POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

FORMAT PENILAIAN
IMUNISASI CAMPAK

Nama Peserta :
1...................................... 2....................................... 3...................................... 4.......................................... 5.......................................... 6........................................

7..................................... 8....................................... 9...................................... 10........................................... 11........................................ 12.....................................

13................................... 14..................................... 15....................................

NOMOR PUNGGUNG / NOMOR ABSENSI

NO BUTIR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A. SOFT SKILL
1. Menyambut dengan sopan dan ramah
0 Tidak dilakukan
1 Memberikan salam saja tanpa memposisikan klien atau tidak menyebutkan nama
2 Memberi salam dan memposisikan klien dan menyebutkan nama
2. Teruji berkomunikasi dengan baik
0 Tidak berkomunikasi dua arah
1 Menggunakan komunikasi dua arah tetapi tidak fokus atau menggunakan bahasa yang sulit dimengerti ibu
2 Menggunakan komunikasi dua arah, fokus dan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti ibu.
3. Melakukan informed consent terhadap prosedur yang akan dilakukan dan kemungkinan KIPI
0 Tidak menyampaikan
1 Menyampaikan dengan kurang jelas atau tidak sampai meminta persetujuan ibu
2 Menyampaikan dengan jelas komplikasi yang bisa terjadi, dan meminta persetujuan ibu/keluarga
4. Sikap Kerja
0 Teruji gugup,tidak terlihat tergesa-gesa dan tidak teliti, penempatan alat tidak ergonomis
1 Terlihat ragu-ragu, kurang teliti, penempatan alat kurang ergonomis
2 Melakukan tindakan dengan hati-hati, teliti dan lembut, serta penempatan alat ergonomis
5. Teruji memberikan rasa empati pada klien
0 Tidak dilakukan
1 Terlihat kurang berempati pada rasa sakit yang dirasakan bayi
2 Terlihat empati pada rasa sakit dan ketidaknyamanan bayi pada saat sebelum dan setelah tindakan
6. Menjaga lingkungan: mempersiapkan tempat pemeriksaan yang bersih, kering dan hangat
0 Tidak dilakukan
1 Menyiapkan sebagian lingkungan atau hanya disampaikan lisan
2 Menyiapakan semua lingkungan dengan benar (diperagakan)
7. Penerapan prinsip PI
0 Terlalu banyak tidakan yang tidak memperhatikan PI/ berakibat fatal pada bayi atau diri sendiri
1 Beberapa tindakan dilakukan dengan kurang memperhatikan PI
2 Semua tindakan menerapkan prinsip PI dan aman bagi bayi dan diri sendiri

TOTAL SCORE : 14

B. HARD SKILL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

FORMAT PENILAIAN
IMUNISASI CAMPAK

1. Melakukan penapisan imunisasi pada bayi (apakah bayi demam/sakit, berat badan ideal,
umur/waktu dan jenis imunisasi yang tepat)
0 Tidak melakukan
1 Menyebutkan item penapisan dan hasilnya, tetapi tidak lengkap
2 Menyebutkan item penapisan dengan lengkap (kondisibayi, umur dan jenis imunisasi yang tepat)
2. Mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan: Spuit dispossible 5 cc, Alat suntik ADS, Vaksin
BCG dan pelarutnya dalam termos es, Kapas DTT dalam tempatnya, Bengkok, Sarung tangan, Safety
Box, Buku KIA, Larutan klorin dalam tempatnya, Tempat sampah
0 Tidak memeriksa kelengkapan alat atau banyak alat/bahan yang tertinggal
1 Memeriksa kelengkapan alat namun masih ada alat/bahan yang tertinggal
2 Memeriksa kelengkapan alat bahan dan tidak ada yang tertinggal
3. Menilai kualitas vaksin dan pelarut (VVM, tanggal expired, segel dan masa pakai)
0 Tidak memeriksa kualitas vaksin
1 Menilai kualitas vaksin tetapi tidak menyebutkan hasil penilaian
2 Menilai kualitas vaksin dan menyebutkan hasil penilaian
4. Mencuci tangan efektif
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan tidak sempurna (pengerjaan tidak benar/ masih menggunakan perhiasan/ lengan baju tidak
digulung)
2 Dilakukan dengan sempurna (cara cuci tangan sudah benar dan tepat)
5. Menggunakan sarung tangan
0 Tidak dilakukan atau sarung tangan robek/tidak memberikan perlindungan
1 Sarung tangan kurang pas atau memakainya kurang menerapkan PI
2 Menerapakan PI yang benar dan pas ditangan
6. Membuka penutup vial vaksin dan mematahkan ampul pelarut
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan dengan tidak aman atau berpotensi mencederai tangan petugas
2 Dilakukan dengan sempurna (aman atau tidak ada risiko mencederai tangan petugas)
7. Menghisap pelarut dengan menggunakan spuit 5 cc
0 Tidak dikerjakan atau ada cairan pelarut yang terbuang
1 Cairan pelarut dihisap semua namun lambat atau tidak aman
2 Cairan pelarut dihisap/diambil dengan sempurna

8. Memasukkan pelarut ke dalam vial vaksin campak, mencabut spuit, lalu mengocok vaksin sampai
homogeny
0 Tidak dikerjakan
1 Memasukan pelarut dengan posisi jarum ditengah vial atau mengocok terlalu kuat atau belum homogeny
2 Posisi jarum diarahkan pada dinding vial, dikocok dengan rata sehingga homogeny

9. Memasukkan spuit yang digunakan untuk melarutkan vaksin ke safety box

0 Tidak dilakukan atau salah menempatkan sampah spuit
1 Membuang spuit di safety box tetapi sebelumnya me-re-cap tutup
2 Membuang spuit pada safety box tanpa me-re-cap tutup terlebih dahulu

B. HARD SKILL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

FORMAT PENILAIAN
IMUNISASI CAMPAK

10. Mengambil spuit ADS (1 cc) dan menghisap vaksin sebanyak 0.5 cc.
0 Spuit yang digunakan tidak pas atau dosis kurang,
1 Banyak vaksin terbuang saat aspirasi
2 Dilakukan dengan sempurna (spuit pas, dosis tepat dan tidak banyak vaksin terbuang saat aspirasi)
11. Mengatur posisi bayi di atas pangkuan ibu dan menyiapkan area penyuntikan (lengan kiri atas)
0 Posisi bayi tidak nyaman bagi petugas maupun bagi bayi sendiri
1 Posisi bayi nyaman namun kurang ideal untuk petugas melakukan tindakan penyuntikan
2 Posisi bayi nyaman untuk dilakukan tindakan penyuntikan
12. Desinfeksi area penyuntikan dengan kapas DTT
0 Tidak melakukan
1 Tidak sempurna mendesinfeksin area penyuntikan
2 Desinfeksi dilakukan dengan merata, diameter 3 cm.
13. Memposisikan tangan petugas untuk penyuntikan
0 Tidak dikerjakan atau posisi tangan kaku dan menyulitkan tindakan
1 Memegang lengan bayi dengan tangan kiri, posisi ibu jari dan telunjuk tidak menegangkan kulit bayi,
tangan kanan memegang spuit
2 Memegang lengan bayi dengan tangan kiri, posisi ibu jari dan telunjuk menegangkan kulit bayi, tangan
kanan memegang spuit
14. Memasukkan ujung jarum di bawah kulit (subcutan)
0 Salah cara memasukkan jarum
1 Benar cara memasukkan jarum (lubang jarum ke menghadap atas) namun cara penyuntikan salah
2 Benar cara memasukkan jarum dan menyuntikan secara subcutan ( sudut spuit dengan kulit 45 0C)
15. Memasukkan vaksin sebanyak 0.5 cc
0 Banyak vaksin yang terbuang
1 Dilakukan dengan tergesa-gesa atau tidak hati-hati sampai semua vaksin masuk atau bagian jarum tidak
mantap
2 Dilakukan dengan sempurna (hati-hati, vaksin masuk semua dan posisi jarum mantap selama penyuntikan)
16. Mencabut spuit
0 berisiko melukai bayi
1 Dilakukan dengan hati-hati tetapi ada cairan vaksin yang turut keluar atau tidak menggunakan kapas kering
2 Mencabut dengan hati-hati dan menempatkan kapas kering dibekas penusukan jarum

17. Membereskan semua alat yang digunakan

0 Tidak melakukan
1 Menempatkan alat dansampah tidak pada temapt yang benar
2 Menempatkan alat dan sampah pada tempat yang benar

18. Melepas sarung tangan

0 Tidak melakukan
1 Melepaskan sarung tangan dengan cara yang salah
2 Mencelupkan sarung tangan pada larutanklorin secara terbalik

B. HARD SKILL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

FORMAT PENILAIAN
IMUNISASI CAMPAK

19. Mencuc tangan efektif

0 Tidak melakukan
1 Dilakukan dengan tidak sempurna (gerakan tidak enam langkah atau tidak dikeringkan)
2 Dilakukan dengan sempurna (gerakan enam langkah dan dikeringkan)
20. Menjelaskan perawatan lanjutan dan reaksi yang timbul setelah penyuntikan dan cara mengatasi
reaksi tersebut (KIPI)
0 Tidak melakukan
1 Keterangan yang diberikan tidak lengkap
2 Memberikan keterangan dengan lengkap
21. Menyampaikan jadwal imunisasi berikutnya dan jenis vaksin apa yang akan diberikan selanjutnya
0 Tidak melakukan (salah jadwal dan jenis vaksin berikutnya)
1 Dilakukan dengan tidak tepat (salah waktu imunisasi berikutnya atau salah jenis imunisasi berikutnya)
2 Dilakukan dengan sempurna (benar jadwal berikutnya dan jenis vaksin berikutnya)
22. Mendokumentasikan kegiatan imunisasi pada buku KIA atau kartu imunisasi
0 Tidak melakukan
1 Mengisi pada kolom yang salah atau salah tanggal
2 Mengisi pada kolom yang benar dan benar tanggalnya

Total Hard Skill : 44

BUTIR YANG DINILAI NOMOR PUNGGUNG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

NILAI SOFT SKILL

NILAI HARD SKILL

NILAI SOFT SKILL : ∑ skor x 100 PENGUJI

14
NILAI HARD SKILL: ∑ skor x 100
44

(................................................)