asuhan Keperawatan Secara Teori

1. Pengkajian
Penting bagi perawat untuk mengetahui bahwa setiap adanya riwayat trauma pada
servikal merupakan hal yang penting diwaspadai.
a. Identitas pasien
b. Riwayat Penyakit
1) Keluhan Utama
Cedera kepala berat mempunyai keluhan atau gejala utama yang berbeda-
beda tergantung letak lesi dan luas lesi. Keluhan utama yang timbul seperti
nyeri, rasa bebal, kekakuan pada leher atau punggung dan kelemahan pada
ekstremitas atas maupun bawah.
2) Riwayat Penyakit Saat Ini
Pengkajian ini sangat penting dalam menentukan derajat kerusakan dan
adanya kehilangan fungsi neurologik. Medulla spinalis dapat mengalami
cedera melalui beberapa mekanisme, cedera primer meliputi satu atau lebih
proses berikut dan gaya : kompresi akut, benturan, destruksi, laserasi dan
trauma tembak.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Klien dengan cedera medulla spinalis bias disebabkan oleh beberapa penyakit
seperti Reumatoid Artritis, pseudohipoparatiroid, Spondilitis, Ankilosis,
Osteoporosis maupun tumor ganas.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Perlu ditanyakan riwayat penyakit keluarga yang dapat memperberat cedera
medulla spinalis.
 5) Pemeriksaan fisik
Pengkajian ABCDEFGH
Pemeriksaan fisik mengacu pada pengkajian head to toe
2. Diagnosa Keperawatan
a. Intoleransi aktivitas b.d penurunan kesadaran
b. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d perdarahan
c. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sputum
d. Risiko infeksi b.d terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot, dan vaskuler
e. Nyeri akut b.d terputusnya kontinuitas jaringan tulang
3. Intervensi
a. Intoleransi aktivitas
1) Tujuan : Intoleransi aktivitas menurun
2) Kriteria Hasil : Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
meningkat (5)
3) Intervensi
a) Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
b) Monitor kelelahan fisik dan emosional
c) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
d) Lakukan rentang gerak pasif dan / atau aktif
e) Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejaa kelelahan tidak
berkurang
f) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
b. Resiko perfusi serebral tidak efektif
1) Tujuan : Risiko perfusi serebral menurun
2) Kriteria Hasil : Tingkat kesadaran meningkat (5), Kesadaran membaik (5)
3) Intervensi
a) Monitor status pernafasan
b) Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
c) Cegah terjadinya kejang
d) Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
c. Bersihan jalan nafas tidak efektif
1) Tujuan : Bersihan jalan nafas tidak efektif membaik
2) Kriteria Hasil : Produksi sputum menurun (5), Mengi menurun (5)
3) Intervensi
 a) Monitor pola nafas
b) Monitor bunyi nafas
c) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
d) Ajarkan teknik batuk efektif
e) Kolaborasi pemberian bronkodilator jika perlu
d. Resiko infeksi
1) Tujuan : Risiko infeksi menurun
2) Kriteria Hasil : Kemampuan mengidentikasi faktor resiko meningkat (5) ,
kemampuan mencari informasi tentang faktor resiko meningkat (5)
3) Intervensi
a) Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
b) Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
c) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
e. Nyeri akut
1) Tujuan : Nyeri akut menurun
2) Kriteria Hasil : Keluhan nyeri menurun (5), meringis menurun (5)
3) Intervensi
a) Identifikasi lokasi, karakteristik, intensitas nyeri
b) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
c) Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangu nyeri
d) Jelaskan strategi meredakan nyeri
e) Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Haddad, S.H., & Arabi, Y.M. 2010. Critical care manajementof severe traumatic brain injury
in adults. Scan J Trauma ResuscEmerg Med 20 (12) :1-15.

Brain Injury Association of America. 2009. Types of Brain Injury.

http://www.biausa.org/pages/type of brain injury. html. [Accessed 24 Januari 2021].

Widagdo, Wahyu, dkk. 2007. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Tim Penerbit Buku Kesehatan.
 KASUS 2

Pasien yang dijadikan subjek studi kasus adalah Tn. Y.T (inisial) dirawat di ruangan Kelimutu RSUD
Prof. Dr.W.Z Johannes Kupang dengan diagnosa medis CKB (Cedera Kepala Berat).Nomor Rekam
medik pasien adalah 493383. Usia pasien 51 tahun, jenis kelamin laki-laki, suku Timor, menganut
agama Kristen Protestan, pekerjaan pasien adalah sebagai petani, Pendidikan terakhir SD (Sekolah
Dasar), dan bertempat tinggal di Oemofa , Naibonat. Tanggal pengkajian Minggu, 24 Juni 2018. b.
Pengkajian Data Dalam melakukan asuhan keperawatan tahap awal yang penulis lakukan adalah
mengumpulkan data tentang status sehat-sakit pasien. Proses pengumpulan data tentang status sehat-
sakit pasien dengan menggunakan pendekatan wawancara, pemeriksaan fifik, studi dokumentasi, dan
pengobatan. Data tentang status sehatsakit pasien dapat dikategorikan menjadi data subjektif dan data
objektif. Data subjektif diperoleh dengan menggunakan pendekatan wawancara. Sedangkan data
objektif diperoleh dengan melihat kondsi pasien yang dialami pada saat itu. a) Keluhan Utama
Keluarga mengatakan pasien jatuh dari pohon kelapa setinggi 10 meter jam 06.00 pagi tanggal 20 Juni
2018 dan tidak sadarkan diri, setelah itu keluarga membawa pasien ke Puskesmas Oenutono untuk
mendapat pertolongan pertama. Setelah itu pihak Puskesmas merujuk pasien ke RSU Naibonat untuk
mendapatkan pemeriksaan foto rontgen. Pada pukul 16.00 WITA pasien dirujuk kembali ke RSUD
Prof. Dr.W.Z. Johannes Kupang untuk mendapatkan penanganan yang lengkap termasuk pemeriksaan
CT Scan kepala. b) Riwayat Penyakit Sebelumnya Keluarga mengatakan pasien tidak pernah sakit
seperti ini sebelumnya dan jarang pergi ke rumah sakit. Pasien memiliki istri dan 2 orang anak. c)
Riwayat Penyakit Sekarang Keluarga mengatakan pasien tidak sadarkan diri sejak 4 hari yang lalu.
Pasien terpasang infus futrolit 20 tetes per menit, NGT dan dower kateter. d) Pemeriksaan Fisik
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan hasil tandatanda vital, TD : 130/80 mmHg, N : 64 x /
menit, RR : 20 x / menit, S : 36,7º C. Keadaan umum pasien lemah, kesadaran somnolen, nilai GCS :
E1V2M5, Capillary Refill time < 3 detik, inspeksi pupil isokor. Inspeksi kulit ada lecet di pinggang
bagian kanan, skala kekuatan tonus otot 5, ADL pasien semua dibantu oleh perawat dan keluarga
( mandi, berpakaian, toileting, makan dan minum). Hasil pemeriksaan penunjang foto rontgen cervical
dan pelvis yaitu tidak terdapat fraktur. Hasil pemeriksaan penunjang CT Scan kepala adalah terdapat
gumpalan darah di 3 titik pada bagian kepala belakang tepatnya di tulang occipital. Hasil pemeriksaan
laboratorium ialah Urea 22 mg/dl, Creatinin 0,8 mg/dl, AST/SGOT 50 u/L, dan ALT/SGPT 37 u/L.
Pasien mendapatkan terapi obat futrolit 1500 cc / 24 jam, Tetracef 1x1 gr/IV, Ranitidine 2x50 mg/IV,
Ketorolac 2x30 mg/IV, Plasmirex 3x500 mg/IV, Vitamin K 3x10 mg/IV, dan Manitol 4x150 cc/IV.
 BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN

PRODI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR DAN KRITIS

Data umum
Nama : Tn. Y.T
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Oemofa
No. Registrasi : 493383
Diagnosa medis : Cedera Kepala Berat
Tanggal MRS : 20 Juni 2018 Pukul : 16.00
Tanggal pengkajian : 24 Juni 2018 Pukul : 12.00
Bila pasien di IGD
Triage pada pukul : 16.02
Kategori triage :  P1  P2  P3

Data khusus
1. Subyektif
Keluhan utama (chief complaint): Pasien tidak sadarkan diri saat pengkajian

Riwayat penyakit Sekarang :

(Merupakan kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di bawa ke RS
secara lengkap).
Keluarga mengatakan pada tanggal 20 Juni 2018 pasien jatuh dari pohon kelapa setinggi
10 meter dan tidak sadarkan diri, setelah itu keluarga membawa ke Puskesmas Oenutono
lalu dirujuk ke RSU Naibonat untuk foto rontgen kemudian dirujuk kembali ke RSUD
Prof .Dr.W.Z Johannes Kupang untuk mendapatkan pemeriksaan CT Scan kepala.

Keluhan nyeri (PQRST) :

P : Provoking atau Paliatif
...................................................................................................
Q : Qualitas
...................................................................................................
R : Regio
....................................................................................................
S : Severity
…………………………………………………………………
T : Time
…………………………………………………………………

Menurut Skala Intensitas Numerik (Data Subyektif)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research (Data Obyektif)
Intensitas
No Diskripsi
Nyeri
 Ti
1  Pasien mengatakan tidak nyeri
dak Nyeri

 Pasien mengatakan sedikit

 N
2 nyeri atau ringan
yeri Ringan
 Pasien nampak gelisah

 Pasien mengatakan nyeri masih bisa

ditahan / sedang
 N
3  Pasien nampak gelisah
yeri Sedang
 Pasien mampu sedikit
berpartisipasi dlm keperawatan

 Pasien mengatakan nyeri tidak

dapat ditahan / berat
 N  Pasien sangat gelisah
4
yeri Berat  Fungsi mobilitas dan perilaku
pasien
 berubah
 Pasien mengatakan nyeri tidak
 N tertahankan / sangat berat
5 yeri Sangat  Perubahan ADL yang
Berat mencolok
( Ketergantungan ), putus asa
Menurut Wong Baker (Data Obyektif)

Kasus Trauma (SAMPLE) :

S : Signs and symptom
Saat pengkajian pasien tidak sadarkan diri
A : Allergies
Tidak ada alergi
M : Medication
Tidak terkaji
P : Pertinent medical hystory
Cedera kepala berat
L : Last meal (or medication or menstrual period)
Tidak terkaji
E : Events surrounding this incident
Pasien jatuh dari pohon kelapa setinggi 10 meter dan tidak sadarkan diri, setelah itu
keluarga membawa ke Puskesmas Oenutono lalu dirujuk ke RSU Naibonat untuk foto
rontgen kemudian dirujuk kembali ke RSUD Prof .Dr.W.Z Johannes Kupang untuk
mendapatkan pemeriksaan CT Scan kepala.

Riwayat Penyakit yang pernah diderita :

Keluarga mengatakan pasien tidak pernah mempunyai penyakit Cedera Kepala Berat
sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat cedera kepala berat
 Riwayat alergi :
 ya  tidak Jelaskan : ............................................................

2. Obyektif
Keadaan umum :  Baik  Sedang  Lemah

A. AIRWAY
Snoring  Ya  Tidak
Gurgling  Ya Tidak
Stridor  Ya  Tidak
Wheezing  Ya  Tidak
Perdarahan Ya  Tidak
Benda asing  Ya  Tidak Sebutkan................

B. BREATHING
Gerakan dada  Simetris  Asimetris
Gerakan paradoksal  Ya  Tidak
Retraksi intercosta  Ya  Tidak
Retraksi suprasternal  Ya  Tidak
Retraksi substernal  Ya  Tidak
Retraksi supraklavikular  Ya  Tidak
Retraksi Intraklavikula  Ya  Tidak
Gerakan diafragma Normal  Tidak

C. CIRCULATION
Akral tangan dan kaki  Hangat  Dingin
Kualitas nadi  Kuat  Lemah
CRT  < 2 dt  > 2 dt
Perdarahan  Ya  Tidak

D. DISABILITY/STATUS NEUROLOGI
Tingkat kesadaran :
 Alert : sadar dan orientasi baik
 Verbal : respon terhadap suara (sadar tapi bingung atau tidak sadar tapi berespon terhadap
suara
 Pain : tidak sadar tapi berespon terhadap nyeri
 Unresponsive : tidak sadar, tidak ada reflek batuk/reflek gag
GCS Eye: 1 Verbal: 2 Motorik: 5 Total: 8
Pupil :  Isokor  Anisokor
Reaksi terhadap cahaya :  Ya  tidak

E. EXPOSURE/ENVIRONMENT (focus pada area injury)

Inspeksi kulit ada lecet di pinggang bagian kanan. Selain itu terdapat gumpalan darah di 3 titik
pada bagian kepala belakang tepatnya di tulang occipital.

F. FULL OF VITAL SIGN & FIVE INTERVENTIONS

TD : 130/80 mmHg
RR : 20.x/menit
Nadi : 64 x/menit
Suhu : 36,7 ˚C  Rektal  Oral  Aksiler
MAP :……….mmHg
Infus : futrolit 20 tpm
Kateter urine :  Terpasang  tidak
Produksi urine : ±1000 cc/hari
Warna urine :  Kuning jernih  Keruh  Ada darah
 NGT : Terpasang  tidak
Monitor jantung  Terpasang  tidak
Pulse Oxymetri  Terpasang  tidak

Hasil pemeriksaan laboratorium :

A. Darah Lengkap
Leukosit :......................... ( N : 3.500 - 10.000 mL )
Eritrosit :......................... ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit :......................... ( N : 150.000 – 350.000 / mL )
Hemoglobin :....................... ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematokrit :.......................... ( N : 35,0 – 50 gr / dl )
PCV :.......................... ( N : 35 -50 )

B. Kimia Darah
Ureum : 22 mg/dl ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : 0,8 mg/dl ( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT : 50 u/L ( N : 2 – 17 )
SGPT : 37 u/L ( N : 3 – 19 )
BUN :......................... ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :...................... ( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa elektrolit
Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

D. Analisa Gas Darah

PH :........................ ( N : 7,35 – 7,45 )
pCO2 :..................... .. ( N : 35 – 45 mmHg )
pO2 :...................... ..( N : 80 – 100 mmHg )
HCO3 :.........................( N : 21 -28 )
SaO2 :.........................( N : >85 )
Base Excess :........................( N : -3 - +3 )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis Hasil
pemeriksaan
Foto Rontgent Tidak terdapat fraktur
USG -
EKG -
EEG -
CT- Scan Terdapat gumpalan darah di 3 titik pada bagian
kepala belakang tepatnya di tulang occipital
MRI -
Endoscopy -
Lain – lain -

G. GIVE COMFORT
Pasien tidak sadarkan diri sehingga pengkajian give comfort tidak terkaji
H. HISTORY (MIVT)
M : Mechanism
…………………………………………………………………...
I : Injuries Suspected
…………………………………………………………………...
V : Vital sign on scene
…………………………………………………………………..
T : Treatment received
Pasien mendapatkan terapi obat :
- Futrolit 1500 cc / 24 jam,
- Tetracef 1x1 gr/IV
- Ranitidine 2x50 mg/IV
- Ketorolac 2x30 mg/IV
- Plasmirex 3x500 mg/IV
- Vitamin K 3x10 mg/IV
- Manitol 4x150 cc/IV.

I. HEAD TO TOE ASSESSMENT

Kepala
Bentuk  Normal  Tidak
Contusio/memar  Ya Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Rambut dan kulit kepala  Bersih  Kotor
Grimace  Ya  Tidak
Battle’s sign  Ya  Tidak

Mata
Palpebra oedema  Ya  Tidak
Sklera  Ikterik  Kemerahan Normal
Konjungtiva  Anemis  Kemerahan  Normal
Pupil  Isokor  Anisokor
 Midriasis Ø: mm
 Miosis Ø: mm.
Reaksi terhadap cahaya: ...../......
Racoon eyes  Ya  Tidak

Hidung
Bentuk Normal  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Epistaksis  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Pernafasan cuping hidung  Ya  Tidak
Terpasang oksigen: 3 lpm
Gangguan penciuman  Ya Tidak

Telinga
Bentuk  Normal  Tidak
Othorhea  Ya  Tidak
Cairan  Ya  Tidak
Gangguan pendengaran  Ya  Tidak
Luka  Ya  Tidak
Mulut
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Luka  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Muntahan  Ya  Tidak

Leher
Deviasi trakhea  Ya  Tidak
JVD  Normal  Meningkat  Menurun
Pembesaran kelenjar tiroid  Ya  Tidak
Deformitas leher  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Pain/nyeri  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya  Tidak

Thoraks :
Deformitas  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya  Tidak
Gerakan paradoksal  Simetris  Tidak

Paru – paru :
Pola nafas, irama :  Teratur Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kusmaul Cheyne Stokes
 Lain-lain:...........
Suara nafas  Vesikuler  Bronkial  Bronkovesikuler
Suara nafas tambahan :
 Ronkhi  Wheezing  Stridor  Crackles
 Lain-lain:..............
Batuk Ya Tidak Produktif Ya Tidak
Sputum: - Warna................ Jumlah....................... Bau....................
Konsistensi................

Jantung
Iktus cordis teraba pada ICS V
Irama jantung  Reguler  Ireguler
S1/S2 tunggal Ya  Tidak
Bunyi jantung tambahan  Murmur  Gallops Rhitme lain-lain: .........
Nyeri dada  Ya  Tidak
Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah
 Teraba  hilang timbul  tidak teraba
CVP:  Ada Tidak ada
Tempat CVP  Subklavia  Brachialis  Femoralis
Pacu jantung  Ada  Tidak ada
Jenis:  Permanen  Sementara

Abdomen
Jejas  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Distensi  Ya  Tidak
Massa  Ya  Tidak
Peristaltik usus 12 x/menit
Mual  Ya  Tidak
Muntah  Ya  Tidak
Frekuensi............., Jumlah.............cc, warna..............
Pembesarah hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak

Ekstremitas
Deformitas  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Restaint  Ya  Tidak
Kontraktur  Ya  Tidak
Parese  Ya  Tidak
Plegi  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah
Teraba  hilang timbul  tidak teraba
Fraktur  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya, di.........  Tidak

Kekuatan otot 5 5
5 5

Oedema - -
- -

Kulit
Turgor  Baik  Sedang  Jelek
Decubitus  Ada  Tidak Lokasi:…………

Pelvis/Genetalia
Deformitas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya, di.........  Tidak
Kebersihan area genital  Bersih  Kotor
Priapismus  Ya  Tidak
Incontinensia urine  Ya  Tidak
Retensi Urine  Ya  Tidak

POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Makan dan
Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi : 1x Pasien terpasang NGT
Siang : 1x
Malam : 1x
2 Jenis Nasi : Nasi Pasien terpasang NGT
Lauk : Tempe Minum/Infus :
Sayur : Bayam Futrolit 20 tpm
Minum : Kopi,
air putih
3 Pantangan / Tidak ada Tidak ada
Alergi
4 Kesulitan makan Tidak ada Pasien tidak sadarkan
dan minum diri sehingga harus
dipasang NGT
5 Usaha untuk Tidak ada Pasien dipasang NGT
mengatasi
masalah

b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Eliminasi BAB
/ BAK
1 Jumlah / Waktu BAK Pasien terpasang dower
Pagi : 2x kateter
Siang : 1x BAB : Tidak BAB
Malam : 1x
BAB :1x sehari
2 Warna BAB : Kuning Pasien terpasang dower
BAK : Kuning jernih kateter
3 Bau BAB : Khas feses Pasien terpasang dower
BAK : Khas urine kateter
4 Konsistensi BAB : Lunak Pasien terpasang dower
kateter
5 Masalah Tidak ada masalah Pasien terpasang dower
eliminasi eliminasi kateter
6 Cara mengatasi Tidak ada Pasien dipasang dower
masalah kateter

c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Istirahat Tidur Sebelum Sakit Setelah Sakit
1 Jumlah / Waktu Pagi :- Pasien belum sadarkan
Siang : 2 jam diri
Malam : 6 jam
2 Gangguan tidur Tidak ada Pasien belum sadarkan
 diri
3 Upaya mengatasi masalah Tidak ada Pasien belum sadarkan
gangguan tidur diri
4 Hal yang mempermudah tidur Tempat yang nyaman Pasien belum sadarkan
diri
5 Hal yang mempermudah Suara bising Pasien belum sadarkan
bangun diri

d. Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Personal Sebelum Sakit Setelah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi mencuci rambut 2x seminggu -
2 Frekuensi Mandi 2x sehari -
3 Frek. Gosok gigi 2x sehari -
4 Memotong kuku 1x seminggu -
5 Ganti pakaian 2x sehari -

J. INSPECT OF BACK POSTERIOR

Deformitas leher  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak

K. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis
Futrolit 1500 cc / 24 jam, Plasmirex 3x500 mg/IV
Tetracef 1x1 gr/IV Vitamin K 3x10 mg/IV
Ranitidine 2x50 mg/IV Manitol 4x150 cc/IV
Ketorolac 2x30 mg/IV

L. DATA TAMBAHAN LAIN :

.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. Risiko perfusi cerebral tidak efektif
2. Intoleransi aktivitas

Kediri, 23 Januari 2021

(Sukma Putri Sholikah)

 ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1. DS : - Trauma kepala Resiko Perfusi Cerebral Tidak
DO : ↓ Efektif
- Keadaan umum Ektra kranial
lemah ↓
- Tingkat kesadaran Terputusnya kontinuitas
jaringan kulit, otot, dan
somnolen
vaskuler
- GCS = E1V2M5 ↓
- TD = 130/80 mmHg Gangguan suplai darah
↓
Resiko perfusi cerebral
tidak efektif

2. DS : Trauma kepala Intoleransi Aktivitas

- Keluarga pasien ↓
mengatakan pasien Ektra kranial
belum sadarkan diri ↓
Terputusnya kontinuitas
sejak 4 hari yang
jaringan kulit, otot, dan
lalu vaskuler
↓
DO : Perdarahan
- Nadi = 64x / menit ↓
- RR = 20x / menit Perubahan sirkulasi CSS
- ADL pasien semua ↓
dibantu oleh perawat Peningkatan TIK
dan keluarga ↓
Gangguan Kesadaran
(mandi, berpakaian,
↓
toileting, makan, Penurunan kesadaran
dan minum). ↓
Intoleransi aktivitas
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. Y.T

No Rekam Medis : 493383
Hari Rawat ke : 5
NO DX KEP TUJUAN INTERVENSI
1 Resiko Setelah dilakukan Manajemen peningkatan tekanan intrakranial
Perfusi tindakan 3x24 jam Observasi :
Cerebral , diharapkan : - Monitor status pernafasan
Tidak - Tingkat Terapeutik :
Efektif b.d kesadaran - Minimalkan stimulus dengan menyediakan
perdarahan meningkat lingkungan yang tenang
Tingkat - Cegah terjadinya kejang
kesadaran = Kolaborasi :
compos mentis - Kolaborasi pemberian obat sesuai kondisi pasien
- Kesadaran
membaik
GCS = E4V5M6

2 Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen Energi

Aktivitas tindakan 3x24 jam Observasi :
b.d , diharapkan : - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
penurunan - Kemudahan mengakibatkan kelelahan
kesadaran dalam - Monitor kelelahan fisik dan emosional
d.d ADL melakukan
pasien Terapeutik :
aktivitas sehari- - Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
dibantu oleh
perawat dan hari meningkat - Lakukan rentang gerak pasif dan / atau aktif
keluarga Pasien bisa
Edukasi :
melakukan ADL - Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejaa
dengan mandiri
kelelahan tidak berkurang
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. Y.T

Dx Medis : Cedera Kepala Berat

NO TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF

DX
1 23 Jan 20 14.00 Observasi : S:
- Memonitor status kesadaran - Keluarga pasien mengatakan
pasien tingkat kesadaran pasien
Terapeutik : masih belum membaik
- Mengukur TTV pasien
- Mengevaluasi nilai GCS O:
- Mengevaluasi keadaan pupil - GCS = E1V2M5
terhadap cahaya - TD 130 / 80 mmHg
- Mempertahankan kepala dan - Tingkat kesadaran = somnolen
leher pada posisi datar
Jurnal : A:
Pada pasien cedera kepala, - Masalah belum teratasi
tempat tidur penderita
P:
diposisikan sedemikian
- Lanjutkan intervensi 1-4
rupa sehingga kepala
penderita berada 30
derajat lebih tinggi dari
jantung penderita. Posisi
demikian akan
mempermudah drainage
aliran darah balik yang
berasal dari intrakranial.
Posisi ini akan
mengurangi tekanan
intracranial
Sumber :
http://jki.ui.ac.id/index.ph
p/jki/article/download/130
/376
- Memberikan terapi nasal
kanul 3 lpm
Kolaborasi :
- Berkolaborasi pemberian
obat :
 Cairan infus Futrolit 20
tpm
 Injeksi vitamin K 10
mg/IV

2 23 Jan 20 14.50 Observasi : S:

 - Mengidentifikasi gangguan - Keluarga pasien mengatakan
fungsi tubuh yang pasien belum sadarkan diri
mengakibatkan kelelahan
- Memonitor kelelahan fisik O:
dan emosional - Pasien belum sadarkan diri
Terapeutik : - RR = 22x / menit
- Membantu merapikan tempat - Nadi = 64x / menit
tidur pasien - ADL pasien masih dibantu
- Membantu pemberian makan oleh perawat
pasien melalui NGT
Jurnal A:
Setiap selang yang - Masalah belum teratasi
dimasukkan ke dalam
saluran tubuh, misalnya P:
kateter, NGT, maupun - Lanjutkan intervensi 1-6
kanula infus, harus diganti
untuk jangka waktu tertentu.
Perawat sebaiknya
mengingatkan dokter tentang
jadwal penggantian selang
tersebut.
http://jki.ui.ac.id/index.ph
p/jki/article/download/130
/376
- Memberikan aktivitas
motorik untuk mengurangi
terjadinya kejang otot
- Melakukan peraawatan NGT
dan kateter
Edukasi :
- Menganjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejaa
kelelahan tidak berkurang

NO TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF

DX
1 24 Jan 20 07.00 Observasi : S:
- Memonitor status kesadaran - Keluarga pasien mengatakan
pasien tingkat kesadaran pasien
Terapeutik : sudah ada kemajuan
- Mengukur TTV pasien
- Mengevaluasi nilai GCS O:
- Mengevaluasi keadaan pupil - GCS = E3V3M5
terhadap cahaya - TD 130 / 80 mmHg
- Mempertahankan kepala dan - Tingkat kesadaran = somnolen
leher pada posisi datar
 Jurnal : A:
Pada pasien cedera kepala, - Masalah teratasi sebagian
tempat tidur penderita GCS = E3V3M5
diposisikan sedemikian
P:
rupa sehingga kepala
- Lanjutkan intervensi 1-4
penderita berada 30
derajat lebih tinggi dari
jantung penderita. Posisi
demikian akan
mempermudah drainage
aliran darah balik yang
berasal dari intrakranial.
Posisi ini akan
mengurangi tekanan
intracranial
Sumber :
http://jki.ui.ac.id/index.ph
p/jki/article/download/130
/376
- Memberikan terapi nasal
kanul 3 lpm
Kolaborasi :
- Berkolaborasi pemberian
obat :
 Cairan infus Futrolit 20
tpm
 Injeksi vitamin K 10
mg/IV

2 24 Jan 20 08.00 Observasi : S:

- Mengidentifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
- Memonitor kelelahan fisik
dan emosional
Terapeutik :
- Membantu merapikan tempat
tidur pasien
- Membantu pemberian makan
pasien melalui NGT
Jurnal
Setiap selang yang
dimasukkan ke dalam
saluran tubuh, misalnya
kateter, NGT, maupun
kanula infus, harus diganti
- Keluarga pasien mengatakan
tingkat kesadaran sudah ada
kemajuan
O:
- RR = 22x / menit
- Nadi = 64x / menit
- ADL pasien masih dibantu
oleh perawat
A:
- Masalah teratasi sebagian
Keluarga pasien mengatakan
tingkat kesadaran sudah ada
kemajuan
 untuk jangka waktu tertentu. P:
Perawat sebaiknya - Lanjutkan intervensi 1-6
mengingatkan dokter tentang
jadwal penggantian selang
tersebut.
http://jki.ui.ac.id/index.ph
p/jki/article/download/130
/376
- Memberikan aktivitas
motorik untuk mengurangi
terjadinya kejang otot
- Melakukan peraawatan NGT
dan kateter

Edukasi :
- Menganjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejaa
kelelahan tidak berkurang

NO TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF

DX
1 25 Jan 20 09.00 Observasi : S:
- Memonitor status kesadaran - Keluarga pasien mengatakan
pasien pasien sudah sadar
Terapeutik :
- Mengukur TTV pasien O:
- Mengevaluasi nilai GCS - GCS = E4V5M5
- Mengevaluasi keadaan pupil - TD 130 / 80 mmHg
terhadap cahaya - Tingkat kesadaran = compos
- Mempertahankan kepala dan mentis
leher pada posisi datar
Jurnal : A:
Pada pasien cedera kepala, - Masalah teratasi
tempat tidur penderita GCS = E4V5M5
TD 130 / 80 mmHg
diposisikan sedemikian
Tingkat kesadaran = compos
rupa sehingga kepala
mentis
penderita berada 30
derajat lebih tinggi dari P:
jantung penderita. Posisi - Intervensi dihentikan
demikian akan
mempermudah drainage
aliran darah balik yang
berasal dari intrakranial.
Posisi ini akan
mengurangi tekanan
 intracranial
Sumber :
http://jki.ui.ac.id/index.ph
p/jki/article/download/130
/376
- Memberikan terapi nasal
kanul 3 lpm
Kolaborasi :
- Berkolaborasi pemberian
obat :
 Cairan infus Futrolit 20
tpm
 Injeksi vitamin K 10
mg/IV

2 25 Jan 20 09.50 Observasi : S:

- Mengidentifikasi gangguan - Pasien sudah sadarkan diri
fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan O:
- Memonitor kelelahan fisik - RR = 22x / menit
dan emosional - Nadi = 64x / menit
Terapeutik : - ADL pasien bisa sendiri
- Membantu merapikan tempat
tidur pasien A:
- Membantu pemberian makan - Masalah teratasi
pasien melalui NGT RR = 22x / menit
Jurnal Nadi = 64x / menit
Setiap selang yang ADL pasien bisa sendiri
dimasukkan ke dalam
saluran tubuh, misalnya P:
kateter, NGT, maupun - Intervensi dihentikan
kanula infus, harus diganti
untuk jangka waktu tertentu.
Perawat sebaiknya
mengingatkan dokter tentang
jadwal penggantian selang
tersebut.
http://jki.ui.ac.id/index.ph
p/jki/article/download/130
/376
- Memberikan aktivitas
motorik untuk mengurangi
terjadinya kejang otot
- Melakukan peraawatan NGT
dan kateter
Edukasi :
- Menganjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejaa
kelelahan tidak berkurang