MAKALAH

KEPERAWATAN JIWA
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN
KEPERAWATAN “WAHAM”

Disusun Oleh :
KELOMPOK 3

1. AURIZAL AHMAD AZIZ (1711009)

2. IDA PARWATI (1711025)
3. LILY INDRAYANI (1711015)
4. LUTVI FEBRIANA (1711003)
5. NUR ASIZAH YULIANTI (1711010)
6. REZA DWI WAHYUNINGTYAS (1711019)

Pendidikan Ners Semester V Reguler

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Patria Husada
Blitar
Tahun Pelajaran 2019/2020

1
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah berkat rahmat dan karunia dari Allah SWT., penulisan

Makalah ini yang berjudul “Askep Waham” dapat terselesaikan. Shalawat dan
salam dikirimkan ke junjungan alam, Nabi Muhammad SAW yang telah
membimbing umatnya menjadi yang beriman, berilmu, beramal, dan berakhlak
mulia.
Penulis hanyalah manusia biasa sehingga menyadari bahwa materi yang ada
dalam makalah ini belum sempurna. Masih banyak terdapat kesalahan di dalam
makalah ini. Namun, penulis akan selalu berusaha menyempurnakan makalah ini.
Maka dari itu, penulis bersedia menerima saran dan kritikan dari pembaca.
Dengan diselesaikannya makalah ini, penulis berharap makalah ini dapat
bermanfaat untuk semua pembaca.

Blitar, 03 Desember 2019

Penulis

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR i

DAFTAR ISI ii

BAB I PENDAHULUAN 5

1.1 Latar Belakang 5

1.2 Rumusan Masalah 6
1.3 Tujuan 6

BAB II TINJAUAN TEORI 7

2.1 Pengertian 7
2.2 Klasifikasi 7
2.3 Etiologi 8
2.4 Proses terjadinya waham 10
2.5 Manifestasi Klinis 12
2.6 Pathway 13
2.7 Penatalaksanaan 13

BAB III KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 15

3.1 Pengkajian 15
3.2 Diagnosa keperawatan 17
3.3 Intervensi 17

BAB IV APLIKASI KASUS SEMU 23

4.1 Pengkajian 23
4.2 Diagnosa Keperawatan 33
4.3 Analisa Data 33
4.4 Intervensi 34

BAB V PENUTUP 37

5.1 Kesimpulan 37

3
 5.2 Saran 37

DAFTAR PUSTAKA 38

4
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Waham merupakan salah satu jenis gangguan jiwa. Waham sering ditemui
pada gangguan jiwa berat dan beberapa bentuk waham yang spesifik sering
ditemukan pada penderita skizofrenia. Semakin akut psikosis semakin sering
ditemui waham disorganisasi dan waham tidak sistematis. Kebanyakan pasien
skizofrenia daya tiliknya berkurang dimana pasien tidak menyadari
penyakitnya serta kebutuhannya terhadap pengobatan, meskipun gangguan
pada dirinya dapat dilihat oleh orang lain (Tomb, 2003 dalam Purba, 2008).
Menurut Gail W. Stuart, Waham adalah keyakinan yang salah dan kuat
dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan
dengan realitas social.
Waham terjadi karena munculnya perasaan terancam oleh lingkungan,
cemas, merasa sesuatu yang tidak menyenangkan terjadi sehingga individu
mengingkari ancaman dari persepsi diri atau objek realitas dengan menyalah
artikan kesan terhadap kejadian, kemudian individu memproyeksikan pikiran
dan perasaan internal pada lingkungan sehingga perasaan, pikiran, dan
keinginan negatif tidak dapat diterima menjadi bagian eksternal dan akhirnya
individu mencoba memberi pembenaran personal tentang realita pada diri
sendiri atau orang lain ( Purba, 2008 ).
Intensitas kecemasan yang tinggi, perasaan bersalah dan berdosa,
penghukuman diri, rasa tidak mampu, fantasi yang tak terkendali, serta
dambaan-dambaan atau harapan yang tidak kunjung sampai, merupakan
sumber dari waham. Waham dapat berkembang jika terjadi nafsu kemurkaan
yang hebat, hinaan dan sakit yang mendalam (kartono, 1981).
Prevalensi gangguan waham di Amerika Serikat diperkirakan 0,025
sampai 0,03 persen. Usia onset kira-kira 40 tahun, rentang usia untuk onset
dari 18 tahun sampai 90 tahunan, terdapat lebih banyak pada wanita. Menurut
penelitian WHO prevalensi gangguan jiwa dalam masyarakat berkisar satu
sampai tiga permil penduduk. Di Jawa Tengah dengan penduduk lebih kurang

5
 30 juta, maka akan ada sebanyak 30.000-90.000 penderita psikotik. Bila 10%
dari penderita perlu pelayanan perawatan psikiatrik ada 3.000-9.000 yang
harus dirawat. Waham seperti yang digambarkan di atas terjadi pada 65 % dari
suatu sampel besar lintas negara ( Sartorius & jablonsky, 1974 dalam Davison,
2006).
Dari urain diatas, mengingat betapa banyaknya pendererita yang
mengalami gangguan proses fikir: Waham, kita tidak bisa memandanganya
sebelah mata, serta dengan melihat betapa besar peran perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan dalam hal ini kami selaku kelompok
mengankat materi tentang gangguan proses fikir: Waham.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa pengertian dari waham?
2. Apa klasifikasi dari waham?
3. Apa etiologi dari waham?
4. Bagaimana proses terjadinya waham?
5. Apa saja manifestasi klinis waham?
6. Bagaimana pathway/pohon masalah waham?
7. Apa penatalaksanaan waham?

1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian waham
2. Untuk mengetahui klasifikasi waham
3. Untuk mengetahui etiologi waham
4. Untuk mengetahui proses terjadinya waham
5. Untuk mengetahui manifestasi klinis waham
6. Untuk mengetahui pathway/pohon masalah waham
7. Untuk mengetahui penatalaksanaan waham

6
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian
Waham adalah suatu keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian
relitas yang salah, keyakinan yang tidak konsisten dengan tingkat intelektual
dan latar belakang budaya, ketidak mampuan merespon stimulus internal dan
eksternal melalui proses interaksi/informasi secara akurat.
Waham adalah suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara
kuat/terus menerus namun tidak sesuai dengan kenyataan (Budi Anna dkk,
2007). Keyakinan yang salah yang secara kokoh dipertahankan walaupun
tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan realita normal (Stuart
dan Sundeen, 1998).
Waham adalah keyakinan klien yang tidak sesuai dengan kenyataan tetapi
dipertahankan dan tidak dapat dirubah secara logis oleh orang lain, keyakinan
ini berasal dari pemikiran klien dimana sudah kehilangan kontrol (Dep Kes
RI, 1994).
Seseorang yang mengalami waham berfikir bahwa ia memiliki banyak
kekuatan dan bakat serta tidak merasa terganggu jiwanya atau ia merasa
sangat kuat dan sangat terkenal. Hal ini sesudah dengan penjelasan Varcarolis
dalam fundamental of pshyatric mental health nursing (2006 : 39) : grandeur:
think he or she powers and talents that are not possed or is someone fowerful
or famous.

2.2 Klasifikasi waham

Klasifikasi waham yang dijelaskan dalam Buku Ajar Keperawatan
Kesehatan Jiwa (Yusuf,dkk, 2015, p113) dibagi menjadi lima macam, yakni:
a. Waham kebesaran
Meyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus,
diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan

7
 Contoh : “saya ini titisan Bung Karno, punya banyak perusahaan,
punya rumah di berbagai Negara dan bisa menyembuhkan berbagai
macam penyakit.”
b. Waham curiga
Meyakini bahwa ada beberapa orang atau kelompok yang berusaha
merugikan / mencederai dirinya, diucapkan berulang kali tetapi tidak
sesuai kenyataan.
Contoh : “banyak polisi mengintai saya, tetangga saya ingin
menghancurkan hidup saya, suster akan mencuri makanan saya”
c. Waham agama
Memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan, diucapkan
berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan
Contoh : “Tuhan telah menunjuk saya menjadi wali, saya harus terus
menerus memakai pakaian putih setiap hari agar masuk surga.”
d. Waham somatic
Meyakini bahwa tubuh klien atau bagian tubuhnya terganggu, diucapkan
berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan
Contoh : “sumsum tulang saya kosong, saya pasti terserang kanker,
dalam tubuh saya banyak kotoran, tubuh saya telah membusuk, tubuh
saya menghilang.”
e. Waham nihilistic
Meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal, diucapkan
berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh : ”saya sudah menghilang dari dunia ini, semua yang ada disini
adalah roh-roh, sebenarnya saya sudah tidak ada di dunia.”

2.3 Etiologi
Etiologi dari waham yang dijelaskan dalam buku Diagnosa Keperawatan
Psikiatri oleh M.C. Townsend etrdapat enpat teori, yakni :
1. Teori Biologis
Penelitian-penelitian telah mengindikasikan bahwa faktor-faktor
genetik yang pasti mungkin terlibat dalam perkembangan suatu kelainan

8
 kejiwaan (Heston,1997; Gottesman, 1978; di dalam Townsend, 1998).
Tampak bahwa individu-individu yang berada dalam resiko tinggi
terhadap kelainan ini adalah mereka yang mempunyai anggota keluarga
dengan kelainan yang sama (orangtua, saudara kandung, sanak saudara
yang lain)
Secara relatif ada pemelitian baru yang mengatakan bahwa
kelainan skizofrenia mungkin pada kenyataanya merupakan suatu
kenyataan sejak lahir, terjadi pada bagian hipokampus otak. Pengamatan
mempelihatkan adanya suatu “kekacauan” dari sel-sel piramidal di
dalam otak dari orang-orang yang menderita skizofrenia, tetapi sel-sel
tersebut pada otak orang-orang yang tidak mengalami skizifrenia
tampak tersusun rapi (Scheibel,1991; dalam Townsend 1998).

2. Teori Psikososial
Digambarkan perkembangan skizofrenia sebagai suatu
perkembangan disfungsi keluarga (Bowen, 1978; dalam Townsend,
1998). Konflik diantara suami istri memengaruhi anak, dan
menghasilkan keluarga yang selalu berfokus pada ansietas. Di masa
anak harus meninggalkan ketergantungan pada orangtua dan masuk ke
masa dewasa, anak tidak akan mampu memenuhi tugas perkembangan
masa dewasanya.

3. Teori Interpersonal
Orang yang mengalami psikosis akan menghasilkan suatu
huhungan orangtua-anak yang penuh ansietas tinggi (Sillivan, 1953,
dalam Townsend,1998). Anak menerima pesan-pesan yang
membingungkan dan penuh konflik dari orang tua dan tidak mampu
membentuk rasa percaya diri kepada orang lain. Bila tingkat ansitas
yang tinggi dipertahankan maka konsep diri anak akan mengalami
ambivalen. Suatu kemunduran spikosis memberika tanda-tanda ansietas
dan rasa tidak aman dalam suatu hubungan yang intim/akrab.

9
 4. Teori Psikodinamik
Hartman (1964) dalam Townsend menegaskan bahwa psikosis
adalah hasil dari suatu ego yang lemah, perkembangan yang dihambat
oleh suatu hubungan saling mempengaruhi antara anak dan orangtua.
Karena ego menjadi lemah, penggunaan mekanisme pertahanan ego
pada waktu ansitas yang ekstrim menjadi suatu yang maladaptif dan
perilakunya sering kali merupakan penampilan segemn “id” dama
kepribadian.

2.4 Proses terjadinya waham

Proses terjadinya waham yang dijelaskan dalam Buku Ajar

Keperawatan Kesehatan Jiwa oleh Yusuf,dkk, 2015 terjadi dalam enam
fase, yakni:

a. Fase kebutuhan manusia rendah (lack of human need)

Waham diawali dengan terbatasnya berbagai kebutuhan pasien
baik secara fisik maupun psikis. Secara fisik, pasien dengan
waham dapat terjadi pada orang dengan status sosial dan ekonomi
yang sangat terbatas. Biasanya pasien sangat miskin dan menderita.
Keinginan ia untuk memenuhi kebutuhan hudupnya mendorongnya
untuk emlakukan kompensasi yang salah. Hal itu terjadi karena
adanya kesenjangan antara kenyataan (reality), yaitu tidak
memiliki finansial yang cukup dengan ideal diri (self ideal) yang
sangat ingin memiliki berbagai kebutuhan, seperti mobil, rumah,
atau telepon genggam.

b. Fase kepercayaan diri rendah (lack of self esteem)

Kesenjangan antara ideal diri dengan kenyataan serta dorongan
kebutuhan yang tidak terpenuhi menyebabkan pasien megalami
perasaan menderita, malu, dan tidak berharga.

10
c. Fase pengendalian internal dan eksternal (control internal and
external)
Pada tahapan ini, pasien mencoba berpikir rasional bahwa apa yang
ia yakini atau apa yang ia katakan adalah kebohongan, menutupi
kekurangan, dan tidak sesuai dengan kenyataan. Namun,
menghadapi kenyataan bagi pasien adalah suatu yang sangat berat,
karena kebutuhannya untuk diakui, dianggap penting, dan diterima
lingkungan menjadi prioritas dalm hidupnya, sebab kebutuhan
tersebut belum terpenuhi sejak kecil secara optimal. Lingkungan
sekitar pasien mencoba memberikan koreksi bahawa sesuatu yang
dikatakan pasien itu tidak benar, tetapi hal ini tidak dilakukan
secara adekuat karena besarnya toleransi dan keinginan
menjadiperasan. Lingkungan hanya menjadi pendengar pasif tetapi
tidak mau konfrontatif berkepanjangan dengan alasan pengakuan
pasien tidak merugikan orang lain.

d. Fase dukungan lingkungan (environment supprt)

Dukungan lingkungan sekitar yang mempercayai (keyakinan)
pasien dalam lingkungannya menyebabkan pasien merasa
didukung, lama-lama kelamaan pasien menganggap sesuatu yang
dikatakan tersebut sebagai suatu kebenaran karena seringnya
diulang-ulang. Oleh karenanya, mulai terjadi kerusakan kontrol diri
dan tidak berfungsinya norma (superego) yang ditandai dengan
tidak ada lagi perasaan dosa saat berbohong.

e. Fase nyaman (comforting)

Pasien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya serta
mengangga- bahwa semua orang sama yaitu akan mempercayai
dan mendukungnya. Keyakinan sering disertai halusinasi pada saat
pasien menyendiri dari lingkungannya. Selanjutnya, pasien lebih
sering menyendiri dan menghindari interaksi sosial (isolasi sosial).

11
 f. Fase peningkatan (improvinf)
Apabila tidak adanya konfrontasi dan berbagai upaya koreksi,
keyakinan yang salah pada pasien akan meningkat. Jenis waham
yang sering berkaitan dengan kejadian traumatik masa lalu atau
berbagai kebutuhan yang tidak terpenuhi (rantai yang hilang).
Waham bersifat menetap dan sulit dikoreksi. Isi waham dapat
menimbulkan ancaman diri an orang lain.

2.5 Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala dari perubahan isi pikir waham, yaitu pasien menyatakan
dirinya sebagai seorang besar, mempunyai kekuatan, pendidikan, atau
kekayaan luar biasa, serta pasien menyatakan perasaan dikejar-kejar orang
lain atau sekelompok orang. Selain itu, pasien menyatakan perasaan
mengenai penyakt yang ada dalam tubuhnya, menarik diri dan isolasi, sulit
menjalin hubungan interpersonal dengan orang lain, rasa curiga yang
berlebihan, kecemasan yang meningkat, sulit tidur, tampak apatis, suara
memelan, ekspresi wajah datar, kadang tertawa atau menangis sendiri, rasa
tidak percaya kepada orang lain, dan gelisah (Yusuf, dkk, 2015, p113).

Tanda dan gejala waham dapat juga dikelompokan sebagai berikut:

1. Kognitif
a. Tidak mampu membedakan nyata dengan tidak nyata
b. Individu sangat percaya pada keyakinan
c. Sulit berpikir realita
d. Tidak mampu mengambil keputusan
2. Afektif
a. Situasi tidak sesuai dengan kenyataan
b. Afek tumpul
3. Perilaku danhubungan sosial
a. Hipersensitif
b. Hubungan interpersonal dengan orang lain dangkal
c. Depresi

12
 d. Ragu-ragu
e. Mengancam secara verbal
f. Aktivitas tidak tepat
g. Stereotipe
h. Impulsif
i. Curiga
4. Fisik
a. Kebersihan kurang
b. Muka pucat
c. Sering menguap
d. Berat badan menurun
e. Nafsu mkan berkurang dan sulit tidur

2.6 Pathway
Kerusakan Komunikasi Resiko tinggi mencederai diri
sendiri orang lain dan lingkungan

Perubahan isi pikir: Waham

Gangguan konsep diri: Harga diri rendah

2.7 Penatalaksanaan
Perawatan dan pengobatan harus secepat mungkin dilaksanakan karena,
kemungkinan dapat menimbulkan kemunduran mental. Penatalaksanan klien
dengan waham meliputi farmakoterapi, dan terapi lainnya seperti terapi
spikomotor, terapi rekreasi, terapi somatik, terapi seni, terapi tingkah laku,
terapi keluarga, terapi spiritual dan terapi okupsi yang semuanya bertujuan
untuk memperbaiki perilaku klien dengan waham pada gangguan
skizofrenia. Penatalaksaan yang terakhir adalah rehabilitasi sebagai suatu

13
proses refungsionalisasi dan pengembangan bagi klien agar mampu
melaksanakan fungsi sosialnya secara wajar dalam kehidupan masyarakat.

14
 BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
a. Identitas Klien Informan
Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan
klien tentang: Nama klien, panggilan klien, Nama perawat, tujuan,
waktu pertemuan, topik pembicaraan.
b. Alasan Masuk
Tanyakan pada keluarga atau klien hal yang menyebabkan klien dan
keluarga datang ke Rumah Sakit, yang telah dilakukan keluarga untuk
mengatasi masalah dan perkembangan yang dicapai.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Tanyakan pada klien atau keluarga, apakah klien pernah mengalami
gangguan jiwa pada masa lalu, pernah melakukan, mengalami,
penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan
dalam keluarga dan tindakan kriminal.
d. Aspek Fisik
Mengukur dan mengobservasi tanda-tanda vital: TD, nadi, suhu,
pernafasan. Ukur tinggi badan dan berat badan, kalau perlu kaji fungsi
organ kalau ada keluhan.
e. Aspek Psikososial
Membuat genogram yang memuat paling sedikit tiga generasi yang
dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga, masalah yang
terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh.
f. Konsep Diri.
a) Citra tubuh
Biasanya pasien dengan waham miliki perasaan negatif terhadap diri
sendiri.
b) Identitas diri
Pada pasien dengan waham kebesaran misalnya mengaku seorang
polisi padahal kenyataan nya tidak benar.

15
c) Peran Klien
Berperan sebagai kepala keluarga dalam keluarganya.
d) Ideal diri
Klien berharap agar bisa cepat keluar dari RSJ karena ia bosan sudah
lama di RSJ.
e) Harga diri
Adanya gangguan konsep diri : harga diri rendah karena perasaan
negatif terhadap diri sendiri, hilangnya rasa percaya diri dan merasa
gagal mencapai tujuan.
f) Hubungan Sosial
Pasien dengan waham biasanya memiliki hubungan sosial yang tidak
haramonis.
g) Spiritual.
Nilai dan Keyakinan : Biasanya pada pasien dengan waham agama
meyakini agamanya secara berlebihan.
h) Kegiatan Ibadah
Biasanya pada pasien dengan waham agama melakukan ibadah
secara berlebihan.
i) Status Mental.
j) Penampilan
Pada pasien waham biasanya penampilan nya sesuai dengan waham
yang ia rasakan. Misalnya pada waham agama berpakaian seperti
seorang ustadz.
k) Pembicaraan
Pada pasien waham biasanya pembicaraan nya selalu mengarah ke
wahamnya, bicara cepat, jelas tapi berpindah-pindah, isi
pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan.
l) Aktivitas Motorik
Pada waham kebesaran bisa saja terjadi perubahan aktivitas yang
berlebihan.

16
 m) Alam Perasaan
Pada waham curiga biasanya takut karena merasa orang-orang akan
melukai dan mengancam membunuhnya. Pada waham nihilistik
merasa sedih karena meyakini kalau dirinya sudah meninggal.
n) Interaksi Selama Wawancara
Pada pasien waham biasanya di temukan :
1) Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan
kebenaran dirinya.
2) Curiga : menunjukkan sikap / perasaan tidak percaya pada
orang lain.
o) Isi Pikir
Pada pasien dengan waham Kebesaran biasanya : klien mempunyai
keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang
disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
p) Proses Pikir
Pada pasien waham biasanya pikiran yang tidak realistis, flight of
ideas, pengulangan kata-kata.
q) Tingkat Kesadaran
r) Biasanya masih cukup baik

3.2 Diagnosa keperawatan

a. Harga diri rendah kronis
b. Gangguan isi fikir : waham
c. Gangguan komunikasi verbal
d. Resiko perilaku kekerasan

3.3 Intervensi

NO SDKI SLKI SIKI

1. Harga Diri Setelah dilakukan tindakan Manajemen prilaku
Rendah Kronis keperawatan selama 1x24 jam Observasi
diharapkan harga diri 1. Identifikasi harapan untuk

17
meningkat dengan kriteria hasil:
 Penilaian diri positif
meningkat
 Perasaan memiliki
kelebihan atau kemampuan
positif meningkat
 Penerimaan penilain positif
terhadap diri sendiri
meningkat
 Minat mencoba hal baru
meningkat
 Berjalan menampakkan
wajah meningkat
 Postur tubuh menampakkan
wajah meningkat
 Konsentrasi meningkat
 Tidur meningkat
 Kontak mata meningkat
 Gairah aktivitas meningkat
 Aktif meningkat
 Percaya diri berbicara
meningkat
 Perilaku asertif meningkat
 Kemampuan membuat
meningkat
 Keputusan meningkat
 Perasaan malu menurun
 Perasaan bersalah menurun
 Perasaan tidak mampu
melakukan apapun menurun
 Meremehkan kemampuan
mengendalikan prilaku
Terapeutik
1. Diskusikan tanggungjawab
terhadap perilaku
2. Jadwalkan kegiatan terstuktur
3. Ciptakan dan pertahankan
lingkungan dan kegiatan perawatan
dan konsisten setiap dinas
4. Tingkatkan aktifitas fisik sesuai
kemampuan
5. Batasi jumlah pengunjung
6. Bicara dengan nada rendah dan
tenang
7. Lakukan kegiatan pengalihan
terhadap sumber agitasi
8. Cegah perilaku pasif dan agresif
9. Beri penguatan positif terhadap
keberhasilan mengendalikan
perilaku
10. Lakukan pengekangan fisik sesuai
indikasi
11. Hindari bersikap menyudutkan dan
menghentikan pembicaraan
12. Hindari sikap mengancam dan
berdebat
13. Hindari berdebat atau menawar
batas prilaku yang telah ditetapkan
Edukasi
1. Informasikan keluarga bahwa
keluarga sebagai dasar
pembentukan kognitif
18
 mengatasi masalah menurun
 Ketergantungan dan
penguatan secara berlebihan
menurun
 Pencarian penguatan secara
berlebihan menurun

2 Perubahan Pola Setelah dilakukan tindakan Manajemen waham

Pikir : Waham keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan status orientasi
membaik dengan kriteria hasil :
 Produktifitas meningkat
 Verbalisasi waham menurun
 Perilaku waham menurun
 Khawatir menurun
Observasi
1. Monitor waham yang isinya
membahayakan diri sendiri, orang
lain dan lingkungan
2. Monitor efek terapeutik dan
efek samping obat
Terapeutik

 Curiga menurun 1. Bina hubungan interpersonal

 Sikap bermusuhan menurun saling percaya

2. Tunjukkan sikap tidak menghakimi
 Tegang menurun
secara konsisten
 Menarik diri menurun
3. Diskusikan waham dengan
 Perilaku sesuai realita
berfokus pada perasaan yang
membaik
mendasari waham
 Isi fikir sesuai realita
4. Hindari perdebatan tentang
membaik
keyakinan yang keliru,
 Pembicaraan membaik
nyatakan keraguan sesuatu fakta
 Konsentrasi membaik
5. Hindari memperkuat gagasan
 Pola tidur membaik
waham
 Kemampuan mengambil
6. Sediakan lingkungan aman dan
keputusan membaik
nyaman
 Proses fikir membaik
7. Berikan aktifitas rekreasi dan
 Keperawatan diri membaik
pengalihan sesuai kebutuhan
8. Lakukan intervensi pengontrolan

19

3 Gangguan Setelah dilakukan tindakan
komunikasi keperawatan selama 1x24 jam
verbal diharapkan komunikasi verbal
meningkat dengan kriteria hasil:
 Kemampuan berbicara
meningkat
 Kemampuan mendengar
meningkat
 Kesesuaian ekspresi wajah
atau tubuh meningkat
 Kontak mata meningkat
 Afasia menurun
 Dispasia menurun
 Apraksia menurun
 Disleksia menurun
 Disatria menurun
 Afonia menurun
perilaku waham
Edukasi
1. Anjurkan mengungkapkan dan
memfalidasi waham dengan orang
yang di percaya
2. Anjurkan melakukan rutinitas
harian sesuai konsisten
3. Latih manajemen stress
4. Jelaskan tentang waham serta
penyakit terkait, cara mengatasi
dan obat yang diberikan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi
Promosi komunikasi efektif
Observasi
1. Identifikasi prioritas metode
komunikasi yang digunakan
sesuai dengan kemampuan
2. Identifikasi sumber pesan secara
jelas
Terapeutik
1. Fasilitasi mengungkapkan isi pesan
dengan jelas
2. Fasilitasi penyampaian struktur
pesan secara logis
3. Dukung pasien dan keluarga
menggunakan komunikasi efektif
Edukasi
1. Jelaskan perlunya komunikasi
efektif
2. Ajarkan memformulasikan pesan
20
  Dislalia menurun
 Pelo menurun
 Gagap menurun
 Respon prilaku membaik
 Pemahaman komunukasi
membaik
4 Resiko perilaku Setelah dilakukan tindakan
kekerasan keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan kontrol diri
meningkat dengan kriteria hasil:
 Verbalisasi ancaman kepada
orang lain menurun
 Verbalisasi
umpatan menurun
 Perilaku menyerang
menurun
 Perilaku melukai diri
sendiri/orang lain menurun
 Perilaku merusak
lingkungan sekitar menurun
 Perilaku agresif/amuk
menurun
 Suara keras menurun
 Bicara ketus menurun
 Verbalisasi keinginan bunuh 3. Latih mengurangi kemarahan
diri menurun
 Verbalisasi isyarat bunuh
diri menurun
 Verbalisasi ancaman bunuh
diri menurun
dengan tepat
Pencegahan perilaku kekerasaan
Observasi
1. Monitor adanya benda yang
berpotensi membahayakan
2. Monitor keamanan barang yang
dibawa oleh pengunjung
3. Monitor selama penggunaan barang
dapat membahayakan
Terapeutik
1. Pertahankan lingkungan bebas dari
bahaya secara rutin
2. Libatkan keluarga dalam perawatan
Edukasi
1. Anjurkan pengunjung dan
keluarga untuk mendukung
keselamatan pasien
2. Latih cara mengungkapkan
perasaan secara asertif
secara verbal dan verbal
21
 Verbalisasi rencana bunuh
diri menurun
 Verbalisasi kehilangan
hubungan yang penting
menurun
 Perilaku merencanakan
bunuh diri menurun
 Euforia menurun
 Alam perasaan depresi

22
 BAB IV

CONTOH KASUS DAN PEMBAHASAN

Mas Putro (20 tahun) masuk RSJ Menur Surabaya tanggal 23 Mei 2016.Klien
dibawa ke RSJ oleh ibunya karena sudah mulai berbicara yang tidak jelas dan
tidak sesuai realitas.Mas Putro selalu berbicara “Saya ini titisan Nabi Yusuf.Saya
ini adalah orang yang terganteng sejagad raya.Saya ini direktur perusahaan
terbesar di dunia.Saham saya dimana-mana.Semua wanita didunia ini akan
terpukau jika melihat diri saya”. 3 tahun yang lalu klien pernah datang ke URJ
dengan keluhan yang sama. Klien memiliki sosial-ekonomi yang kurang baik dan
terbatasnya kebutuhan-kebutuhannya.Ibu klien menjelaskan bahwa, karakter klien
sebelumnya adalah seorang anak yang sombong. Dan pada suatu ketika keinginan
Mas Putro untuk mebeli motor tidak bisa dipenuhi oleh ibunya. Itu pula awal
masalah Mas Putro dibawa ke URJ.TTV menunjukan TD 120/80 mmHg, N
90x/mnt, RR 20x/mnt, S 370C, TB 177 cm, BB 60kg. Keluhan fisik tidak ada,
pasien tampak bersemangat

4.1 Pengkajian
FORMULIR PENGKAJIANKEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RUANGAN RAWAT : RUANG RINDU,TANGGAL DIRAWAT : 23 Mei
2016
A. IDENTITAS KLIEN
 Nama: Putro (L)
 Umur: 20 Tahun
 Tgl Pengkajian : 30 Mei 2016
 No. RM: 008
 Informasi: Ibu Klien

B. ALASAN MASUK
Klien mulai bicara yang tidak jelas mengenai dirinya. Klien meyakini
bahwa dirinya memiliki kekuasaan khusus.

23
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya.

Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan 17

Kekerasan dalam keluarg a

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3: Keinginan klien untuk membeli motor tidak

bisa dipenuhi oleh ibunya.

Masalah Keperawatan :-

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya Tidak

Masalah Keperawatan :-

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

3 Tahun yang lalu keinginan klien untuk membeli sepeda motor tidak
dapat dipenuhi oleh ibunya.
Masalah Keperawatan: -

D. FISIK
1. Tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 90x/mnt S : 370 C P : 20x/mnt
2. Ukur : TB : 177 cmBB : 60 kg
3. Keluhan fisik : Ya Tidak

24
 Jelaskan : Keluhan fisik tidak ada. Klien tampak
bersemangat.

Masalah keperawatan :-

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan : Klien sangat dekat dengan ibunya.

Masalah Keperawatan : -

2. Konsep diri
b. Gambaran diri : tidak ditemukan masalah
c. Identitas : tidak ditemukan masalah
d. Peran : tidak ditemukan masalah
e. Ideal diri : tidak ditemukan masalah
f. Harga diri : tidak ditemukan masalah

Masalah Keperawatan : -

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Ibu Klien
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : tidak
ditemukan masalah
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : tidak ada
hambatan

Masalah keperawatan: -

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tidak ditemukan masalah

25
 b. Kegiatan ibadah : Tidak ditemukan masalah

Masalah Keperawatan : -

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak

seperti biasanya

Jelaskan : klien lebih suka memakai satu pakaiannya yang dianggap paling
mewah.

Masalah Keperawatan : -

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

Pembicaraan

jelaskan : klien berbicara baik, seperti biasanya.

Masalah Keperawan : -

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : aktifitas motorik baik

Masalah Keperawatan : -

26
4. Alam perasaaan

Sedih Ketakuta n Putus s Khawatir Gembira

berlebih a

Jelaskan : Klien marasa sangat bergembira dengan keyakinan yang ia miliki.

Masalah Keperawatan : -

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Terkadang klien terlalu bergembira, terkadang klien berdiam diri.

Masalah Keperawatan : risiko kerusakan komunikasi verbal

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata Defensif Curiga

(-)

Jelaskan : Klien mempertahankan keyakinannya bahwa dia orang terkaya,

terganteg, dan merupakan titisan Nabi Yusuf

Masalah Keperawatan : -

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : Tidak mengalami masalah

Masalah Keperawatan : -

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

27
 flight of idea blocking persevarasi

Jelaskan : Klien berulang kali mengungkapkan bahwa dia orang terkaya,

terganteg, dan merupakan titisan Nabi Sulaiman

Masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Klien mengaku bermimpi bertemu dengan Nabi Sulaiman dan diberi
tahu bahwa ia adalah titisannya.

Masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : Tidak ditemukan

Masalah Keperawatan : -

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka

pendek

28
 gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : Klien mengaku memiliki banyak perusahaan dan saham dimana

mana.

Masalah Keperawatan : perubahan proses pikir

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu

berhitung sederhana

Jelaskan : Tidak ditemukan masalah

Masalah Keperawatan : -

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : Tidak ada gangguan

Masalah Keperawatan : -

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar

dirinya

Jelaskan : Klien merasa tidak sakit dan perlu pertolongan

Masalah Keperawatan : perubahan proses pikir

G. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

29
 Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan :Tidak ada masalah

Masalah Keperawatan :-

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 13.00 s/d 15.00

Tidur malam lama : 21.00 s/d 02.00

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

9. Kegiatan di luar rumah

30
 Belanja Ya tidak

Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan : -

Masalah Keperawatan : -

H. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya lainnya

Masalah Keperawatan : -

I. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

Masalah dengan pendidikan, spesifik

31
 Masalah dengan pekerjaan, spesifik

Masalah dengan perumahan, spesifik

Masalah ekonomi, spesifik

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

Masalah lainnya, spesifik

Masalah Keperawatan : -

J. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya : -

Masalah Keperawatan : -

32
4.2 Diagnosa
a. Perubahan proses pikir: waham berhubungan dengan harga diri rendah
b. Risiko kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham

4.3 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS : Perubahan isi fikir: Waham kebesaran
 Klien mengatakan Waham
bermimpi bertemu
dengan Nabi
Sulaiman dan diberi Gangguan konsep diri:
tahu bahwa ia adalah Harga diri rendah
titisannya.
 Klien mengatakan
keyakinannya bahwa
dia orang terkaya,
terganteg, dan
merupakan titisan
Nabi Yusuf
 Klien mengatakan
bahwa ia juga memiliki
kekuasaan khusus.
 Klien juga mengatakan
bahwa klien adalah
direktur perusahaan
terbesar di dunia.

DO:
 Klien meyakini
bahwa dirinya
merupakan titisan
Nabi Yusuf
 Klien selalu berbicara

33
 berlebihan
 Klien
mengangap
dirinya kebal
2. DS : - Kerusakan Komunikasi Gangguan komunikasi
verbal
DO :
 Klien tidak mau Perubahan isi fikir:
memulai pembicaraan Waham
sebelum dimulai oleh
perawat
 Kadang hanya diam Gangguan konsep diri:
saja Harga diri rendah

 Sering tidak
nyambung ketika
menjawab pertanyaan
 Klien sulit memahami
komunikasi
 Klien tidak menangapi
ketika di ajak berbicara

4.4 Intervensi

NO SDKI SLKI SIKI

1. Perubahan Pola Setelah dilakukan tindakan
Pikir : Waham keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan status orientasi
membaik dengan kriteria hasil :
 Verbalisasi waham menurun
 Perilaku waham menurun
 Perilaku sesuai realita
Manajemen waham
Observasi
1. Monitor waham yang isinya
membahayakan diri sendiri, orang
lain dan lingkungan
2. Monitor efek terapeutik dan
efek samping obat
Terapeutik

34
 membaik
 Isi fikir sesuai realita
membaik
 Pembicaraan membaik
 Konsentrasi membaik
 Kemampuan mengambil
keputusan membaik
 Proses fikir membaik
2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan
1. Bina hubungan interpersonal
saling percaya
2. Tunjukkan sikap tidak menghakimi
secara konsisten
3. Diskusikan waham dengan
berfokus pada perasaan yang
mendasari waham
4. Hindari perdebatan tentang
keyakinan yang keliru,
nyatakan keraguan sesuatu fakta
5. Hindari memperkuat gagasan
waham
6. Sediakan lingkungan aman dan
nyaman
7. Berikan aktifitas rekreasi dan
pengalihan sesuai kebutuhan
8. Lakukan intervensi pengontrolan
perilaku waham
Edukasi
1. Anjurkan mengungkapkan dan
memfalidasi waham dengan orang
yang di percaya
2. Anjurkan melakukan rutinitas
harian sesuai konsisten
3. Latih manajemen stress
4. Jelaskan tentang waham serta
penyakit terkait, cara mengatasi
dan obat yang diberikan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi
Promosi komunikasi efektif
35
komunikasi keperawatan selama 1x24 jam
verbal diharapkan komunikasi verbal
meningkat dengan kriteria hasil:
 Kemampuan berbicara
meningkat
 Kemampuan mendengar
meningkat
 Kesesuaian ekspresi wajah
atau tubuh meningkat
 Kontak mata meningkat
 Respon prilaku membaik
 Pemahaman komunikasi
membaik
Observasi
1. Identifikasi prioritas metode
komunikasi yang digunakan
sesuai dengan kemampuan
2. Identifikasi sumber pesan secara
jelas
Terapeutik
1. Fasilitasi mengungkapkan isi
pesan dengan jelas
2. Fasilitasi penyampaian struktur
pesan secara logis
3. Dukung pasien dan keluarga
menggunakan komunikasi efektif
Edukasi
1. Jelaskan perlunya komunikasi
efektif
2. Ajarkan memformulasikan pesan
dengan tepat
36
 BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Waham adalah suatu keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian
relitas yang salah, keyakinan yang tidak konsisten dengan tingkat intelektual
dan latar belakang budaya, ketidakmampuan merespon stimulus internal dan
eksternal melalui proses interaksi/informasi secara akurat.
Seseorang yang mengalami waham berfikir bahwa ia memiliki banyak
kekuatan dan bakat serta tidak merasa terganggu jiwanya atau ia merasa
sangat kuat dan sangat terkenal. Hal ini sesudah dengan penjelasan Varcarolis
dalam fundamental of pshyatric mental health nursing (2006 : 39) : grandeur:
think he or she powers and talents that are not possed or is someone fowerful
or famous.
Proses terjadinya waham
a. Fase Lack of Huma need
b. Fase Lack of Self Esteem
c. Fase Control Internal Eksternal
d. Fase Environment Support
e. Fase Comforting
f. Fase Improving

5.2 Saran
Dalam penulisan ini tentunya banyak kurang dan lebihnya, untuk itu
penyusun mengharapkan kritik dan saran kepada pembaca. Dengan adanya
makalah ini penulis mengaharapkan agar para pembaca bisa memahami apa
yang sudah dijelaskan sehingga dapat bermanfaat bagi semuanya dan agar
lebih dapat mengaplikasikan dalam merawat pasien dan mampu dalam
pembuatan asuhan keperawatan yang tepat yang banyak melibatkan orang
terdekat klien, mulai dari keluarga, kerabat sampai teman pasien.

37
 DAFTAR PUSTAKA

Lynda, Moyet. 2014. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 13. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Yosep, Iyus. 2010. Keperawatan Jiwa Edisi Revisi. Bandung: PT. Refika Aditama

Yusuf, Hanik, dkk. 2015. Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta:
Penerbit Salemba Medika.

Varcarolis. 2006. Fundamental of Psikitric Nursing 5 Edition. St. Louis: Elsevier.

Kaplan dan Sandock. 1997. Sinopsis Psikiatri, Ilmu Pengetahuan Perilaku

Psikiatri Klinis Jilid Edisi 7. Jakarta: Penerbit Binarupa Aksara.

Keliat, Budi Anna. 2006. Kumpulan Proses Keperawatan Masalah Jiwa. Jakarta;
Penerbit FIK, Universitas Indonesia.

Townsend M.C. 1998. Diagnosis Keperawatan pada Kepearawatan Psikiatri

Pedoman untuk membuat rencana keperawatan. Jakarta; Penerbit Buku
Kedokteran EGC
PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, Edisi 1. Jakarta. DPP
PPNI
PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia, Edisi 1. Jakarta. DPP PPNI
PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, Edisi 1. Jakarta. DPP
PPNI

38