UNIVERSITAS AL-IRSYAD CILACAP

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

LABORATORIUM KEBIDANAN
Jl. Cerme No. 24 Telp / Fax (0282) 532975 Cilacap 53223

DAFTAR TILIK KONSELING SUNTIK PROGESTIN

NILAI
NO BUTIR YANG DINLAI
2 1 0
A. SIKAP DAN PERILAKU
1. Menyambut klien dengan sopan dan ramah
0 Tidak dilakukan
1 Memberikan salam saja (Assalamu’alaikum Warokhmatullahi
Wabarokatuh)
2 Memberi salam dengan senyum, sapa dengan ramah dan
mempersilahkan masuk (Assalamu’alaikum Warokhmatullahi
Wabarokatuh...., Mari bu silahkan masuk dan silahkan duduk ....)
2. Memperkenalkan diri kepada klien
0 Tidak dilakukan
1 Memperkenalkan diri tanpa menyebutkan nama (Saya bidan yang jaga
di sini )
2 Memperkenalkan diri dan menyebutkan nama (Perkenalkan nama saya
...., saya bidan jaga yang sedang bertugas pada hari ini…)
3. Menjelaskan maksud dan tujuan kepada klien
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan dengan singkat (Bu, Hari ini saya akan menjelaskan
tentang mini pil)
2 Menjelaskan secara detail maksud dan tujuan pemeriksaan (Bu, Hari
ini saya akan menjelaskan beberapa hal mengenai suntik progestin
agar ibu paham dan mantap menggunakannya)
4. Tanggap terhadap reaksi pasien dan kontak mata
0 Tidak dilakukan
1 Memberikan respon terhadap reaksi pasien, tetapi tidak ditanggapi
dengan baik (Bila ibu menanyakan prosedur yang dilakukan, teruji
hanya bilang ”ya, seperti ini”)
2 Memberikan respon terhadap reaksi pasien dengan cepat dan tepat
(Bila ibu menanyakan prosedur yang dilakukan, teruji langsung
memberikan tanggapan berupa penjelasan yang baik dan benar)
5. Teruji sabar dan teliti
0 Tidak dilakukan
1 Melakukan tindakan dengan tergesa-gesa dan ragu-ragu
2 Melakukan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu
TOTAL SCORE : 10

NO BUTIR YANG DINILAI NILAI

2 1 0
B. CONTENT/ISI
1. Menanyakan sejauh mana klien paham tentang suntik progestin
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tidak tepat (ibu tahu tentang suntik progestin / suntik 3
bulanan)
2 Dilakukan dengan tepat (coba ceritakan sejauh mana ibu mengerti
tentang mini pil)
2. Menjelaskan pengertian suntuk progestin
Mini pil adalah pil yang berisi hormon progesteron atau mengandung
150mg Depo Medroksiprogesteron Asetat (DPMA) yang diberikan setiap
3 bulan sekali melalui suntikan untuk mencegah kehamilan
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan tidak lengkap dan benar
2 Menjelaskan dengan lengkap dan benar
3. Menjelaskan cara kerja suntik 3 bulanan (progestin)
Mencegah ovulasi, mencegah implantasi, mengentalkan lendir serviks,
dan mengganggu transport tuba
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan kurang lengkap
2 Menjelaskan dengan lengkap
4. Menjelaskan efektifitas suntik progestin, efektifitasnya tinggi 0,1-0,4
per 100 perempuan/tahun
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan tidak tepat
2 Menjelaskan dengan tepat
5. Menjelaskan manfaat suntik progestin
Efektifitas tinggi, tidak mempengaruhi ASI, risiko terhadap kesehatan
kecil, tidak mengganggu hubungan seksual, darah haid lebih sedikit,
mengurangi nyeri haid, dengan cepat, mencegah beberapa penyakit
radang panggul, membantu mencegah kanker ondometrium dan
kehamilan ektopik
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan kurang lengkap
2 Menjelaskan dengan lengkap
6. Menjelaskan keterbatasan suntik progestin
Terjadi perubahan pola haid
Perubahan Berat badan
Tidak menjamin perlindungan terhadap penularan infeksi menular seksual
(IMS), HIV/AIDS ataupun hepatitis
Pada penggunaan jangka panjang dapat sedikit menurunkan kepadatan
tulang (densitas), kekeringan pada vagina,penurunan libido
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan kurang lengkap
2 Menjelaskan dengan lengkap
7. Menjelaskan siapa saja yang bisa menggunakan suntikan progestin
- menyusui dan membutuhkan kontrasepi yang sesuai
- perokok
- TD <180/110 mmHg
- usia reproduksi baik yang sudah ataupun belum mempunyai anak
- setelah abortus ataupun keguguran
- menghendaki kontrasepsi yang efektifitasannya tinggi
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan kurang lengkap
2 Menjelaskan dengan lengkap
8. Menjelaskan siapa saja yang tidak bisa menggunakan suntikan
progestin
 Wanita yang hamil atau dicurigai hamil, perdarahan pervaginam yang
belum diketahui penyebabnya, riwayat stroke, kanker payudara,
menggunakan obat tuberculosis dan epilepsi,
0 Menjelaskan kurang lengkap
1 Menjelaskan dengan lengkap
9. Menjelaskan kapan mulai menggunakan suntikan progestin
- Setiap saat selama siklus haid asal tidak hamil
- Mulai hari pertama sampai hari ketuju siklus haid
- Pada ibu yang tidak haid dapat diberikan setiap saat asal tidak
hamil, selama 7 hari setelah suntikan progestin tidak boleh
melakukan hubungan seksual atau menggunakan kontrasepsi
kondom
- Pada klien pasca keguguran suntikan bisa diberikan segera dalam
waktu 7 hari
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan kurang lengkap
2 Menjelaskan dengan lengkap
10. Menegaskan efek samping suntik progestin
Pada 2-3 bulan pertama mungkin akan terjadi perubahan pola haid yang
biasanya bersifat sementara dan tidak mengganggu kesehatan, kadang
juga muncul peningkatan berat badan, sakit kepala ringan, nyeri payudara
dan hal tersebut bukanlah hal yang berbahaya
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan kurang lengkap
2 Menjelaskan dengan lengkap
11. Menjelaskan kunjungan ulang
Klien dapat dating kembali satu bulan berikutnya utnuk mendapatkan
untuk disuntik 3 bulan lagi (12 minggu), atau jika ada keluhan yang terasa
mengganggu seperti perdarahan hebat, nyeri abdomen bawah, abses atau
perdarahan ditempat injeksi
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan kurang lengkap
2 Menjelaskan dengan lengkap
12. Memberikan kesempatan klien untuk bertanya
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tidak tepat (ada pertanyaan bu?)
2 Dilakukan dengan tepat (dari yang sudah saya jelaskan, apakah Ibu
masih ada yang belum paham?)
13. Melakukan evaluasi
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan tidak tepat
2 Menjelaskan dengan tepat
TOTAL SCORE: 26

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
2 1 0
C. TEKNIK
21. Melakukan konseling secara sistematis
0 Tidak dilakukan
1 Melaksanakan dengan tidak berurutan.
 2 Melaksanakan secara lengkap dan berurutan
22. Penggunaan media selama konseling
0 Tidak menggunakan media
1 Menggunakan media kurang tepat
2 Menggunakan media dengan tepat
23. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
0 Tidak dilakukan
1 Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan bahasa
yang tidak mudah dimengerti oleh klien
2 Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan bahasa
yang tidak mudah dimengerti oleh klien
24. Menjaga privacy klien
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan kurang tepat
2 Dilakukan dengan tepat
25. Teruji mendokumentasikan dengan baik
0 Tidak dilakukan
1 Mendokumentasikan hasil tindakan tidak sesuai dengan format
SOAP
2 Mendokumentasikan hasil tindakan sesuai dengan format SOAP
TOTAL SCORE : 10
TOTAL SCORE SELURUHNYA : 46

Keterangan :
2 : Bila dikerjakan sendiri dengan benar
1 : Bila dikerjakan dengan bantuan / kurang benar / belum sempurna
0 : Bila tidak dikerjakan

Nilai Akhir : ( ∑ score benar A x 15%) + ( ∑ score benar B x 70%) + ( ∑ score benar C x 15%)

( ∑ score max A x 15%) + ( ∑ score max B x 70%) + ( ∑ score max C x 15%)

Kriteria kelulusan nilai minimal = 68

Penguji

(....................................)