BAB III

      ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

SLE (SYSTEMIS LUPUS ERYTHEMATOSIS)

KASUS
      Ny. P umur 28 tahun dirawat dengan keluhan BAK sedikit ,nyeri pinggang (+) , konjungtiva
anemis, terdapat ruam merah yang membentang di kedua pipi. Dokter menganjurkan untuk
dilakukan hemodialisa namuin klien menolak dengan alasan biaya. Hasil Lab : Hb 7 gr/dl,
trombositopenia, leukositosis, antibodi antinukleus (+).

Kalimat yang tidak dimengerti :

1.      Trombositopenia  : bagian sel darah yang berfungsi membantu dalam proses pembekuan darah
dan menjaga integritaas vaskuler. Nilai normal trombosit berkisar antara 150000-400000 sel
darah.
2.      Leukositosis         : adalah peningkatan jumalh sel darah putih dalam sirkualasi
3.      Antibody antinukleus      : antibody yang timbul lebih tinggi ketika terjadi penyakit autoimun uji
ANA mengukur pola dari autoantibody yang dapat merusak jaringan tubuh bila jarinagn tersebut
di dapat dari benda asing.

A.    PENGKAJIAN    :

IDENTITAS
Nama                          : Ny P
Umur                          : 28 Tahun
Jenis Kelamin             : Perempuan
Pekerjaan                    : -
Status Marietal           : -
Alamat                       :
Anamnesis riwayat kesehatan sekarang dan pemeriksaan fisik difokuskan pada  gejala sekarang
dan gejala yang pernah dialami seperti keluhan mudah lelah, lemah, nyeri, kaku, demam/panas,
anoreksia dan efek gejala tersebut terhadap gaya hidup serta citra diri pasien.
a.       Keluhan utama     : Selama mengumpulkan riwayat, perawat menanyakan tentang tanda dan
gejala pada pasien. Kaji apakah klien mengeluh badannya kaku dan nyeri sendi dikaki maupun
tangan disertai demam dan muntah?
b.      Riwayat kesehatan sekarang        : Kaji apakah gejala terjadi pada waktu kapan saja sebelum atau
sesudah bergerak maupun beraktivitas, setelah terkena sinar UV terlalu lama, atau setelah
mengkonsumsi obat-obat tertentu? Kaji apakah klien mengeluh badannya kaku, nyeri sendi
dikaki dan tangan, merasa lemah, demam, muntah, terdapat lesi akut pada kulit yang terdiri atas
ruam berbentuk kupu-kupu yang melintang pangkal hidung serta pipi atau tidak, nafsu makan
menurun dan rambut rontok atau tidak.
c.       Riwayat kesehatan dahulu           : Kaji apakah gejala berhubungan dengan ansietas, stress,
alergi, makan atau minum, atau karena mengkonsumsi obat-obatan tertentu? Kaji adakah riwayat
penyakit tersebut sebelumnya?
d.      Riwayat kesehatan keluarga        : Kaji riwayat kesehatan keluarga klien apakah ada anggota
keluarga yang ernah menderita penyakit tersebut sebelumnya

PEMERIKSAAN FISIK
1.    Kulit, Ruam eritematou, plak eritematous pada kulit kepala, muka atau leher.
2.    Kardiovaskuler     
a.       Friction rub perikardium yang menyertai miokarditis dan efusi pleura.
b.      Lesi eritematous papuler dan purpura yang menjadi nekrosis menunjukkan gangguan vaskuler
terjadi di ujung jari tangan, siku, jari kaki dan permukaan ekstensor lengan bawah atau sisi
lateral tanga.
3.    Sistem integumen 
a.       Lesi akut pada kulit yang terdiri atas ruam berbentuk kupu-kupu yang melintang pangkal hidung
serta pipi.
b.      Ulkus oral dapat mengenai mukosa pipi atau palatum durum.
4.    Sistem vaskuler
inflamasi  pada arteorle terminalis yang menimbulkan lesi papuler, eritematous dan pupura
diujung jari kaki, tangan, siku serta permukaan ekstensor lengan bawah atau sisi lateral tangan
dan berlanjut nekrosis.
5.    Sistem urinaria
 Intake autput sedikit, di sertai darah atau tidak BAKnya, nyeri di daerah ginjal baik kanan dan
kiri, edema di ureter.

I.       PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      Pemeriksaan darah
Leukopeni/lipopeni, anemia, trombositopenia, LED meningkat
2.      Imunologi
a.       ANA (antibody antinuklear)
b.      Antibody DNA untai ganda (ds DNA) meningkat
c.       Kadar komplemen C3 dan C4 menurun
d.      Tes CRP (C-rective protein) positif
3.      Fungsi ginjal
a.       Kreatinin serum meningkat
b.      Penurunan GFR
c.       Protein uri (> 0,5 gr/24 jam)
d.      Ditemukan sel darah dan atau sedimen granular
4.      Kelainan pembekuan yang berhubungan dengan antikuagulan lupus
APTT memanjang yang tidak baik poda pemberian plasma normal
5.      Serologi VDRL (sifilis)
Memberikan hasil positif palsu
6.      Tes vital lupus
Adanya pita Fg 6 yang khas dan atau deposit Ig M pada persambungan dermo-epidermis pada
kulit yang terlibat dan yang tidak.

NO DATA ETOIOLOGI MASALAH

1. DS : klien mengeluh Hormonal (wainita Resiko retensi
BAK sedikit dan nyeri usia produktif) urine
pinggang ↓
Sel T helper
meningkat >< sel T
 sitotoksik menurun
↓
Autoimun
↓
Inflamasi
↓
Perkemihan
↓
Distruksi nefron
↓
Filtrasi menurun
↓
Urine autput menurun
↓
Resiko retensi urine
2.  DO : Hb menurun, Hormonal (wainita Kelebihan
edema. usia produktif) volume cairan
↓
Sel T helper
meningkat >< sel T
sitotoksik menurun
↓
Autoimun
↓
Inflamasi
↓
Perkemihan
↓
Distruksi nefron
↓
Filtrasi menurun
 ↓
Reaksi absorbs
menurun
↓
Cairan vaskuler
meningkat
↓
Edema
↓
Kelebihan volume
cairan

B.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Retensi urine berhubungan dengan sumbatan
2.      Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

C.     PERENCANAAN

Perencanaan
NO DX
Tujuan (Noc) Intervensi (Nic)
1 I Setelah dilakukan tindakan Urinary retention care
keperawatan selama 2x24        Monitor intake dan output
jam  di harapkan urinary         Monitor kegunaan obat
elimination dan urinary antikolionnerik
continence         Monitor derajat distensi bladder
Kriteria hasil :         Intruksikan pada pasien dan
        Kandung kemih kosong keluarga untuk mencatat output
secara penuh urin
        Tidak ada residu urin >         Sediakan privasi untuk eliminasi
100-200 cc         Stimulasi reflek bladder dengan
        Bebas dari ISK kompres dingin pada abdomen
        Tidak ada spasme bladder         Katerisasi jika perlu
        Balace cairan seimbang         Monitor tanda dan gejala ISK
 (panas, hematuria, perubahan baud
an konsistensi urin )
Urinary elimation management
2 II Setelah dilakukan tindakan Fluid managemen
keperawatan selama 2x24        Pertahankan catatan intek dan
jam  di harapkan electrolit autput yang adekuat
and acid base balance, fluid         Pasang urin kateter jika diperlukan
balance, hydration         Monitor hasil hb yang sesuai
Kriteria hasil : dengan retensi cairan (BUM, Hmt,
Terbebas dari anemia osmolaritas urine)
Terbebas dari kelelahan,         Monitor status hemodinamik
kecemasan atau        Monitor indikasi retensi atau
kebingungan kelebihan cairan
Menjelaskan indicator         Kaji lokasi dan luas edema
kelebihan cairan         Monitor masukan makanan atau
cairan dan hitung intake kalori
        Monitor status niutrisi
        Kolaborasi pemberian diuretic
sesuai intriksi
        Batasi masukan cairan kepada
keadaan hi[ponatermi dilusi dengan
serum Na <130 mEg-l kolaborasi
dokter jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk
Fluid monitoring
        Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminasi
        Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidakseimbangan
cairan (hipertermia, terapi diuretic
kelainan renal, gagal jantung,
 diaphoresis, disfungsi hati dll )
        Monitor serum dan elektoril urine
        Catat secara akutar intake dan
aoutput monitor tanda dan gejala
dari onema