Episiotomi

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
Jalan Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang
Telepon (024)7460274, Faksimile (024)7460274
Laman : poltekkes-smg.ac.id Surat Elektronik : poltekkes-smg@poltekkes-smg.ac.id
CHECKLIST & FORMAT PENILAIAN

EPISIOTOMI MEDIOLATERALIS
NOMOR PUNGGUNG/
NO BUTIR YANG DINILAI NOMOR PRESENSI
A. SIKAP/ PERILAKU
1 Menyambut pasien dengan ramah
. dan sopan dan memperkenalkan
diri
0 Tidak dikerjakan
1 Menyambut pasien /
memperkenalkan diri /
menyambut pasien dan
memperkenalkan diri sebagai
bidan tanpa menyebut nama saja
2 Menyambut pasien dan
memperkenalkan diri dengan
menyebut nama
2 Merespon terhadap reaksi pasien
0 Tidak merespon
1 Mengamati reaksi pasien tetapi
tidak menanggapi dengan tepat
2 Mengamati reaksi pasien dan
menanggapi dengan tepat
3 Percaya diri
. 0 Terlihat gugup, tidak melakukan
kontak mata
1 Tergesa gesa dan terlihat ragu-
ragu
2 Terlihat tenang dan melakukan
dengan percaya diri
TOTAL SCORE : 6
B CONTENT
4 Menjelaskan tujuan dan prosedur
. yang akan dilakukan
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan tujuan atau prosedur
saja
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur
5 Menggunakan APD (celemek,
. topi, kacamata, masker & alas kaki
tertutup) telah digunakan dengan
benar. Catatan : Cuci tangan telah
dilakukan dan sarung tangan DTT
telah terpasang
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan kurang tepat
2 Dilakukan dengan dengan tepat
Kampus I : Jl. Tirto Agung, Pedalangan Banyumanik, Semarang; Jurusan Keperawatan (024)7470364; Jurusan Kebidanan (024)76479186; Jurusan Keperawatan Gigi
(024)7471276; Jurusan RMIK (024)76479188; Jurusan TRR (024)7471258; Program Pasca Sarjana (024)76479189 Kampus III : Jl.Wolter Monginsidi No.115 Pendurungan,
Semarang 50192; Jurusan Gizi (024)6710378; Jurusan Analis Kesehatan (024)6723014 Kampus IV : Jl. Ahmad Yani Blora; Prodi D3 Keperawatan Blora (0296)531290; Prodi D3
Kebidanan Blora (0296)5298761 Kampus V : Jl. Perintis Kemerdekaan Magelang; Prodi D3 Dan D4 Keperawatan Magelang (0293)365185; Prodi D3 Dan D4 Kebidanan Magelang
(0293)363054; Kampus VI : Jl Perintis Kemerdekaan Pekalongan; Prodi D3 Keperawatan Pekalongan (0285)421641 Kampus VII : Jl. Baturraden KM 12 Purwokerto;
Jurusan Kesehatan Lingkungan (0281)681709; Prodi D3 TRR Purwokerto (0281)681029; Prodi D3 Kebidanan Purwokerto (0281)681704; Kampus VIII : Jl. Adipati
Mersi Purwokerto; Prodi D3 Keperawatan Purwokerto (0281)627961 Kampus Kendal : Jl. Laut No.21 Patukangan, Kab. Kendal; Prodi D3 Kebidanan Semarang
Kelas Kendal (0294)381468 Kampus IX : Jl. Dewi Sartika No.1 Tegal Selatan, Kota Tegal; Prodi D3 Keperawatan Tegal (0283)323524
6 Membersihkan vulva
. 0 Tidak dilakukan
1 Tanpa membuka vulva, tidak satu
kali usap buang, arah tidak dari
depan ke belakang
2 Dengan membuka vulva
mengusap labia satu kali usap
buang dengan kapas DTT, dari
arah depan ke belakang pada
vulva kiri dan kanan.
7 Memberitahu pasien akan disuntik
. Memberitahu dan menjelaskan pasien
akan disuntik di daerah perineum
0 Tidak dilakukan
1 Hanya mengucapkan ”Bu ini
mau disuntik ya?
2 Menyampaikan ke pasien “bu ini
mau di suntik agar saat tindakan
tidak terasa sakit ya bu” )
8 Menyuntikkan Anastesi lokal
. 0 Tidak dilakukan
1 Menyuntikkan lidocain 1 %
pada perineum tanpa melakukan
aspirasi, dan tidak membentuk
kipas
2 Menyuntikkan lidocain 1 %
dibawah kulit perineum, terus
ke jaringan dibawahnya dengan
melakukan aspirasi, dan suntikan
membentuk kipas “sakit sedikit
ya bu? Ditahan ya”
9 Memastikan bahwa anestesi sudah
. bekerja
0 Tidak dilakukan
1 Melakukan cubitan tanpa
menanyakan ke pasien masih
sakit atau tidak
2 Melakukan cubitan lembut pada
daerah yang teranestesi dengan
pincet sambil menanyakan ke
pasien ”masih terasa sakit bu?”
Melindungi daerah dalam perineum
dengan jari telunjuk dan tengah
tangan kiri dengan agak
10 direnggangkan
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan tidak benar
2 Dilakukan dengan benar
11. Memberikan sedikit tekanan lembut
ke arah luar pada perineum

0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan tidak benar
12. Menentukan tempat incisi tepat di
tengah-tengah komisura posterior*
Tidak dilakukanatau dilakukan
dengan tidak benar Dilakukan
dengan benar
13. Melakukan episiotomi dengan
gunting episiotomi yang tajam pada
komisura posterior 45º ke arah
serong kanan atau kiri sepanjang
sekitar 3-4 cm*
0 Tidak dilakukan atau dilakukan
salah
14. Episiotomi dilakukan dengan satu
kali guntingan*
0 Tidak dilakukan atau dilakukan
dengan tidak satu kali guntingan
2 Dilakukan dengan satu kali
guntingan
15. Menekan daerah luka episiotomi
dengan kassa
0 Tidak dilakukan
1 Menekan tanpa menggunakan
kasa atau menggunakan kasa
tanpa penekanan
2 Menekan dengan menggunakan
kasa
16. Membereskan alat dan merendam
ke larutan klorin 0,5% dan Mencuci
tangan dibawah air mengalir dan
melepas celemek
0 Tidak dilakukan
1 Tidak merendam semua alat .
tidak cuci tangan dan langsung
melepas APD saja
2 Membereskan dan merendam
semua alat ke dalam larutan
klorin 0,5%, mencuci tangan
dan melepas APD
TOTAL SCORE : 26
C. TEKNIK
17. Melakukan prosedur secara

sistematis
0 Tidak dilakukan
1 Melakukan prosedur tidak
berurutan
2 Melakukan prosedur secara
berurutan
18. Menerapkan tekhnik pencegahan
infeksi *
0 Tidak dilakukan atau
menerapkan tekhnik pencegahan
infeksi kurang tepat
2 Menerapkan tekhnik
pencegahan infeksi dengan tepat
19. Melaksanakan komunikasi selama
pemeriksaan
0 Tidak dilakukan
1 Melakukan komunikasi tetapi
dengan menggunakan bahasa
yang tidak mudah dimengerti
oleh pasien
2 Melakukan komunikasi dengan
bahasa yang mudah dimengerti
oleh pasien
20. Menjaga privasi pada klien
0 Tidak dilakukan
1 Menjaga privasi dengan ucapan
atau memperagakan menutup
pintu/ sampiran saja
2 Menjaga privasi dengan ucapan
dan memperagakan menutup
pintu/ sampiran
21. Mendokumentasikan tindakan dan
hasilnya, lengkap dengan tanggal,
jam,tanda tangan dan nama
pelaksana
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tidak lengkap
2 Dilakukan lengkap
Total score teknik (maksimal 10)
Nilai akhir = Σ score X 100 42

Episiotomi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Episiotomi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

CHECKLIST & FORMAT PENILAIAN

ke arah luar pada perineum

17. Melakukan prosedur secara

Nilai akhir = Σ score X 100 42

Anda mungkin juga menyukai