ASUHAN KEPERAWATAAN

LUKA DECUBITUS

Tugas ini disusun untuk memenuhi tugas kelompok

Mata kuliah wound care
Dosen pengampuh: Kurnia Harli, BSN, BSN

Kelompok VI

ROSIDA (B0219338)
SINTIA MISEL (B0219340)
RISKA AMALIA BAHAR (B0219511)
YUYUN SRIRAHAYU SUGIANO (B0219347)
NASRAH (B0219509)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SULAWESI BARAT
TAHUN AJARAN 2021/2022
 KATA PENGANTAR

Segala Puji Bagi Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan kami kemudahan
sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu. Tampa pertolongan-nya
tentunya kami tidak akan sanggup untuk menyelesaikan makalah ini dengan baik. Penulis
mengucapkan syukur kepada tuhan yang maha esa atas limpahan nikmat sehat-nya, baik itu
berupa fisik maupun akal pikiran, sehingga penulis mampu untuk menyelesaikan pembuatan
asuhan keperawatan .
Penulis tentu menyadari bahwa tugas ini masih jauh dari sempurna dan masih terdapat
kesalahan serta kekurangan didalamnya.untuk itu, penulisn memngharapkan kritik serta saran
dari pembaca untuk makalah ini, supaya makalah ini tentunya dapat menjadi makalah lebih
baik. Kemudia apabila terdapat kesalahan pada tugas ini peniulis mohon maaf yang sebesar-
besarnya. Demikian, semoga tugas ini dapat bermanfaat.trimakasih

Majene,16 maret 2021

Penulis

i
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN .............................................................................. 1
A. Latar Belakang...................................................................................... 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................... 2
A. Pengertian ............................................................................................ 2
B. Prevolensi............................................................................................. 3
C. Etyologi ................................................................................................ 3
D. Manifestasi Klinis................................................................................. 6
E. Patofisiologi ......................................................................................... 8
F. Komplikasi ........................................................................................... 8
G. Data Penunjang .................................................................................... 9
H. Penatalaksanaan ................................................................................... 9
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN ....................................... 11
A. Pengkajian ............................................................................................ 11
B. Diagnosis Keperawatan ....................................................................... 15
C. Perencanaan ......................................................................................... 15

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Terkena yang berkepanjangan merupakan penyebab utama ulkus decubitus
karena tekanan dapat menyebabkan iskemia jaringan lunak .Ternyata , banyak faktor
lain yang juga ikut berperan dalam terjadinya ulkus decubitus seperti shear ( geseran
atau luncuran ) ,Friction ( gesekan ) ,kelembaban yang berlebihan ,dan mungkin juga
infeksi .Decubitus Merupakan Masalah yang dihadapi oleh pasien –pasien dengan
penyakit kronis ,pasien yang sangat lemah,dan pasien yang lumpuh dalam waktu lama
,bahkan saat ini merupakan suatu penderitaan sekunder yang banyak dialami oleh
pasien –pasien yang dirawat dirumah sakit .
Hasil penelitian suheri (2009) Mnunjukkan bahwa lama hari rawat dalam
terjadinya luka decubitus pada pasien immobilisasi 88 ,8 % muncul luka decubitus
dengan rata –rata lama hari rawat pada hari rawat pada hari kelima perawatan
.jaringan kutan menjadi rusak atau hancur , mengarah pada pengurasakan progresif
dan nekrosis dari jaringan lunak di dibawahnya.
Terkait dengan peran perawat dalam upaya pencegahan luka tekan, Potter and
Perry (2005) menyatakan ada 3 (tiga) area intervensi keperawatan utama dalam
pencegahan luka tekan yakni (pertama) perawatan kulit yang meliputi perawatan
hygiene dan pemberian topikal, (kedua) pencegahan mekanik dan dukungan
permukaan yang meliputi penggunaan tempat tidur, pemberian posisi dan kasur
terapeutik dan (ketiga) edukasi. Di Indonesia, pekerjaan perawat terikat oleh kode etik
profesi dimana terhadap pasien perawat melaksanakan tugasnya bersumber pada
kebutuhan pasien, dan terhadap tugas perawat mengutamakan perlindungan dan
keselamatan pasien serta matang dalam dalam mempertimbangakan kemampuan jika
menerima atau mengalihtugaskan tanggung jawab yang ada hubungannya dengan
keperawatan. Dengan demikian, melakukan penelitian terhadap aspek perawatan kulit
untuk mencegah luka tekan adalah peran perawat dalam upaya mencari evidence
based terbaik dalam perawatan pasien dan bentuk pelaksanaan kode etik keperawatan
di Indonesia.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian
Dekubitus berasal dari bahasa latin decumbree yang berarti merebahkan diri
yang didefinisikan sebagai suatu luka akibat posisi penderita yang tidak berubah
dalam jangka waktu lebih dari 6 jam (Sabandar, 2008). Dekubitus adalah kerusakan
struktur anatomis dan fungsi kulit normal akibat dari tekanan eksternal yang
berhubungan dengan penonjolan tulang dan tidak sembuh dengan urutan dan waktu
yang biasa. Selanjutnya gangguan ini terjadi pada individu yang berada di atas kursi
atau diatas tempat tidur sering kali pada inkontinensia, malnutrisi, ataupun individu
yang mengalami kesulitan makan sendiri, serta mengalami gangguan tingkat
kesadaran (potter & perry, 2005). Dekubitus adalah kerusakan jaringan terlokalisir
yang disebabkan karena adanya penekanan jaringan lunak diatas tulang yang
menonjol (Bony Prominence) akibat adanya tekanan dari luar dalam jangka waktu
lama yang menyebabkan gangguan pada suplai darah pada daerah yang tertekan
Sehingga terjadi terjadi insufisiensi aliran darah, anoksia, isckemic jaringan dan
akhirnya dapat mengakibatkan kematian sel (Sari, 2007).
Pressure Ulcers (diketahui sebagai luka tekan, luka ranjang atau luka
dekubitus) adalah kerusakan jaringan yang terlokasi karena tekanan yang berlebihan
yang terjadi pada area tertentu yang tidak mengalami reposisi (Moore & Cowman,
2009). Luka tekan telah lama dikenal di kalangan perawatan kesehatan dan ini
merupakan masalah cukup sulit diatasi bagi para praktisi perawatan karena memang
banyak faktor yang terkait dengan upaya penyembuhan luka tekan (Fatmawati, 2007).
Berdasarkan pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa Dekubitus adalah
kerusakan jaringan terlokalisir yang disebabkan karena adanya penekanan jaringan
lunakdiatas tulang yang menonjol (Bony Prominence) akibat adanya tekanan dari luar
dalam jangka waktu lama. Perawatan kulit yang dengan minyak zaitun dapat
mengurangi tingkat kejadian dekubitus di rumah sakit. Minyak zaitun yang dioleskan
dapat mempercepat penyembuhan kulit yang luka atau iritasi. Orang-orang Yunani
kuno bahkan menggunakan daun zaitun untuk membasuh luka. Daun zaitun
mengandung antimikroba dan sangat efektif memerangi sejumlah jamur, virus, dan
bakteri (Surtiningsih, 2005). Perawatan kulit dengan Minyak membantu memelihara

2
 kelembapan, kelenturan, serta kehalusan kulit karena minyak zaitun mengandung
asam lemak ( Khadijah, 2008).

B. Prevolensi
Prefalensi kejadian M D R PI relative ,asi terbatas .Dalam penelitian
sebelumnya melaporkan sebanyak 1,631 (9,1%) dari 86.932 pasien yang menderita
decubitus (kayser ,Vanginder ,A yello & Lachenbruh ,2018 ),lokasi yang paling
umum adalah telinga (20%)diikuti oleh daerah sacral atau tulang ekor ,tumit,dan
bokong .pada tahun 2010 ,black dkk. melakukan analisis sekunjder terhadap delapan
kejadian triwulanan dan studi prevalensi pada 2.079 pasien pusat medis akademis
Midwestern .inseden luka decubitus secara keseluruhan adalah 5,40% M D R P I
terjadi di area tubuh ,di doiminisi ditelinga (35%) dan kaki bagian bawah (11%) dan
juga melaporkan bahwa pasien dengan alat medis 2,4 kali lebih mungkin untuk
mengalami ,walko Didier ,Lander & kelpe ,2010 .penelitian lain melaporkan
pravalensi M D R P I dalam perawatan akut jangka panjang pada 304 fasilitas yang
diperoleh luka decubitus ,44& berasal dari alat kesehatan .Di antaranya 14% ulkus
terjadi pada stadium 1, 50 adalah tahap 2,dan 36% adalah tahap 3pressure ulcer ( long
,ayer ,& Borchet ,2017) A pold dan Rydrich menganalisa 255 pasien pressure injury (
stage 3 ,stage 4,atau unstageable ) ,melaprokan bahwa hanya di bawah sepertiga
(29%) dari pressure unjury terkait dengan perangkat medis .jenis immobilizer (17%)
,tabung oksigen (13%) ,stoking atau sepatu bot (12%) ,dan nasogastric tube (8 %) ( A
pold & Ryd rich ,2012 ). Sehingga disimpulkan bahwa prevalensi M D P R I masi
cukup tinggi.

C. Etyologi
Braden dan Bergstrom (2000) mengembangkan sebuah skema untuk
menggambarkan faktor - faktor resiko untuk terjadinya luka tekan. Ada dua hal utama
yang berhubungan dengan resiko terjadinya luka tekan, yaitu faktor tekanan dan
toleransijaringan. Faktor yang mempengaruhi durasi dan intensitas tekanan diatas
tulang yangmenonjol adalah imobilitas, inakitifitas, dan penurunan sensori persepsi.
Sedangkanfaktor yang mempengaruhi toleransi jaringan dibedakan menjadi dua yaitu
faktorekstrinsik dan faktor intrinsik.
1. Faktor intrinsik:

3
 Penuaan (regenerasi sel lemah), sejumlah penyakit yang menimbulkan
sepertiDM, status gizi, underweight atau kebalikannya overweight,
anemia,hipoalbuminemia, penyakit-penyakit neurologik dan penyakit-
penyakit yang merusakpembuluh darah, Keadaan hidrasi/cairan tubuh.
2. Faktor Ekstrinsik:
Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan
medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu, duduk
yang
buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan posisi yang kurang. Di bawah ini
adalah
penjelasan dari masing masing faktor diatas :
a. Mobilitas dan aktivitas, Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah
dan mengontrol posisi tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan
untuk berpindah. Pasien yang berbaring terus menerus ditempat tidur
tanpa mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka
tekan. Imobilitas adalah faktor yang paling signifikan dalam kejadian
luka tekan. Penelitian yang dilakukan Suriadi (2003) di salah satu
rumah sakit di Pontianak juga menunjukan bahwa mobilitas
merupakan faktor yang signifikan untuk perkembangan luka tekan.
b. Penurunan sensori persepsi, Pasien dengan penurunan sensori persepsi
akan mengalami penurunan untuk merasakan sensari nyeri akibat
tekanan diatas tulang yang menonjol. Bila ini terjadi dalam durasi yang
lama, pasien akan mudah terkena luka tekan.
c. Kelembaban, Kelembapan yang disebabkan karena inkontinensia dapat
mengakibatkan terjadinya maserasi pada jaringan kulit. Jaringan yang
mengalami maserasi akan mudah mengalami erosi. Selain itu
kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan
(friction) dan perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih
signifikan dalam perkembangan luka tekan dari pada inkontinensia
urin karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak
permukaan kulit.
d. Tenaga yang merobek ( shear ), Merupakan kekuatan mekanis yang
meregangkan dan merobek jaringan, pembuluh darah serta struktur
jaringan yang lebih dalam yang berdekatan dengan tulang yang

4
 menonjol. Contoh yang paling sering dari tenaga yang merobek ini
adalah ketika pasien diposisikan dalam posisi semi fowler yang
melebihi 30 derajad. Pada posisi ini pasien bisa merosot kebawah,
sehingga mengakibatkan tulangnya bergerak kebawah namun kulitnya
masih tertinggal. Ini dapatmengakibatkan oklusi dari pembuluh darah,
serta kerusakan pada jaringan bagiandalam seperti otot, namun hanya
menimbulkan sedikit kerusakan pada permukaankulit.
e. Pergesekan ( friction), Pergesekan terjadi ketika dua permukaan
bergerak dengan arah yangberlawanan. Pergesekan dapat
mengakibatkan abrasi dan merusak permukaanepidermis kulit.
Pergesekan bisa terjadi pada saat penggantian sprei pasien yangtidak
berhati-hati.
f. Nutrisi, Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi
umumnyadiidentifikasi sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya
luka tekan. Menurutpenelitian Guenter (2000) stadium tiga dan empat
dari luka tekan pada orangtuaberhubungan dengan penurunan berat
badan, rendahnya kadar albumin, dan intakemakanan yang tidak
mencukupi.
g. Usia, Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena
lukatekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan
penuaan. Penuaanmengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar
serum albumin, penurunanrespon inflamatori, penurunan elastisitas
kulit, serta penurunan kohesi antaraepidermis dan dermis. Perubahan
ini berkombinasi dengan faktor penuaan lainakan membuat kulit
menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan,pergesekan, dan
tenaga yang merobek.
h. Tekanan arteriolar yang rendah, Tekanan arteriolar yang rendah akan
mengurangi toleransi kulit terhadaptekanan sehingga dengan aplikasi
tekanan yang rendah sudah mampumengakibatkan jaringan menjadi
iskemia. Studi yang dilakukan oleh NancyBergstrom ( 1992)
menemukan bahwa tekanan sistolik dan tekanan diastolik yangrendah
berkontribusi pada perkembangan luka tekan.

5
 i. Stress emosional, Depresi dan stress emosional kronik misalnya pada
pasien psikiatrik jugamerupakan faktor resiko untuk perkembangan
dari luka tekan.
j. Merokok, Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran
darah danmemiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah.
Menurut hasilpenelitian Suriadi (2002) ada hubungaan yang signifikan
antara merokok denganperkembangan terhadap luka tekan.
k. Temperatur kulit, Menurut hasil penelitian Sugama (2000) peningkatan
temperature merupakan faktor yang signifikan dengan resiko
terjadinya luka tekan. Menuruthasil penelitian, faktor penting lainnya
yang juga berpengaruh terhadap risikoterjadinya luka tekan adalah
tekanan antar muka ( interface pressure). Tekananantar muka adalah
kekuatan perunit area antara tubuh dengan permukaan matras.Apabila
tekanan antar muka lebih besar dari pada tekanan kapiler rata-rata,
makapembuluh darah kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut
menjadi lebih mudahuntuk terjadinya iskemia dan nekrotik. Tekanan
kapiler rata rata adalah sekitar 32mmHg. Menurut penelitian Suriadi
(2003) tekanan antar muka yang tinggimerupakan faktor yang
signifikan untuk perkembangan luka tekan. Tekanan antarmuka diukur
dengan menempatkan alat pengukur tekanan antar muka ( pressurepad
evaluator) diantara area yang tertekan dengan matras.

D. Manifestasi Klinis
Terjadi pada pasien-pasien paraplegia, quadriplegia, spina bifida, multipel
sklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. Selain itu, factor lain perlu diketahui
daririwayat penderita meliputi onset, durasi, riwayat pengobatan sebelumnya,
perawatan luka,riwayat operasi sebelumnya, status gizi dan perubahan berat badan,
riwayat alergi,konsumsi alkohol, merokok serta keadaan sosial ekonomi penderita.
Anamnesa system termasuk di dalamnya antara lain demam, keringat malam, spasme
(kaku), kelumpuhan,bau, nyeri (Arwaniku, 2007). Menurut NPUAP ( National
Pressure Ulcers AdvisoryPanel ), luka tekan dibagi menjadi empat stadium ,yaitu :
1. Stadium 1 : Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada
kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini
biasanya reversible dan dapat sembuh dalam 5-10 hari.

6
 2. Stadium 2 : Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan
adipose terlihat eritema dan indurasi serta kerusakan kulit partial (epidermis
dan sebagian dermis) ditandai dengan adanya lecet dan lepuh . Stadium ini
dapat sembuh dalam 10 15 hari.
3. Stadium 3 : Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah
mulai terganggu dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang
struktur fibril. Kerusakan seluruh lapisan kulit sampai subkutis, tidak melewati
fascia. Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.
4. Stadium 4 : Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi.
Dapat sembuh dalam 3-6 bulan.
Tanda dan Gejala dari masing-masing stadium :
1. Stadium 1 :
a. Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila
dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu
tanda sebagai berikut: perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih
hangat)
b. Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak)
c. Perubahan sensasi (gatal atau nyeri)
Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai
kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan
kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.
2. Stadium 2 :
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau
keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau
membentuk lubang yang dangkal.
3. Stadium 3 :
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis
dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka
terlihatseperti lubang yang dalam.
4. Stadium 4 :
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas,
nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang
yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka
tekan.

7
E. Patofisiologi
Tiga elemen yang menjadi dasar terjadinya dekubitus yaitu:
1. Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapile
2. Durasi dan besarnya tekana
3. Toleransi jaringan.
Dekubitus terjadi sebagai hasil hubungan antar waktu dengan tekanan (Potter
& Perry, 2005). Semakin besar tekanan dan durasinya,maka semakin besar pula
insidensinya terbentuknya luka (Potter & Perry, 2005). Kulit dan jaringan subkutan
dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada tekanan eksternal terbesar dari pada
tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau menghilangkan aliran darah ke dalam
jaringan sekitarnya. Jaringan ini menjadi hipoksia sehinggan terjadi cedera iskemi.
Jika tekanan inilebih besar dari 32 mmHg dan tidak dihilangkan dari tempat yang
mengalami hipoksia, maka pembuluh darah kolaps dan trombosis (Potter & Perry,
2005). Jika tekanan dihilangkan sebelum titik kritis maka sirkulasi pada jaringan akan
pulih kembali melalui mekanisme fisiologis hiperemia reaktif, karena kulit
mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk mentoleransi iskemi dari otot, maka
dekubitus dimulai di tulang dengan iskemi otot yang berhubungan dengan tekanan
yang akhirnya melebar ke epidermis (Potter & Perry, 2005).
Pembentukan luka dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek
yang terjadi saat menaikkan posisi klien di atas tempat tidur. Area sakral dan tumit
merupakan area yang paling rentan (Potter & Perry, 2005). Efek tekanan juga dapat di
tingkatkan oleh distribusi berat badan yang tidak merata. Seseorang mendapatkan
tekanan konstan pada tubuh dari permukaan tempatnya berada karena adanya
gravitasi (Potter & Perry, 2005). Jika tekanan tidak terdistribusi secara merata pada
tubuh maka gradien tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan akan meningkat dan
metabolisme sel kulit di titik tekanan mengalami gangguan.

F. Komplikasi
Komplikasi sering terjadi pada luka dekubitus derajat III dan IV, walaupun dapat
terjadi
pada luka yang superfisial. Menurut subandar (2008) komplikasi yang dap-at terjadi
antara lain:
1. infeksi Sering bersifat multibakterial, baik yang aerobic maupun anaerobic
2. Keterlibatan jaringan tulang dan sendi, seperti : periostitis, osteitis, osteomie

8
 3. Septicemia
4. Anemia
5. Hipoalbumin
6. Hiperalbumin
7. Kematian

G. Data Penunjang
1. Darah lengkap
Peningkatan tertentu awal menunjukkan hemo konsentrasi, sehubungan
dengan perpindahan atau kehilangan cairan dan untuk mengetahui adanya
defisiensi nutrisi pada klien. Jika terjadi leukositosis karena adanya kehilangan
sel pada sisi luka dan respon inflamasi terhadap edema. Glukosa serum yang
terjadi peningkatan karena respon stres.
2. Biopsi luka
Untuk mengetahui jumlah bakteri.
3. Kultur swab
Untuk mengidentifikasi tipe bakteri pada permukaan ulkus.
4. Pembuatan foto klinis
Dibuat untuk memperlihatkan sifat serta luasnya kelainan kulit atau ulkus dan
dipergunakan untuk perbaikan setelah dilakukan terapi. (Subandar, 2008).

H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan dekubitus Penatalaksanaan klien dekubitus
memerlukanpendekatan holistik yang menggunakan keahlian pelaksana yang berasal
dari beberapadisiplin ilmu kesehatan. Selain perawat, keahlian pelaksana termasuk
dokter, ahlifisiotrapi, ahli terapi okupasi, ahli gizi, dan ahli farmasi. Beberapa aspek
dalampenatalaksanaan dekubitus antara lain perawatan luka secara lokal dan
tindakanpendukung seperti gizi yang adekuat dan cara penghilang tekanan (Potter &
Perry, 2005).Selama penyembuhan dekubitus, maka luka harus dikaji untuk lokasi,
tahap, ukuran,traktusinus, kerusakan luka, luka menembus, eksudat, jaringang
nekrotik, dan keberadaanatau tidak adanya jaringan granulasi maupun epitelialisasi.
Dekubitus harus dikaji ulangminimal 1 kali per hari. Pada perawatan rumah banyak
pengkajian dimodifikasi karenapengkajian mingguan tidak mungkin dilakukan oleh

9
pemberi perawatan. Dekubitus yangbersih harus menunjukkan proses penyembuhan
dalam waktu 2 sampai 4 minggu (Potter& Perry, 2005).
Salah satu aspek utama dalam pemberian asuhan keperawatan pada pasien
decubitus adalah mempertahankan integritas kulit. Hal ini dapat tercapai dengan
memberikanperawatan kulit yang terencana dan konsisten. Perawatan kulit yang tidak
terencana dankonsisten dapat mengakibatkan gangguan integritas kulit (Potter &
Perry, 2005). Salahsatu intervensi dalam menjaga integritas kulit adalah dengan cara
memberikan olesanminyak zaitun karena integritas kulit yang normal dapat
dipertahankan denganmemberikan minyak zaitun. Minyak zaitun mengaandung asam
lemak yang dapatmemelihara kelembapan, kelenturan, serta kehalusan kulit
(Khadijah, 2008). Minyak zaitu dengan kandungan asam oleat hingga 80% dapat
mengenyalkan kulit danmelindungi elastis kulit dari kerusakan karena minyak zaitun
yang dioleskan dapatmempercepat penyembuhan kulit yang luka atau iritasi
(Surtiningsih, 2005).

10
 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. pengkajian
1. Identitas
Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses
penyembuhan luka atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa perlu
dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu
kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan lain (Smeltzer
& Brenda, 2001). Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk mengetahui
apakah klien banyak duduk atau sedikit beraktivitas sehingga terjadi
penekanan pembuluh darah yang menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel-
sel tidak mendapat cukup zat makanan dan sampah hasil sisa metabolisme
tertumpuk. Akhirnya sel-sel mati, kulit pecah dan terjadilah lubang yang
dangkal dan luka dekubitus pada permukaan.
2. keluhan utama
Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia
mencaripertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu
adanya rasanyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang
menonjol, misalnyapada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit, bahu,
dan daerah pangkal pahayang mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus
decubitus.
3. riwayat penyakit sekarang
hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi
keluhan, intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau
memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan
upaya- upaya yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan
masalah kulit dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi,
nyeri, demam, edema, dan neuropati ( Carpenito , L.J , 1998 )
4. Riwayat personal dan keluarga
a. Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka
dapat
dipengauhi oleh penyakit – penyakit yang diturunkan seperti : DM,
alergi,Hipertensi (CVA).
b. Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal
ini

11
 untuk memberikan informasi apakah perubahan pada kulit merupakan
manifestasi
dari penyakit sistemik seperti : infeksi kronis, kanker, D
5. Riwayat pengobatan
Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji perawat
yaitu:
a. Kapan pengobatan dimulai.
b. Dosis dan frekuensi.
c. Waktu berakhirnya minum obat
6. Riwayat DietYang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan
dan makananyang dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat
menyebabkan kulit mudahterkena lesi dan proses penyembuhan luka yang
lama.
7. Status Sosial Ekonomi
Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang
dapatmempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal ini memungkinkan
dapat Menyebabkan penyakit kulit.
8. Riwayat Kesehatan, seperti:
a. Bed-rest yang lama
b. Immobilisas
c. Inkontinensia
d. Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat
9. Pengkajian Psikososial
Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu:
a. Perasaan depresi
b. Frustasi
c. Ansietas/kecemasan
d. Keputusasaan
e. Gangguan Konsep Diri
f. Nyeri
10. Aktivitas sehari-hari
Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi
ulkuspada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah
kecilyang tidakbanyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan kulit.

12
 Sehingga diperlukanpeningkatan latihan rentang gerak dan mengangkat berat
badan. Tetapi jika terjadiparaplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada
(pada ekstremitas bawah),penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu
makan menurun dan deficit sensori pada daerah yang paraplegi.
11. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas
akibatadanya kerusakan integritas kulit yang dialami. 27
b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate
meningkat.
c. Pemeriksaan Kepala Dan Leher
 Kepala Dan Rambut
Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan
warna rambutserta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada
daerah tersebut,menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan
kulit.
 Mata
Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya
dangangguan penglihatan.
 Hidung
Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul
pernafasancuping hidung, tidak ada sekret.
 Mulut
Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.
 Telinga
Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing,
perdarahan danserumen. Pada penderita yang bet rest dengan posisi
miring maka,kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun
telinga.
 Leher
Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya
pembesaran venajugularis dan kelenjar linfe.

13
 d. Pemeriksaan Dada Dan Thorax
inpeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan,
vocalpremitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung
tambahan,perkusi thorax untuk mencari ketidak nonmalam pada daerah
thorax.
e. Abdomen
Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan
karenainmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen
hypersonor jikadispensi abdomen atau tegang.
f. Urogenital
g. Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus
danparaplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.
h. Muskuloskeletal
Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam waktu
lama,sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.
i. Pemeriksaan NeurologiTingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS.
Nilainya bisa menurun bila terjadinyeri hebat (syok neurogenik) dan panas
atau demam tinggi, mual muntah, dankaku kuduk.
12. Pengkajian Fisik Kulit
Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membrane mukosa,
kulitkepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna,
suhu,kelembaban,kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi,
vaskularitas.Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu :
a. Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan
produksipigmen.
b. Lesi, dapat dibagi menjadi dua yaitu :29
 Lesi primer, yang terjadi karena adanya perubahan pada salah satu
komponenkulit
 Lesi sekunder, adalah lesi yang muncul setelah adanya lesi
primer.Gambaranlesi yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu
warna, bentuk, lokasi dankofigurasinya.
c. Edema

14
 Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari
daerahedema.
d. Kelembaban
Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas atau
suhulingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa
faktor, sepertilingkungan kering atau lembab yang tidak cocok, intake
cairan yang inadekuat,proses menua.
e. Integritas
Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah
adadrainase atau infeksi.
f. Kebersihan kulit
g. Vaskularisasi
Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis.
h. Palpasi kulit
Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur
atauelastisitas, turgor kulit

B. Diagnosa Keperawatan
 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan,
perawatan luka.30
 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mekanis
dari jaringansekunder akibat tekanan dan gesekan.
 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri atau tak nyaman,
penurunankekuatan dan tahanan.
 Gangguan citra tubuh berhubungan dengan hilangnya lapisan kulit,
kecacatan, nyeri.(NANDA, 2010).

C. Perencanaan
1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan,
perawatan luka.Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, di harapkannyeri pasien berkurang.
Kriteria Hasil :
 Nyeri berkurang

15
  Pasien menunjukan wajah rileks
 Pasien menunjukan tubuh rilesk
2. Intervensi :
 Tutup luka segera mungkin
Rasional : Suhu berubah dan gesekan udara dapat menyebabkan
nyeri hebat padapemajanan ujung kulit.
 Tinggikan ekstremitas yang terdapat luka secara periodik.
Rasional : Untuk menurunkan pembentukan edema,
menurunkanketidaknyamanan.
 Beri tempat tidur yang dapat diubah ketinggiannya.
Rasional : Peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri.
 Perhatikan lokasi nyeri dan intensitas(skala 0-10).
Rasional : Perubahan lokasi/intensitas nyeri mengindikasikan
terjadinyakomplikasi.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mekanis
dari jaringansekunder akibat tekanan dan gesekan.Tujuan : Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkanintegritas kulit pasien teratasi .
Kriteria Hasil :
 Menunjukkan regenerasi jaringan
 Menunjukkan penyembuhan decubitus
Intervensi :
 Observasi ukuran, warna, kedalaman luka, jaringan nekrotik dan
kondisi sekitar luka
Rasional : Untuk mengetahui sirkulasi pada daerah yang luka.
 Pantau/ evaluasi tanda- tanda vital dan perhatikan adanya demam.
Rasional : Demam mengidentifikasikan adanya infeksi.
 Identifikasi derajat perkembangan luka tekan (ulkus).
Rasional : Mengetahui tingkat keparahan pada luka.
 Oleskan minyak zaitun pada luka pagi dan sore hari.
Rasional : Untuk menjaga kelembaban luka dan sebagai antiseptik.
4. Kerusakan mobilitas fisik bergubungan dengan nyeri atau tak nyaman,
penurunankekuatan dan tahanan.

16
 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkankerusakan mobilitas fisik pasien teratasi.
Kriteria Hasil :
 Klien mampu beraktivitas, miring kiri dengan dibantu oleh
keluarga.
 Keadaan luka membaik.
Intervensi :
 Anjurkan keluarga membantu klien mobilisasi.
Rasional : Menghilangkan tekanan pada daerah yang terdapat
ulkus.
 Atur posisi klien tiap 2 jam.
Rasional : Penghilangan tekanan intermiten memungkinkan darah
masuk kembali kekapiler yang tertekan.
 Bantu klien untuk latihan rentang gerak secara konsisten yang
diawalai denganpasif kemudian aktif.
Rasional : Mencegah secara progresif untuk mengencangkan
jaringan parut danmeningkatka pemeliharaan fungsi otot atau
sendi.
5. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan hilangnya lapisan kulit,
kecacatan, nyeri.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam,
diharapkangangguan citra tubuh pasien teratasi.
Kriteria Hasil :
 Menyatakan penerimaan situasi diri.
 Memasukan perubahan dalam konsep diri tanpa harga diri negatif.
Intervensi :
 Kaji perubahan pada pasien.
Rasional : Episode traumatik mengakibatkan perubahan tiba-tiba.
 berikan harapan dalam parameter situasi individu, jangan
memberikan keyakinan yang salah .
Rasional : Meningkatkan perilaku positif individu.
(Doengoes, Marylynn E. Dkk. 2000).

17
18