OTITIS MEDIA KRONIK

Desember10, [SAP OTITIS MEDIA
2015 KRONIK]
SATUAN ACARA PENYULUHAN
(SAP)
Tema
: Otitis Media kronik
Sasaran
: Pasien dan Keluarga
Hari/tanggal
: Kamis/10 Desember 2015
Waktu
: (15 menit)
Tempat
: Di Rs H.Koesnadi Bondowoso Poli THT
A. Latar Belakang
Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah,
tuba eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Gangguan telinga yang
paling sering adalah infeksi eksterna dan media. Sering terjadi pada anak-anak
dan juga pada orang dewasa (Soepardi, 1998). Otitis media juga merupakan salah
satu penyakit langganan anak. Prevalensi terjadinya otitis media di seluruh dunia
untuk usia 10 tahun sekitar 62 % sedangkan anak-anak berusia 3 tahun sekitar 83
%. Di Amerika Serikat, diperkirakan 75 % anak mengalami minimal 1 episode
otitis media sebelum usia 3 tahun dan hampir setengah dari mereka mengalaminya
3 kali atau lebih. Di Inggris, setidaknya 25 % anak mengalami minimal 1 episode
sebelum usia 10 tahun ( Abidin, 2009. Di negara tersebut otitis media paling
sering terjadi pada usia 3-6 tahun
Otitis media kronik adalah keradangan kronik yang mengenai mukosa dan
struktur tulang di dalam kavum timpani. Otitis media kronik dalam masyarakat
Indonesia dikenal dengan istilah ini merupakan penyakit yang biasa yang nantinya
akan sembuh sendiri. Penyakit ini pada umumnya tidak memberikan rasa sakit
kecuali apabila sudah terjadi komplikasi congek, teleran atau telinga berair.
Kelompok 2 Prodi DIII Keperawatan Universitas Bondowoso | Poli THT
1 of 18

2015 KRONIK]
Prevalensi OMK di dunia berkisar antara 1 sampai 46 % pada komunitas
masyarakat kelas menengah ke bawah di negara-negara berkembang. Adanya
prevalensi OMK lebih dari 1% pada anak-anak di suatu komunitas menunjukkan
adanya suatu lonjakan penyakit, namun hal ini dapat diatasi dengan adanya
pelayanan kesehatan masyarakat.
Otitis media kronik terjadi secara perlahan-lahan namun dalam jangka waktu yang
lama. Dengan demikian, dalam penanganannya memerlukan suatu kecermatan
dan ketepatan agar dapat dicapai penyembuhan yang maksimal
2. TUJUAN UMUM
Setelah dilakukan penyuluhan diharapkan pasien
dan keluarga dapat
memahami tentang definisi Otitis Media Kronik, gejala Otitis media kronik,
penyebab otitis media kronik, pengobatan otitis media kronik, serta pencegahan
otitis media kronik.
3.
TUJUAN KHUSUS
Setelah dilakukan penyuluhan diharapkan pasien dan keluarga dapat:
1. Menyampaikan atau menyebutkan definisi otitis media kronik.
2. Menyebutkan gejala-gejala otitis media kronik serta identivikasi.
3. Menyebutkan penyebab otitis media kronik.
4. Menyebutkan cara memberikan obat/penatalaksanaan dan bagaimana cara
pencegahanya
B. Pokok Bahasan
otitis media kronik
C. Sub Pokok Bahasan

2 of 18

2015 KRONIK]
a.
Pengertian otitis media kronik
b.
Penyebab otitis media kronik
c.
Tanda dan Gejala otitis media kronik
d.
Macam macam otitis media kronik
D. Metode
1.
Ceramah
2.
Diskusi dan tanya jawab
E. Media dan Alat

1.
Media
: leaflet
G. Proses Pelaksanaan
No.
1.
Tahapan & Waktu

Pembukaan
Kegiatan Penyaji
Memberi salam
Kegiatan Audien
Menjawab salam
(5 menit)
Memperkenalkan
Mendengarkan dan
anggota klompok dan
memperhatikan
pembimbing
Melakukan kontrak
Menyepakati
waktu
Menjelaskan tujuan
kontrak
Memperhatikan
dan materi yang akan

2.
Kegiatan
diberikan
Menggali
(5 menit)
dan mendengarkan
pengetahuan audien
Menanggapi dan
menjelaskan
tentang otitis media

kronik.
Memberikan
reinforcement positif
Menjelaskan
Memperhatikan
dan mendengarkan
pengertian otitis
Memperhatikan
dan mendengarkan
media kronik.
Menjelaskan
penyebab otitis media
Memperhatikan
dan mendengarkan
kronik.
3 of 18

2015 KRONIK]
Menjelaskan tanda
dan gejala otitis
Memperhatikan
dan mendengarkan
media kronik.
Menjelaskan macam
macam otitis media
Memperhatikan
dan mendengarkan
kronik.
Memberi kesempatan
audien untuk
Memberikan
pertanyaan
bertanya
Memberikan
Memberikan
Memperhatikan
dan mendengarkan
kesempatan pada
Memberikan
jawaban
audien lain untuk

menjawab
Memberikan
Memperhatikan
dan mendengarkan
dan meluruskan
konsep
Meminta masukan
Memperhatikan
dan mendengarkan
dari pembimbing
akademik dan atau
3.
Penutup
pembimbing klinik
Evaluasi validasi
(5 menit)
Menyimpulkan
bersama-sama
Mengucapkan terima
kasih
Mengucapkan salam
Menyimak
Memperhatikan
dan mendengarkan
Memperhatikan
dan mendengarkan
Menjawab salam
F. Pengorganisasian
a.
Penyaji
: Novitasari
4 of 18

2015 KRONIK]
b.
Moderator
: Avis Dwi Priyana
c.
Observer/fasilitator : Fariza, Gali Armada
1.
b.
b.
c.
d.
Uraian Tugas
Moderator
-
Bertanggung jawab dalam kelancaran diskusi pada penyuluhan

Memperkenalkan anggota kelompok dan pembimbing
Menyepakati bahasa yang akan digunakan selama penyuluhan
dengan audien
Menyampaikan kontrak waktu
Merangkum semua audien sesuai kontrak
Mengarahkan diskusi pada hal yang terkait pada tujuan diskusi
Menganalisis penyajian
Penyaji
-
Bertangung jawab memberikan penyuluhan

Memahami topik penyuluhan
Meexplore pengetahuan audien tentang batuk efektif
Menjelaskan dan mendemonstrasikan teknik batuk efektif dengan
bahasa yang mudah dipahami oleh audien

Memberikan reinforcement positif atas partisipasi aktif audien
Fasilitator
-
Menjalankan absensi audien dan mengawasi langsung pengisian di
awal acara.
Memperhatikan presentasi dari penyaji dan memberi kode pada
moderator jika ada ketidaksesuaian dengan dibantu oleh observer.

Memotivasi peserta untuk aktif berperan dalam diskusi, baik dalam
mengajukan pertanyaan maupun menjawab pertanyaan.

Membagikan leaflet di akhir acara.
Observer
-
Mengoreksi kesesuaian penyuluhan dengan jadwal dan target

Mengamati jalannya kegiatan penyuluhan
Memberikan laporan evaluasi penyuluhan dengan merujuk ke SAP
e.
J.
Pembimbing
- Memberikan arahan dan masukan terhadap kelancaran penyuluhan.
- Mengevaluasi laporan dari observer.
Setting Tempat
5 of 18

2015 KRONIK]
Keterangan:
Penyaji
Moderator
Observer/fasilitator
Pembimbing
Pasien
Keluarga pasien
K. Evaluasi
Evaluasi akan dilakukan adalah:
1.
Evaluasi Struktur
a. Pengorganisasian dilaksanakan sebelum pelaksanaan kegiatan.
b. Kontrak dengan peserta pada H-1, diulangi kontrak pada hari H.
c. Pelaksanaan kegiatan dilaksanakan sesuai satuan acara penyuluhan.
d. Pasien dan keluarga 10 orang ditempat penyuluhan sesuai kontrak yang
disepakati.
2.
Evaluasi Proses
Peserta antusias dalam menyimak uraian materi penyuluhan tentang latihan
batuk efektif, tentang definisi batuk efektif, tujuan batuk efektif, teknik batuk
efektif dan mampu memperagakan cara batuk efektif.
3.
Evaluasi Hasil
Setelah dilakukan penyuluhan selama 15 menit peserta mampu
a. 80% sasaran mampu menyebutkan pengertian batuk efektif dengan benar
b. 60% sasaran mampu menjelaskan tujuan batuk efektif
c. 60% sasaram mampu menjelaskan teknik batuk efektif dengan benar
d. 60% sasaran mampu mendemonstrasikan batuk efektif
6 of 18

2015 KRONIK]
Lampiran Materi
2.1
Definisi
OTITIS MEDIA KRONIK
Otitis Media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga
tengah, tuba eustachius, antrum mastoid dan sel sel mastoid.Gangguan telinga
yang paling sering adalah eksterna dan media. Sering terjadi pada anak anak dan
juga pada orang dewasa. (Adam,George L.1997).
Otitis Media Purulenta Kronis (OMPK) adalah infeksi kronis di telinga
tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret kental/purulen yang keluar
dari telinga tengah terus menerus atau hilang timbul,dan gangguan pendengaran.
7 of 18

2015 KRONIK]
Sekret yang keluar dapat berupa nanah atau bercampur darah.(Adam,George
L.1997).
Otitis Media Kronis adalah infeksi menahun pada telinga tengah dimana
otitis media kronis merupakan kelanjutan dari otitis media akut. Lama
kejadiannya kurang lebih satu bulan. Otitis media kronis dapat menyebabkan
kerusakan yang terus menerus pada telinga tengah dan gendang telinga dan
mungkin ada aliran yang terus menerus melalui lubang pada gendang telinga.
2.2
Etiologi
Otitis media kronis terjadi akibat adanya lubang pada gendang telinga
(perforasi) (Mediastore,2009). Perforasi gendang telinga bisa disebabkan oleh:

otitis media akut penyumbatan tuba eustakius cedera akibat masuknya suatu
benda ke dalam telinga atau akibat perubahan tekanan udara yang terjadi secara
tiba-tiba luka bakar karena panas atau zat kimia.
Penyebab OMK antara lain:

1. Lingkungan
Hubungan penderita OMK dan faktor sosioekonomi belum jelas, tetapi kelompok
sosioekonomi rendah memiliki insiden OMK yang lebih tinggi. Tetapi sudah
hampir dipastikan hal ini berhubungan dengan kesehatan secara umum, diet, dan
tempat tinggal yang padat.
2. Genetik
Faktor genetik masih diperdebatkan sampai saat ini, terutama apakah insiden
OMK berhubungan dengan luasnya sel mastoid yang dikaitkan sebagai faktor
genetik. Sistem sel-sel udara mastoid lebih kecil pada penderita otitis media, tapi
8 of 18

2015 KRONIK]
belum diketahui apakah hal ini primer atau sekunder.
3. Riwayat otitis media sebelumnya
Secara umum dikatakan otitis media kronis merupakan kelanjutan dari otitis
media akut dan/ atau otitis media dengan efusi, tetapi tidak diketahui faktor apa
yang menyebabkan satu telinga dan bukan yang lainnya berkembang menjadi
keadaan kronis
4. Infeksi
Bakteri yang diisolasi dari mukopus atau mukosa telinga tengah hampir tidak
bervariasi pada otitis media kronik yang aktif. Keadaan ini menunjukkan bahwa
metode kultur yang digunakan adalah tepat. Bakterinya, antara lain:
1. Streptococcus.
2. Stapilococcus.
3. Diplococcus pneumonie.
4. Hemopilus influens.
5. Gram Positif : S. Pyogenes, S. Albus.
6. Gram Negatif : Proteus spp, Psedomonas spp, E. Coli.
7. Kuman anaerob : Alergi, diabetes melitus, TBC paru.
5. Infeksi saluran nafas atas
Banyak penderita mengeluh keluarnya sekret telinga sesudah terjadi infeksi
saluran nafas atas. Infeksi virus dapat mempengaruhi mukosa telinga tengah
menyebabkan menurunnya daya tahan tubuh terhadap organisme yang secara
normal berada dalam telinga tengah, sehingga memudahkan pertumbuhan bakteri.
6. Autoimun
Penderita dengan penyakit autoimun akan memiliki insiden lebih besar terhadap
9 of 18

2015 KRONIK]
OMK.
7. Alergi
Penderita alergi mempunyai insiden otitis media kronis yang lebih tinggi
dibanding yang bukan alergi. Yang menarik adalah dijumpainya sebagian
penderita yang alergi terhadap antibiotik tetes telinga atau bakteri atau toksintoksinnya, namun hal ini belum terbukti kemungkinannya.
8. Gangguan fungsi tuba eustachius
Pada otitis media kronis aktif tuba eustachius sering tersumbat oleh edema tetapi
apakah hal ini merupakan fenomena primer atau sekunder masih belum diketahui.
Pada telinga yang inaktif berbagai metode telah digunakan untuk mengevaluasi
fungsi tuba eustachius dan umumnya menyatakan bahwa tuba tidak mungkin
mengembalikan tekanan negatif menjadi normal.
Beberapa faktor-faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani yang
menetap pada OMK adalah:
1. Infeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan
produksi sekret telinga purulen berlanjut.
2. Berlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan
pada perforasi.
3. Beberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui
mekanisme migrasi epitel.
4. Pada pinggir perforasi dari epitel skuamous dapat mengalami pertumbuhan
yang cepat diatas sisi medial dari membran timpani. Proses ini juga mencegah
penutupan spontan dari perforasi.
2.3
Klasifikasi
10 of
18

2015 KRONIK]
1. Tipe tubotimpani (tipe benigna/ tipe aman/ tipe mukosa).
Tipe ini ditandai adanya perforasi sentral atau pars tensa dan gejala klinik
yang bervariasi dari luas dan keparahan penyakit. Proses peradangan pada OMK
posisi ini terbatas pada mukosa saja, biasanya tidak mengenai tulang, umumnya
jarang menimbulkan komplikasi yang berbahaya dan tidak terdapat kolesteatom.
Beberapa faktor lain yang mempengaruhi keadaan ini terutama patensi tuba
eustachius, infeksi saluran nafas atas, kegagalan pertahanan mukosa terhadap
infeksi pada penderita dengan daya tahan tubuh yang rendah, campuran bakteri
aerob dan anaerob, luas dan derajat perubahan mukosa serta migrasi sekunder dari
epitel squamosa. Sekret mukoid berhubungan dengan hiperplasi sel goblet,
metaplasi dari mukosa telinga tengah
OMK tipe benigna berdasarkan aktivitas sekret yang keluar dikenal 2 jenis,yaitu
1. OMK aktif ialah OMK dengan sekret yang keluar dari kavum timpani secara
aktif
2. OMK tenang apabila keadaan kavum timpani terlihat basah atau kering.
2. Tipe Atikoantral (tipe malignan/ tipe bahaya).
Tipe ini ditandai dengan perforasi tipe marginal atau tipe atik, disertai
dengan kolesteatom dan sebagian besar komplikasi yang berbahaya dan fatal
timbul pada OMK tipe ini.
Kolesteatom adalah suatu kista epitelial yang berisi deskuamasi epitel
(keratin). Deskuamasi terbentuk terus lalu menumpuk sehingga kolesteatom
bertambah besar. Banyak teori mengenai patogenesis terbentuknya kolesteatom
diantaranya adalah teori invaginasi, teori migrasi, teori metaplasi, dan teori
implantasi. Kolesteatom merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman
11 of
18

2015 KRONIK]
(infeksi), terutama Proteus dan Pseudomonas aeruginosa. Infeksi akan memicu
proses peradangan lokal dan pelepasan mediator inflamasi yang dapat
menstimulasi sel-sel keratinosit matriks kolesteatom bersifat hiperproliferatif,
destruksi, dan mampu berangiogenesis. Massa kolesteatom ini dapat menekan dan
mendesak organ disekitarnya sehingga dapat terjadi destruksi tulang yang
diperhebat oleh pembentukan asam dari proses pembusukan bakteri. Proses
nekrosis tulang ini mempermudah timbulnya komplikasi seperti labirinitis,
meningitis dan abses otak.
Kolesteatom dapat diklasifikasikan atas dua jenis:
1. Kolesteatom kongenital.
Kriteria untuk mendiagnosa kolesteatom kongenital menurut Derlaki dan Clemis
(1965) adalah :
1. Berkembang dibelakang membran timpani yang masih utuh.
2. Tidak ada riwayat otitis media sebelumnya.
3. Pada mulanya dari jaringan embrional dari epitel skuamous atau dari epitel
undiferential yang berubah menjadi epitel skuamous selama perkembangan.
Kongenital kolesteatom lebih sering ditemukan pada telinga tengah atau tulang
temporal, umumnya pada apeks petrosa. Kolesteatom ini dapat menyebabkan
parese nervus fasialis, tuli saraf berat unilateral, dan gangguan keseimbangan.1,2
2. Kolesteatom akuisital atau didapat
1. Primary acquired cholesteatoma.
Kolesteatom yang terbentuk tanpa didahului oleh perforasi membran timpani.
Kolesteatom timbul akibat proses invaginasi dari membran timpani pars flaksida
akibat adanya tekanan negatif pada telinga tengah karena adanya gangguan tuba
12 of
18

2015 KRONIK]
(teori invaginasi). Kolesteatom yang terjadi pada daerah atik atau pars flasida1,2
2.2. Secondary acquired cholesteatoma.
Terbentuk setelah perforasi membran timpani. Kolesteatom terjadi akibat
masuknya epitel kulit dari liang telinga atau dari pinggir perforasi membran
timpani ke telinga tengah (teori migrasi) atau terjadi akibat metaplasi mukosa
kavum timpani karena iritasi infeksi yang berkangsung lama (teori metaplasi).
Bentuk perforasi membran timpani adalah :
1. Perforasi sentral
Lokasi pada pars tensa, bisa antero-inferior, postero-inferior dan postero-superior,
kadang-kadang sub total. Pada seluruh tepi perforasi masih ada terdapat sisa
membran timpani.
2. Perforasi marginal
Terdapat pada pinggir membran timpani dan adanya erosi dari anulus fibrosus.
Perforasi marginal yang sangat besar digambarkan sebagai perforasi total.
Perforasi pada pinggir postero-superior berhubungan dengan kolesteatom.
3. Perforasi atik
Terjadi pada pars flaksida, berhubungan dengan primary acquired cholesteatoma.
2.5
Manifestasi Klinis
Gejalanya bervariasi, tergantung kepada lokasi perforasi gendang telinga:

Perforasi sentral (lubang terdapat di tengah-tengah gendang telinga).
Otitis media kronis bisa kambuh setelah infeksi tenggorokan dan hidung
(misalnya pilek) atau karena telinga kemasukan air ketika mandi atau berenang.
Penyebabnya biasanya adalah bakteri. Dari telinga keluar nanah berbau
busuk tanpa disertai rasa nyeri.
13 of
18

2015 KRONIK]
Bila terus menerus kambuh, akan terbentuk pertumbuhan menonjol yang
disebut polip, yang berasal dari telinga tengah dan melalui lubang pada gendang
telinga akan menonjol ke dalam saluran telinga luar. Infeksi yang menetap juga
bisa menyebabkan kerusakan pada tulang-tulang pendengaran (tulang-tulang kecil
di telinga tengah yang mengantarkan suara dari telinga luar ke telinga dalam)
sehingga terjadi tuli konduktif.
Perforasi marginal (lubang terdapat di pinggiran gendang telinga).
Bisa terjadi tuli konduktif dan keluarnya nanah dari telinga. Komplikasi yang
serius adalah:
-
Peradangan telinga dalam (labirintitis)
Kelumpuhan wajah
Infeksi otak.
Otore terus menerus atau hilang timbul. Pada tipe jinak sekrat encer atau
mukopurulen, tidak berbau. Pada tipe bahay sekret kental, kadang-kadang
menggumpal berwarna abu-abu kekuningan, bercampur darah atau purulen dan
berbau busuk.
Gangguan pendengaran, dapat berupa tuli konduksi, tuli syaraf atau tuli
campuran. Tuli dapat ringan atau berat tergantung dari patologi yang terjadi.
Penurunan pendengaran terjadi akibat : (a) sekret yang menumpuk dalam liang
telinga luar, (b). Perforasi membran timpani, (c). Kerusakan tulang pendengaran,
(d). Kerusakan labirin
Perubahan pada mukosa telinga tengah dapat berupa :
Hipertropi, mukosa hanya mengalami pembesaran sel
14 of
18

2015 KRONIK]
-
Degenerasi, mukosa mengalami degenerasi, berubah menjadi jaringan granulasi

atau polip.
Metaplasi, mukosa kavum timpani mengalami perubahan dari sel kuboit menjadi
sel epitel dan dapat terbentuk kolesteatoma.
Perubahan pada tulang dapat berupa osteitis, osteomielitis, destruksi atau nekrosis.
Vertigo, terjadi apabila telah terjadi komplikasi labirintitis.
Nyeri, akibat sekret yang tidak dapat mengalir keluar atau akibat komplikasi.
Terjadi abses atau fistel dibelakang telinga (Retro Aurikuler).
2.6
Pemeriksaan Penunjang
1. Otoskop, dilakukan untuk menegakkan diagnosis berdasarkan gejala dan hasil

pemeriksaan telinga dengan.
2. Pembiakan terhadap cairan yang keluar dari telinga, berfungsi untuk
mengetahui organisme penyebabkan otitis media kronik (OMK)
3. Rongen mastoid atau CT scan kepala untuk mengetahui adanya penyebaran
infeksi ke struktur disekeliling telinga.
4. Tes Audiometri dilakukan untuk mengetahui adanya penurunan pendengaran
5. X-ray dikukan terhadap kalestatoma dan kekaburan mastoid.
2.6 Penatalaksanaan
1. OMK Benigna
a. OMSK Benigna Tenang
Pemberian healt education dengan tidak mengorek telinga, tidak
memasukkan air ke dalam telinga saat mandi, tidak berenang saat fase-fase
pengobatan. Tindakan selanjutnya lakukan operasi rekonstruksi (miringioplasti,
timpanoplasti) untuk mencegah infeksi berulang dan gangguan pendengaran).
b. OMSK Benigna Aktif
1) Pembersihan liang telinga dan kavum timpani (toilet telinga).
Hal ini dilakukan agar lingkungan yang tidak sesuai untuk perkembangan
mikroorganisme, karena sekret telinga merupakan media yang baik bagi
perkembangan mikroorganisme.
2) Pemberian antibiotik topikal
15 of
18

2015 KRONIK]
Antibiotik topikal berupa Polimiksin B atau polimiksin E, Neomisin,
Kliramfenikol, Koli 96%,
3) Pemberian antibiotik sistemik
Diberikan berdasarkan kultur kuman penyakit. Pemberian antibiotika tidak
lebih dari 1 minggu dan harus disertai pembersihan sekret profus.
2. OMK MALIGNA
Tindakan yang tepat untuk OMK adalah operasi. Jenis pembedahan atau
tehnik operasi yang dapat dilakukan yaitu:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
2.7
Mastoiditis sederhana
Mastoidektomi radikal
Mastoidektomi radikal dengan modifikasi (Operasi Bondy)
Miringioplasti
Timpanoplasti
Timpanoplasti dengan pendekatan ganda
Komplikasi
a. Komplikasi Intratemporal
Perforasi membran timpani
Mastoiditis akut
Parese nervus fasialis
Labrinitis
Petrositis
b. Komplikasi Ekstratemporal
Abses subperiosteal
c. Komplikasi Intrakranial
Abses otak
Tromboflebitis
Hidrocepalus otikus
Empiema subdural/ ekstradural
16 of
18

2015 KRONIK]
DAFTAR PUSTAKA
Smeltzer, S. (2001). Buku ajar keperawtan medikal bedah. Jakarta: EGC.
Perry & Potter. Funamental Keperawatan. Jakarta: EGC.
Kowalak , J. (2011). Buku ajar patofisiologi. Jakarta: EGC.
Rab, T. (2010). Ilmu penyakit paru. Jakarta: TIM.
Tamsuri, A. (2008). Asuhan keperawatan klien gangguan pernafasan. Jakarta:
EGC.
17 of
18

OTITIS MEDIA KRONIK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

OTITIS MEDIA KRONIK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Desember10, [SAP OTITIS MEDIA