STASI 14

CHECKLIST TINDAKAN PEMASANGAN IMPLANT

NO BUTIR YANG DINILAI
A. SIKAP
1. Menyapa klien dengan ramah dan sopan
0 Tidak dikerjakan
1 Menyapa ibu saja
2 Menyapa dan memberikan salam dengan sopan dan ramah
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
0. Tidak dilakukan
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur kurang lengkap
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur secara lengkap
3. Merespon terhadap reaksi pasien
0 Tidak merespon
1 Merespon terhadap reaksi pasien tapi tidak ditanggapi dengan tepat
2 Memberikan respon dengan tepat kepada pasien
4. Percaya diri
0 Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
1 Tergesa gesa dan terlihat ragu- ragu
2 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5. Teruji memberikan rasa empati pada klien
0 Tidak dilakukan
1 Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan tetapi tidak
merespon dengan baik
2 Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan dan
segera memberikan tanggapan dengan baik.
TOTAL SCORE : 10

B. CONTENT
6 Teruji memastikan klien sudah mencuci lengan kiri atas atau kanan bila kidal
. dengan bersih
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan kurang sempurna
2. Melakukan dengan sempurna
7 Memakai APD lengkap
. 0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan kurang sempurna
2. Melakukan dengan sempurna
8 Melakukan cuci tangan 7 langkah
. 0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan kurang sempurna
2. Melakukan dengan sempurna
9 Mendekatkan alat dan memakai sarung tangan
. 0. Tidak dilakukan
1. dilakukan kurang sempurna
2. Melakukan dengan tepat dan benar
1 Mengusap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik.
0 0. Tidak dilakukan
 . 1. Mengusap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik tapi kurang
tepat.
2. Mengusap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik dari arah dalam
ke arah luar.
1 Memasang kain penutup steril/ DTT di tempat pemasangan Implant
1 0. Tidak dilakukan
. 1. Memasang kain penutup steril/ DTT di tempat pemasangan Implant
dengan tidak benar.
2. Memasang kain penutup steril/ DTT di tempat pemasangan Implant secara
benar.
1 Menyuntikkan anestesi lokal secara intrakutan
2 0. Tidak dilakukan
1. Menyuntikkan anestesi lokal tapi kurang tepat
2. Melakukan suntikan anestesi lokal secara intrakutan dengan aspirasi.
13. Melakukan anestesi lanjutan subdermal di tempat insisi dan alur
pemasangan Implant ( Masing- masing 1 cc )
0. Tidak dilakukan
1. Melakukan anestesi lanjutan subdermal di tempat insisi dan alur
pemasangan Implant ( Masing- masing 1 cc ) tidak tepat
2. Melakukan anestesi lanjutan subdermal di tempat insisi dan alur
pemasangan Implant ( Masing- masing 1 cc ) dengan tepat
14 Menguji efek anestesi sebelum melakukan insisi pada kulit
0. Tidak dilakukan
1. Menguji efek anestesi sebelum melakukan insisi pada kulit kurang tepat
2. Menguji efek anestesi sebelum melakukan insisi pada kulit dengan benar
15 Membuat insisi 2 mm dengan ujung bisturi / skalpel hingga subdermal.
0. Tidak dilakukan
1. Membuat insisi 2 mm dengan ujung bisturi / skalpel hingga subdermal
kurang tepat.
2. Membuat insisi 2 mm dengan ujung bisturi / skalpel hingga subdermal
dengan tepat.
16 Memasukkan ujung trokar melalui luka insisi hingga mencapai subdermal
kemudian angkat dan dorong sejajar kulit
0. Tidak dilakukan
1. Memasukkan ujung trokar melalui luka insisi hingga mencapai subdermal
kemudian angkat dan dorong sejajar kulit hingga tanda 1 (trokar) berada di
luka insisi tapi kurang tepat.
2. Memasukkan ujung trokar melalui luka insisi hingga mencapai subdermal
kemudian angkat dan dorong sejajar kulit hingga tanda 1 (trokar) berada di
luka insisi dengan tepat.
17 Mengeluarkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam trokar
0. Tidak dilakukan
1. Mengeluarkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam trokar tapi
tidak benar
2. Mengeluarkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam trokar
dengan benar
18 Memasukkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam trokar.
0. Tidak dilakukan
1. Memasukkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam trokar tapi
kurang tepat.
 2. Memasukkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam trokar dengan
tepat.
19 Menahan pendorong di tempatnya, kemudian tarik trokar ke arah pangkal
pendorong untuk menempatkan kapsul 1 di subdermal
0. Tidak dilakukan
1. Menahan pendorong di tempatnya, kemudian tarik trokar ke arah pangkal
pendorong untuk menempatkan kapsul 1 di subdermal tapi tidak benar .
2. Menahan pendorong di tempatnya, kemudian tarik trokar ke arah pangkal
pendorong untuk menempatkan kapsul 1 di subdermal dengan benar.
20 Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan pendorong ( bersamaan )
hingga tanda 2 mencapai luka incisi.
0. Tidak dilakukan
1. Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan pendorong ( bersamaan
) hingga tanda 2 mencapai luka incisi tapi kurang tepat.
2. Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan pendorong ( bersamaan
) hingga tanda 2 mencapai luka incisi dengan benar.
21 Mengarahkan ujung trokar ke samping kapsul pertama, kemudian dorong
trokar ( Mengikuti alur kaki segitiga terbalik ) hingga tanda 1 mencapai luka
incisi.
0. Tidak dilakukan
1. Mengarahkan ujung trokar ke samping kapsul pertama, kemudian dorong
trokar ( Tidak mengikuti alur kaki segitiga terbalik ) hingga tanda 1
mencapai luka incisi.
2. Mengarahkan ujung trokar ke samping kapsul pertama, kemudian dorong
trokar ( Mengikuti alur kaki segitiga terbalik ) hingga tanda 1 mencapai luka
incisi.
22 Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong dengan
pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan.
0 kurang tepat
1 Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong dengan
pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan tapi kurang tepat.
2. Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong dengan
pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan dengan benar.

23 Menarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul di

subdermal.
0 kurang tepat
1 Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong dengan
pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan tapi kurang tepat.
2. Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong dengan
pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan dengan benar.
24 Menarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul di
subdermal.
0 kurang tepat
1 Menarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul di
subdermal tapi tidak tepat.
2. Menarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul di
subdermal dengan tepat.

25 Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan pendorong ( bersamaan )

 hingga keluar seluruhnya melalui luka.
0 kurang tepat
1 Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan pendorong ( bersamaan )
hingga keluar seluruhnya melalui luka tapi kurang benar.
2. Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan pendorong ( bersamaan )
hingga keluar seluruhnya melalui luka dengan benar.

26 Memeriksa kembali kedua kapsul telah terpasang di subdermal pada posisi

yang telah direncanakan.
0 kurang tepat
1. Memeriksa kembali kedua kapsul telah terpasang di subdermal pada posisi
yang telah direncanakan kurang benar.
2. Memeriksa kembali kedua kapsul telah terpasang di subdermal pada posisi
yang telah direncanakan dengan benar.
27 Cuci tangan dan melepas APD
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan kurang sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
Score maksimal 44

C. TEKNIK
28. Teruji melakukan prosedur secara sistematis
0. Tidak dilakukan
1. Melakukan prosedur tetapi tidak secara urut.
2. Melakukan prosedur secara urut/runtun.
29. Teruji menerapkan tekhnik pencegahan infeksi
0. Tidak dilakukan
1. Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi kurang tepat
2. Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi dengan tepat
30. Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan
0. Tidak dilakukan
1. Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan bahasa yang tidak
mudah dimengerti oleh pasien
2. Melaksanakan komunikasi dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien
31. Menjaga privasi klien
0. Tidak dilakukan
1. Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu/ sampiran
saja
2. Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu / sampiran
32. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
0. Tidak dilakukan
2. Mendokumentasikan hasil tindakan tanpa identitas pelaksana
4. Mendokumentasikan seluruh hasil tindakan dengan tanggal, jam,nama dan
tanda tangan pelaksana
TOTAL SCORE : 10
TOTAL SCORE SELURUHNYA : 64
Σ score
NILAI AKHIR = x 100 NILAI BATAS LULUS 76
64