UNIVERSITAS AL-IRSYAD CILACAP

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

LABORATORIUM KEBIDANAN
Jl. Cerme No. 24 Telp / Fax (0282) 532975 Cilacap 53223

PEMASANGAN AKBK (IMPLANT)

NILAI
NO BUTIR YANG DINLAI
2 1 0
A. SIKAP DAN PERILAKU
1. Menyambut klien dengan sopan dan ramah
0 Tidak dilakukan √
1 Memberikan salam saja (Assalamu’alaikum Warokhmatullahi √
Wabarokatuh)
2 Memberi salam dengan senyum, sapa dengan ramah dan √
mempersilahkan masuk (Assalamu’alaikum Warokhmatullahi
Wabarokatuh...., Mari bu silahkan masuk dan silahkan duduk ....)
2. Memperkenalkan diri kepada klien
0 Tidak dilakukan √
1 Memperkenalkan diri tanpa menyebutkan nama ( Saya bidan yang √
jaga di sini )
2 Memperkenalkan diri dan menyebutkan nama ( Perkenalkan nama √
saya ...., saya bidan jaga yang sedang bertugas pada hari ini… )
3. Menjelaskan maksud dan tujuan kepada klien
0 Tidak dilakukan √
1 Menjelaskan dengan singkat ( Bu, hari ini saya akan melakukan √
pemeriksaan)
2 Menjelaskan secara detail maksud dan tujuan pemeriksaan √
4. Tanggap terhadap reaksi pasien dan kontak mata
0 Tidak dilakukan √
1 Memberikan respon terhadap reaksi pasien, tetapi tidak ditanggapi √
dengan baik ( bila ibu menanyakan prosedur yang dilakukan, teruji
hanya bilang ”ya, seperti ini” )
2 Memberikan respon terhadap reaksi pasien dengan cepat dan tepat √
( bila ibu menanyakan prosedur yang dilakukan, teruji langsung
memberikan tanggapan berupa penjelasan yang baik dan benar )
5. Teruji sabar dan teliti
0 Tidak dilakukan √
1 Melakukan tindakan dengan tergesa-gesa dan ragu-ragu ( tremor ) √
2 Melakukan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu ( semua √
tindakan dilakukan secara sistematis )
TOTAL SCORE : 10

NO BUTIR YANG DINILAI NILAI

2 1 0
B. CONTENT/ISI
6. Teruji memastikan klien sudah mencuci lengan kiri atas atau kanan
bila kidal dengan bersih
0 Tidak dilakukan √
1 Dilakukan kurang sempurna √
2 Melakukan dengan sempurna √
7. Memakai APD lengkap
0 Tidak dilakukan √
1 Dilakukan kurang sempurna √
2 Melakukan dengan sempurna √
8. Melakukan cuci tangan 7 langkah
0 Tidak dilakukan √
1 Dilakukan kurang sempurna √
2 Melakukan dengan sempurna √
9. Mendekatkan alat dan memakai sarung tangan
0 Tidak dilakukan √
1 Dilakukan kurang sempurna √
2 Melakukan dengan tepat dan benar √
10. Mengusap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik.
0 Tidak dilakukan √
1 Mengusap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik tapi kurang √
tepat. √
2 Mengusap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik dari arah
dalam ke arah luar.
11. Memasang kain penutup steril/ DTT di tempat pemasangan Implant
0 Tidak dilakukan √
1 Memasang kain penutup steril/ DTT di tempat pemasangan Implant √
dengan tidak benar.
2 Memasang kain penutup steril/ DTT di tempat pemasangan Implant √
secara benar.
12. Menyuntikkan anestesi lokal secara intrakutan
0 Tidak dilakukan √
1 Menyuntikkan anestesi lokal tapi kurang tepat √
2 Melakukan suntikan anestesi lokal secara intrakutan dengan aspirasi. √
13. Melakukan anestesi lanjutan subdermal di tempat insisi dan alur
pemasangan Implant ( Masing- masing 1 cc )
0. Tidak dilakukan √
1. Melakukan anestesi lanjutan subdermal di tempat insisi dan alur √
pemasangan Implant ( Masing- masing 1 cc ) tidak tepat
2. Melakukan anestesi lanjutan subdermal di tempat insisi dan alur √
pemasangan Implant ( Masing- masing 1 cc ) dengan tepat
14. Menguji efek anestesi sebelum melakukan insisi pada kulit
0. Tidak dilakukan √
1. Menguji efek anestesi sebelum melakukan insisi pada kulit kurang √
tepat √
2. Menguji efek anestesi sebelum melakukan insisi pada kulit dengan
benar
15. Membuat insisi 2 mm dengan ujung bisturi / skalpel hingga
subdermal. √
0. Tidak dilakukan √
1. Membuat insisi 2 mm dengan ujung bisturi / skalpel hingga
subdermal kurang tepat. √
2. Membuat insisi 2 mm dengan ujung bisturi / skalpel hingga
subdermal dengan tepat.
16. Memasukkan ujung trokar melalui luka insisi hingga mencapai
subdermal kemudian angkat dan dorong sejajar kulit
0. Tidak dilakukan √
1. Memasukkan ujung trokar melalui luka insisi hingga mencapai
subdermal kemudian angkat dan dorong sejajar kulit hingga tanda 1 √
(trokar) berada di luka insisi tapi kurang tepat.
2. Memasukkan ujung trokar melalui luka insisi hingga mencapai √
subdermal kemudian angkat dan dorong sejajar kulit hingga tanda 1
(trokar) berada di luka insisi dengan tepat.
17. Mengeluarkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam trokar
0. Tidak dilakukan √
1. Mengeluarkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam trokar √
tapi tidak benar
2. Mengeluarkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam trokar √
dengan benar
18. Memasukkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam trokar.
0. Tidak dilakukan √
1. Memasukkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam trokar √
tapi kurang tepat.
2. Memasukkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam trokar √
dengan tepat.
19. Menahan pendorong di tempatnya, kemudian tarik trokar ke arah
pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul 1 di subdermal
0. Tidak dilakukan √
1. Menahan pendorong di tempatnya, kemudian tarik trokar ke arah √
pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul 1 di subdermal tapi
tidak benar . √
2. Menahan pendorong di tempatnya, kemudian tarik trokar ke arah
pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul 1 di subdermal
dengan benar.
20. Menahan kapsul pada tempatnya, tarik trokar dan pendorong
(bersamaan) hingga tanda 2 mencapai luka incisi.
0. Tidak dilakukan √
1. Menahan kapsul pada tempatnya, tarik trokar dan pendorong √
(bersamaan) hingga tanda 2 mencapai luka incisi tapi kurang tepat.
2. Menahan kapsul pada tempatnya, tarik trokar dan pendorong √
(bersamaan) hingga tanda 2 mencapai luka incisi dengan benar.
21. Mengarahkan ujung trokar ke samping kapsul pertama, kemudian
dorong trokar (mengikuti alur kaki segitiga terbalik) hingga tanda 1
mencapai luka incisi.
0. Tidak dilakukan √
1. Mengarahkan ujung trokar ke samping kapsul pertama, kemudian √
dorong trokar ( Tidak mengikuti alur kaki segitiga terbalik ) hingga
tanda 1 mencapai luka incisi.
2. Mengarahkan ujung trokar ke samping kapsul pertama, kemudian √
dorong trokar ( Mengikuti alur kaki segitiga terbalik ) hingga tanda 1
mencapai luka incisi.
22. Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong
dengan pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan.
0. Dilakukan kurang tepat √
1. Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong √
dengan pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan tapi kurang
tepat.
2. Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong
dengan pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan dengan
benar.
23. Menarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk menempatkan √
kapsul di subdermal.
0 Dilakukan kurang tepat
1 Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong
dengan pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan tapi kurang
tepat.
2 Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong
dengan pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan dengan
benar.
24. Menarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk menempatkan √
kapsul di subdermal.
 0. Dilakukan kurang tepat
1. Menarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk menempatkan
kapsul di subdermal tapi tidak tepat.
2. Menarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk menempatkan
kapsul di subdermal dengan tepat.
25. Menahan kapsul pada tempatnya, tarik trokar dan pendorong √
(bersamaan) hingga keluar seluruhnya melalui luka.
0. Dilakukan kurang tepat
1. Menahan kapsul pada tempatnya, tarik trokar dan pendorong
(bersamaan) hingga keluar seluruhnya melalui luka tapi kurang
benar.
2. Menahan kapsul pada tempatnya, tarik trokar dan pendorong
(bersamaan) hingga keluar seluruhnya melalui luka dengan benar.
26. Memeriksa kembali kedua kapsul telah terpasang di subdermal pada
posisi yang telah direncanakan.
0. Dilakukan kurang tepat
1. Memeriksa kembali kedua kapsul telah terpasang di subdermal pada
posisi yang telah direncanakan kurang benar.
2. Memeriksa kembali kedua kapsul telah terpasang di subdermal pada
posisi yang telah direncanakan dengan benar.
27. Cuci tangan dan melepas APD √
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan kurang sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
TOTAL SCORE: 54

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
2 1 0
C. TEKNIK
28. Teruji melakukan secara sistematis
0 Tidak dilakukan √
1 Melaksanakan dengan tidak berurutan. √
2 Melaksanakan secara lengkap dan berurutan √
29. Teruji melaksanakan komunikasi selama pemeriksaan
0 Tidak dilakukan √
1 Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan bahasa √
yang tidak mudah dimengerti oleh klien
2 Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan bahasa √
yang tidak mudah dimengerti oleh klien
30. Teruji memberikan rasa empati pada ibu
0 Tidak dilakukan √
1 Memberikan kesempatan kepada klien terhadap keluhan yang √
ingin disampaikan tetapi tidak merespon dengan baik
2 Memberikan kesempatan kepada klien terhadap keluhan yang √
ingin disampaikan dan segera memberikan tanggapan dari apa
yang menjadi keluhan klien
31. Menjaga Privacy ibu
0 Tidak dilakukan √
1 Tidak menutupkan linen/selimut saat membuka pada bagian yang √
diperiksa
2 Menutupkan linen/selimut saat membuka pada bagian yang √
diperiksa.
32. Teruji mendokumentasikan dengan baik
0 Tidak dilakukan √
1 Mendokumentasikan hasil tindakan tidak sesuai dengan format √
SOAP
 2 Mendokumentasikan hasil tindakan sesuai dengan format SOAP √
TOTAL SCORE : 10
TOTAL SCORE SELURUHNYA : 74

Keterangan :
2 : Bila dikerjakan sendiri dengan benar
1 : Bila dikerjakan dengan bantuan / kurang benar / belum sempurna
0 : Bila tidak dikerjakan

Nilai Akhir : ( ∑ score benar A x 15%) + ( ∑ score benar B x 70%) + ( ∑ score benar C x 15%)

( ∑ score max A x 15%) + ( ∑ score max B x 70%) + ( ∑ score max C x 15%)

Kriteria kelulusan nilai minimal = 68

Pembimbing

(....................................)